i MAKALAH PEMERIKSAAN FISIK SISTEM TUBUH (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI) DAN PENDOKUMENTASIAN Dosen Pengampu: Novia Nuraini,SST,MKM DISUSUN OLEH: 1. Henia Yusuf P3.73.24.2.26.059 2. Nada Luthfiyyah P3.73.24.2.26.064 3. Zahra Aulia Salsabilla P3.73.24.2.26.075 4. Zahra Khoirunnisa P3.73.24.2.26.076 PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III TAHUN AJARAN 2026/2027

i DAFTAR ISI DAFTAR ISI ...............................................................................................................................i KATA PENGANTAR ................................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................................1 1.1 Latar Belakang ..........................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................................................2 1.3 Tujuan Penulisan .............................................................................................................2 BAB II PEMBAHASAN ...........................................................................................................3 2.1 Pengertian Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh .................................................................3 2.2 Tujuan Pemeriksaan Fisik ...............................................................................................3 2.3 Teknik Pemeriksaan Fisik ...............................................................................................4 2.4 Pemeriksaan Fisik Berdasarkan Sistem Tubuh..............................................................7 2.5 Pendokumentasian Hasil Pemeriksaan Fisik..................................................................9 BAB III PENUTUP .................................................................................................................11 3.1 Kesimpulan ....................................................................................................................11 DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................................12

ii KATA PENGANTAR Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya, makalah yang berjudul "Melakukan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) dan Pendokumentasian" dapat diselesaikan dengan baik. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia serta menambah wawasan mengenai pemeriksaan fisik sebagai salah satu kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh tenaga kesehatan, khususnya mahasiswa kebidanan. Pemeriksaan fisik merupakan langkah penting dalam proses pengkajian pasien karena melalui pemeriksaan tersebut tenaga kesehatan dapat memperoleh data objektif yang digunakan sebagai dasar dalam menentukan diagnosis, menyusun rencana tindakan, serta mengevaluasi kondisi pasien. Selain itu, hasil pemeriksaan fisik harus didokumentasikan secara tepat agar dapat menjadi alat komunikasi antar tenaga kesehatan dan memiliki nilai administratif maupun hukum. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih memiliki kekurangan, baik dari segi isi maupun penyajiannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi perbaikan makalah ini di masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis maupun pembaca serta menambah pengetahuan mengenai pentingnya pemeriksaan fisik dan pendokumentasian dalam pelayanan kesehatan. Bekasi, Juli 2026 Penulis

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pemeriksaan fisik merupakan salah satu tahapan penting dalam proses pengkajian kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk memperoleh informasi mengenai kondisi pasien secara objektif. Melalui pemeriksaan fisik, tenaga kesehatan dapat mengidentifikasi keadaan normal maupun kelainan pada berbagai sistem tubuh sehingga dapat menjadi dasar dalam menetapkan diagnosis, menyusun rencana tindakan, serta mengevaluasi hasil pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu, kemampuan melakukan pemeriksaan fisik merupakan kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan, termasuk bidan. Dalam praktik kebidanan, pemeriksaan fisik dilakukan kepada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir, maupun pasien lainnya dengan menggunakan empat teknik dasar, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Keempat teknik tersebut harus dilakukan secara sistematis agar data yang diperoleh akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. Selain keterampilan teknis, tenaga kesehatan juga harus memperhatikan komunikasi yang baik, menjaga privasi pasien, serta menerapkan prinsip keselamatan dan pencegahan infeksi selama pemeriksaan berlangsung. Hasil pemeriksaan fisik tidak hanya digunakan untuk menentukan kondisi kesehatan pasien, tetapi juga harus didokumentasikan secara lengkap, jelas, objektif, dan tepat waktu. Pendokumentasian yang baik berfungsi sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, dasar evaluasi pelayanan, bukti pertanggungjawaban profesional, serta memiliki aspek hukum apabila diperlukan. Dokumentasi yang lengkap juga mendukung kesinambungan pelayanan sehingga pasien memperoleh asuhan yang berkualitas. Berdasarkan pentingnya pemeriksaan fisik dan pendokumentasian dalam pelayanan kesehatan, penulis menyusun makalah ini untuk membahas teknik pemeriksaan fisik sistem tubuh yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta menjelaskan pentingnya pendokumentasian hasil pemeriksaan sebagai bagian dari proses asuhan yang profesional.

2 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik sistem tubuh? 2. Apa tujuan dilakukannya pemeriksaan fisik? 3. Bagaimana teknik pemeriksaan fisik yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi? 4. Bagaimana pelaksanaan pemeriksaan fisik pada berbagai sistem tubuh? 5. Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik? 6. Mengapa pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik penting dalam pelayanan kebidanan? 1.3 Tujuan Penulisan 1. Menjelaskan pengertian pemeriksaan fisik sistem tubuh. 2. Menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik. 3. Menjelaskan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. 4. Menjelaskan pemeriksaan fisik pada berbagai sistem tubuh. 5. Menjelaskan pengertian dan tujuan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik. 6. Menjelaskan pentingnya pendokumentasian dalam praktik kebidanan.

3 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh Pemeriksaan fisik merupakan proses pengkajian kondisi tubuh pasien yang dilakukan secara sistematis oleh tenaga kesehatan untuk memperoleh data objektif mengenai keadaan kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik menjadi salah satu tahap penting dalam proses asuhan karena hasil pemeriksaan digunakan sebagai dasar dalam menentukan diagnosis, merencanakan tindakan, serta mengevaluasi perkembangan kondisi pasien. Dalam praktik kebidanan maupun keperawatan, pemeriksaan fisik dilakukan menggunakan empat teknik dasar, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Keempat teknik tersebut saling melengkapi sehingga tenaga kesehatan dapat memperoleh informasi yang akurat mengenai kondisi organ dan sistem tubuh pasien. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, petugas kesehatan harus menjelaskan tujuan pemeriksaan kepada pasien, menjaga privasi pasien, mencuci tangan, menggunakan alat yang diperlukan, serta memastikan pasien berada pada posisi yang nyaman. 2.2 Tujuan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan beberapa tujuan, antara lain: 1. Mengetahui kondisi kesehatan pasien secara menyeluruh. 2. Mengidentifikasi adanya kelainan atau gangguan pada sistem tubuh. 3. Mengumpulkan data objektif sebagai dasar penegakan diagnosis. 4. Menentukan tindakan atau intervensi yang tepat. 5. Memantau perkembangan kondisi pasien setelah mendapatkan tindakan. 6. Menjadi dasar dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan atau keperawatan.

4 2.3 Teknik Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Inspeksi adalah teknik pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengamati tubuh pasien menggunakan indera penglihatan. Teknik ini merupakan langkah pertama dalam pemeriksaan fisik dan dilakukan secara sistematis dari kepala hingga kaki. Hal-hal yang diamati meliputi:  Bentuk tubuh  Postur tubuh  Warna kulit  Kebersihan tubuh  Simetri anggota tubuh  Gerakan tubuh  Adanya pembengkakan  Luka atau kelainan kulit  Pola pernapasan  Ekspresi wajah  Kesadaran pasien Tujuan inspeksi:  Mengetahui keadaan umum pasien.  Menemukan adanya perubahan bentuk atau fungsi tubuh.  Menjadi dasar pemeriksaan selanjutnya. 2. Palpasi

5 Palpasi adalah teknik pemeriksaan dengan menggunakan tangan atau jari untuk meraba bagian tubuh pasien. Teknik ini bertujuan mengetahui karakteristik jaringan yang tidak dapat dinilai hanya melalui penglihatan. Hal-hal yang dinilai melalui palpasi meliputi:  Suhu kulit  Tekstur kulit  Kelembapan  Nyeri tekan  Pembengkakan  Massa atau benjolan  Denyut nadi  Getaran  Elastisitas kulit Palpasi dibedakan menjadi: a. Palpasi ringan Dilakukan dengan tekanan sekitar 1 cm untuk menilai nyeri, kelembapan, atau suhu kulit. b. Palpasi dalam Dilakukan dengan tekanan lebih dalam untuk menilai organ tubuh, massa, atau ukuran organ tertentu. Tujuan palpasi:  Mengetahui adanya nyeri tekan.  Menentukan ukuran dan bentuk organ.  Mengetahui adanya massa atau pembengkakan.

6 3. Perkusi Perkusi adalah teknik pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetukkan jari pada permukaan tubuh untuk menghasilkan bunyi tertentu. Bunyi yang dihasilkan berasal dari getaran jaringan atau organ di bawah permukaan tubuh. Melalui teknik ini, tenaga kesehatan dapat menilai ukuran, batas, kepadatan, serta kondisi organ tubuh, seperti adanya udara, cairan, atau massa pada suatu organ. Perkusi umumnya dilakukan setelah inspeksi dan palpasi, kecuali pada pemeriksaan abdomen yang urutannya adalah inspeksi, auskultasi, perkusi, kemudian palpasi. Teknik ini memerlukan keterampilan dan pengalaman agar interpretasi bunyi yang dihasilkan tepat. Jenis-jenis bunyi perkusi meliputi: Sonor (resonan) Bunyi yang terdengar nyaring dan bergaung, merupakan bunyi normal pada jaringan paru yang sehat. a. Hipersonor Bunyi lebih nyaring daripada sonor, menunjukkan adanya peningkatan udara di dalam paru, misalnya pada emfisema atau pneumotoraks. b. Redup (dullness) Bunyi pendek dan tidak bergaung, biasanya ditemukan pada organ padat seperti hati, atau pada area yang berisi cairan maupun jaringan yang memadat. c. Pekak (flatness) Bunyi sangat pendek dan datar, umumnya terdengar pada tulang atau otot yang tebal. d. Timpani Bunyi keras seperti bunyi genderang, biasanya ditemukan pada organ yang berisi udara, seperti lambung atau usus. Tujuan perkusi:

7 1. Menentukan ukuran dan batas suatu organ. 2. Menilai kepadatan jaringan atau organ tubuh. 3. Mendeteksi adanya udara, cairan, atau massa yang tidak normal. 4. Membantu mengidentifikasi kelainan pada sistem pernapasan dan saluran pencernaan. 5. Melengkapi data hasil inspeksi, palpasi, dan auskultasi untuk mendukung penegakan diagnosis. 4. Auskultasi Auskultasi merupakan tahap terakhir dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh organ tubuh, seperti bunyi jantung, bunyi napas, maupun bising usus. Hasil auskultasi membantu menilai fungsi organ dan mendeteksi adanya kelainan. Namun demikian, terdapat pengecualian pada pemeriksaan abdomen. Pada pemeriksaan ini, auskultasi dilakukan sebelum palpasi dan perkusi sehingga urutan pemeriksaannya menjadi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Hal ini dilakukan karena palpasi dan perkusi dapat merangsang pergerakan usus sehingga memengaruhi hasil pemeriksaan bunyi usus. 2.4 Pemeriksaan Fisik Berdasarkan Sistem Tubuh Pemeriksaan fisik dilakukan pada seluruh sistem tubuh secara sistematis untuk memperoleh gambaran menyeluruh mengenai kondisi kesehatan pasien. Setiap sistem tubuh memiliki fokus pemeriksaan yang berbeda sesuai dengan fungsi organ yang dinilai. 1. Pemeriksaan Sistem Integumen Sistem integumen meliputi kulit, rambut, dan kuku yang berfungsi sebagai pelindung tubuh dari berbagai pengaruh lingkungan. Pemeriksaan dilakukan dengan teknik inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi, tenaga kesehatan mengamati warna kulit, kebersihan, kelembapan, adanya ruam, luka, bekas operasi, memar, atau perubahan pigmentasi. Rambut dinilai berdasarkan warna, distribusi, kebersihan, serta kerontokan. Kuku diamati bentuk, warna, kebersihan, dan keadaan dasar kuku.

8 Melalui palpasi, diperiksa suhu kulit, elastisitas (turgor), kelembapan, adanya pembengkakan, nyeri tekan, maupun massa pada jaringan kulit. Pemeriksaan ini dapat membantu mendeteksi dehidrasi, infeksi, gangguan sirkulasi, atau penyakit kulit lainnya. 2. Pemeriksaan Sistem Respirasi Pemeriksaan sistem respirasi bertujuan menilai fungsi paru-paru dan saluran pernapasan. Pemeriksaan dilakukan menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada inspeksi diperhatikan bentuk dada, simetri gerakan dada saat bernapas, frekuensi napas, kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, serta adanya sesak napas atau sianosis. Palpasi dilakukan untuk menilai ekspansi dada, nyeri tekan, dan getaran suara (fremitus taktil). Selanjutnya dilakukan perkusi untuk mengetahui kondisi jaringan paru berdasarkan bunyi yang dihasilkan, apakah normal atau terdapat cairan maupun udara berlebih. Auskultasi dilakukan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi napas normal seperti bunyi vesikuler maupun bunyi napas tambahan, seperti ronki, wheezing, atau stridor. 3. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular Pemeriksaan sistem kardiovaskular bertujuan mengevaluasi fungsi jantung dan pembuluh darah. Pada inspeksi diamati warna kulit, adanya edema, pembengkakan vena, serta perubahan sirkulasi perifer. Palpasi dilakukan untuk menilai denyut nadi, kekuatan denyut, irama nadi, suhu ekstremitas, serta adanya pembengkakan. Pemeriksaan juga dapat dilakukan pada area apeks jantung apabila diperlukan. Auskultasi digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung menggunakan stetoskop. Bunyi jantung normal terdiri dari bunyi S1 dan S2. Selain itu diperhatikan adanya bunyi tambahan seperti murmur atau gallop yang dapat menunjukkan kelainan pada jantung. 4. Pemeriksaan Sistem Gastrointestinal Pemeriksaan sistem gastrointestinal dilakukan untuk menilai kondisi organ-organ pencernaan, terutama abdomen. Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi untuk melihat bentuk abdomen, simetri, warna kulit, adanya luka operasi, pembengkakan, atau gerakan peristaltik yang tampak. Selanjutnya dilakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus pada keempat kuadran abdomen. Setelah itu dilakukan perkusi guna mengetahui distribusi udara, cairan, serta

9 menentukan ukuran organ seperti hati. Tahap terakhir adalah palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan, kekakuan otot, pembesaran organ, maupun massa di dalam rongga perut. 5. Pemeriksaan Sistem Muskuloskeletal Pemeriksaan sistem muskuloskeletal bertujuan menilai kondisi tulang, sendi, otot, serta kemampuan gerak pasien. Pada inspeksi diamati postur tubuh, bentuk tulang, simetri anggota gerak, deformitas, pembengkakan, atrofi otot, dan cara berjalan pasien. Melalui palpasi dinilai adanya nyeri tekan, suhu sendi, pembengkakan, spasme otot, serta kekuatan otot. Selain itu dilakukan pemeriksaan rentang gerak (Range of Motion/ROM) baik secara aktif maupun pasif untuk mengetahui fungsi sendi. 6. Pemeriksaan Sistem Neurologi Pemeriksaan neurologi dilakukan untuk menilai fungsi sistem saraf pusat maupun saraf tepi. Pemeriksaan meliputi tingkat kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) bila diperlukan, orientasi pasien terhadap waktu, tempat, dan orang, fungsi saraf kranial, refleks fisiologis, koordinasi gerak, keseimbangan tubuh, kekuatan otot, sensasi, serta fungsi motorik dan sensorik. Hasil pemeriksaan neurologi membantu mendeteksi adanya gangguan pada otak, medula spinalis, maupun saraf perifer. 2.5 Pendokumentasian Hasil Pemeriksaan Fisik Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik merupakan proses pencatatan seluruh data objektif yang diperoleh selama pemeriksaan pasien secara lengkap, akurat, sistematis, dan tepat waktu. Dokumentasi menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari proses asuhan kebidanan karena seluruh informasi yang diperoleh selama pemeriksaan harus dicatat sebagai dasar dalam pengambilan keputusan klinis. Dokumentasi yang baik tidak hanya berfungsi sebagai catatan medis, tetapi juga menjadi media komunikasi antar tenaga kesehatan, sarana evaluasi perkembangan kondisi pasien, bukti pertanggungjawaban profesional, serta memiliki nilai hukum apabila terjadi permasalahan dalam pelayanan kesehatan.

10 Dalam melakukan pendokumentasian, tenaga kesehatan harus memperhatikan beberapa prinsip, yaitu objektif, jelas, lengkap, akurat, menggunakan istilah medis yang benar, tidak mengandung interpretasi pribadi, serta ditulis segera setelah pemeriksaan selesai dilakukan agar tidak terjadi kesalahan pencatatan. Komponen yang harus dicantumkan dalam dokumentasi hasil pemeriksaan fisik meliputi identitas pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan, keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan setiap sistem tubuh, temuan abnormal bila ada, tindakan yang dilakukan, serta nama dan tanda tangan pemeriksa. 2.6 Pentingnya Pemeriksaan Fisik dan Pendokumentasian dalam Praktik Kebidanan Pemeriksaan fisik dan pendokumentasian merupakan dua komponen yang saling berkaitan dalam pemberian asuhan kebidanan. Pemeriksaan fisik memberikan data objektif mengenai kondisi kesehatan pasien, sedangkan pendokumentasian memastikan bahwa seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan tercatat secara lengkap sehingga dapat digunakan sebagai dasar pelayanan selanjutnya. Bagi seorang bidan, kemampuan melakukan pemeriksaan fisik secara benar sangat penting untuk mendeteksi dini adanya komplikasi atau kelainan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir, maupun pasien lainnya. Dengan melakukan pemeriksaan yang sistematis, bidan dapat menentukan diagnosis kebidanan secara tepat dan memberikan intervensi yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Sementara itu, pendokumentasian yang baik memberikan banyak manfaat, antara lain menjaga kesinambungan pelayanan kesehatan, memudahkan komunikasi antar tenaga kesehatan, menjadi bahan evaluasi mutu pelayanan, mendukung kegiatan pendidikan dan penelitian, serta menjadi bukti hukum apabila terjadi sengketa dalam praktik pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, setiap tenaga kesehatan wajib memiliki keterampilan melakukan pemeriksaan fisik sekaligus mendokumentasikan hasilnya secara profesional sesuai standar yang berlaku.

11 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Pemeriksaan fisik merupakan salah satu tahap penting dalam proses pengkajian pasien yang bertujuan memperoleh data objektif mengenai kondisi kesehatan. Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis menggunakan empat teknik dasar, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Setiap teknik memiliki fungsi yang berbeda namun saling melengkapi dalam menilai keadaan organ dan sistem tubuh sehingga dapat membantu tenaga kesehatan dalam menegakkan diagnosis, menyusun rencana tindakan, serta mengevaluasi perkembangan kondisi pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan pada berbagai sistem tubuh, seperti sistem integumen, respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, muskuloskeletal, neurologi, genitourinaria, serta pemeriksaan tanda-tanda vital. Pelaksanaan pemeriksaan harus mengikuti prosedur yang benar, memperhatikan kenyamanan dan keselamatan pasien, serta menjaga etika dan privasi selama proses pemeriksaan berlangsung. Selain melakukan pemeriksaan fisik dengan benar, tenaga kesehatan juga harus mampu mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan secara lengkap, akurat, objektif, dan sistematis. Pendokumentasian merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan karena berfungsi sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan, dasar penyusunan diagnosis dan tindakan, bahan evaluasi mutu pelayanan, serta bukti administratif dan hukum. Oleh karena itu, kemampuan melakukan pemeriksaan fisik dan pendokumentasian yang baik merupakan kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan, khususnya bidan, dalam memberikan pelayanan yang profesional, aman, dan bermutu.

12 DAFTAR PUSTAKA Bickley, L. S. (2021). Bates' Guide to Physical Examination and History Taking (13th ed.). Wolters Kluwer. Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2022). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (15th ed.). Wolters Kluwer. Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., & Hall, A. M. (2021). Fundamentals of Nursing (10th ed.). Elsevier. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2020). Standar Profesi Bidan Indonesia. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2023). Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.