MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN. RIKI SETIAAN

View MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN. RIKI SETIAAN flipbook.

MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Dosen Pengampu: Nurlina, S.Kep.,Ns.,M.Kes Disusun Oleh RIKI SETIAAN (105111100125) PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSSAR T.A 2026/2027

ii KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Pendokumentasian Asuhan Keperawatan” ini tepat pada waktunya. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Makalah ini membahas pendokumentasian pada setiap tahap proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosis keperawatan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), rencana keperawatan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), implementasi, dan evaluasi keperawatan. Pembahasan diperkuat dengan hasil-hasil penelitian yang dimuat dalam jurnal ilmiah, yang tautannya dicantumkan pada daftar pustaka. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pengampu mata kuliah Dokumentasi Keperawatan atas bimbingan yang diberikan, serta kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih memiliki kekurangan, sehingga kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa mendatang. Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca, khususnya mahasiswa keperawatan. Makassar, 19 Oktober 2026 Riki Setiaan

iii DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii BAB I ...................................................................................................................... 1 PENDAHULUAN .................................................................................................. 1 1.1 Latar Belakang............................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 2 1.3 Tujuan ............................................................................................................ 2 1.4 Manfaat .......................................................................................................... 3 BAB II .................................................................................................................... 4 PEMBAHASAN .................................................................................................... 4 2.1 Konsep Dasar Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .............................. 4 2.2 Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan ................................................ 6 2.3 Contoh Pendokumentasian Pengkajian (Ilustrasi) ......................................... 8 2.4 Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan (SDKI) ..................................... 9 2.5 Pendokumentasian Rencana Keperawatan .................................................. 11 2.6 Pendokumentasian Implementasi Keperawatan .......................................... 14 2.7 Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan .................................................. 16 2.8 Kelengkapan Pendokumentasian Berdasarkan Penelitian ........................... 18 2.9 Faktor yang Memengaruhi dan Upaya Peningkatan ................................... 19 BAB III ................................................................................................................. 21 PENUTUP ............................................................................................................ 21 3.1 Kesimpulan .................................................................................................. 21 3.2 Saran ............................................................................................................ 21 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 23

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keperawatan adalah pelayanan profesional yang menjadi bagian integral dari pelayanan kesehatan dan dilaksanakan melalui proses keperawatan yang terdiri atas lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Seluruh tahap tersebut harus dicatat secara tertulis agar dapat dipertanggungjawabkan. Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen tertulis yang memuat seluruh aktivitas proses keperawatan yang telah diberikan kepada pasien, bermanfaat bagi pasien, perawat, dan tim kesehatan lain, serta dapat dijadikan bukti hukum apabila sewaktu-waktu diperlukan (Nursalam, 2013, dalam Suwignjo et al., 2022). Di Indonesia, Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah menyusun standar yang menjadi acuan dalam pendokumentasian, yaitu Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) atau yang dikenal sebagai pendekatan 3S. Penerapan 3S memungkinkan perawat menyusun dokumentasi yang akurat, terukur, dan berorientasi pada hasil pasien (Wisuda et al., 2025). Meskipun demikian, hasil penelitian menunjukkan bahwa mutu pendokumentasian di pelayanan kesehatan belum optimal. Suwignjo et al. (2022) menemukan bahwa hanya 71,15% dokumentasi asuhan keperawatan di instalasi rawat inap RSUD Kota Bandung yang terisi lengkap, padahal target kelengkapan adalah 100%. Juniarti et al. (2020) melaporkan kelengkapan sebesar 77,24% di RSUD dr. Slamet Garut dengan tahap perencanaan sebagai yang terendah (61,96%). Sugiyati (2014) menemukan ketidaklengkapan pada pengkajian sebesar 20% dan perencanaan sebesar 28% di rawat inap RSI Kendal, sedangkan Wisuda et al. (2025) melaporkan bahwa kurang dari 30% perawat di RSUD Sungai Lilin mampu menyusun dokumentasi sesuai standar 3S sebelum diberi pelatihan.

2 Berdasarkan kondisi tersebut, mahasiswa keperawatan sebagai calon perawat perlu memahami cara mendokumentasikan setiap tahap asuhan keperawatan secara benar, lengkap, dan sesuai standar. Oleh karena itu, makalah ini disusun untuk membahas pendokumentasian pengkajian, diagnosis keperawatan (SDKI), rencana keperawatan (SIKI), implementasi, dan evaluasi keperawatan. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah dalam makalah ini adalah sebagai berikut. 1. Bagaimana konsep dasar pendokumentasian asuhan keperawatan? 2. Bagaimana pendokumentasian pengkajian keperawatan? 3. Bagaimana pendokumentasian diagnosis keperawatan berdasarkan SDKI? 4. Bagaimana pendokumentasian rencana keperawatan berdasarkan SIKI? 5. Bagaimana pendokumentasian implementasi keperawatan? 6. Bagaimana pendokumentasian evaluasi keperawatan? 7. Bagaimana gambaran kelengkapan pendokumentasian dan faktor yang memengaruhinya berdasarkan hasil penelitian? 1.3 Tujuan Tujuan umum: mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pendokumentasian asuhan keperawatan pada setiap tahap proses keperawatan. Tujuan khusus: 1. Menjelaskan konsep dasar pendokumentasian asuhan keperawatan. 2. Menjelaskan pendokumentasian pengkajian keperawatan. 3. Menjelaskan pendokumentasian diagnosis keperawatan berdasarkan SDKI. 4. Menjelaskan pendokumentasian rencana keperawatan berdasarkan SIKI. 5. Menjelaskan pendokumentasian implementasi keperawatan. 6. Menjelaskan pendokumentasian evaluasi keperawatan. 7. Menguraikan gambaran kelengkapan pendokumentasian serta faktor yang memengaruhi dan upaya peningkatannya.

3 1.4 Manfaat 1. Bagi mahasiswa: menambah pemahaman dan keterampilan dalam menyusun dokumentasi asuhan keperawatan sesuai standar, baik pada praktik klinik maupun penugasan akademik. 2. Bagi perawat dan institusi pelayanan: menjadi bahan rujukan untuk meningkatkan kelengkapan, ketepatan, dan keseragaman dokumentasi keperawatan. 3. Bagi institusi pendidikan: menjadi referensi tambahan dalam pembelajaran mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.

4 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Konsep Dasar Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 1. Pengertian Pendokumentasian adalah rangkaian kegiatan mencatat atau merekam peristiwa dari suatu objek atau aktivitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting (Potter & Perry, dalam Suwignjo et al., 2022). Dokumentasi asuhan keperawatan adalah dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak hanya dari tingkat kesakitannya, tetapi juga dari jenis, kualitas, dan kuantitas layanan yang diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010, dalam Juniarti et al., 2020). 2. Tujuan dan Manfaat Pencatatan merupakan sumber data yang bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Tujuannya mencakup komunikasi, tagihan finansial, edukasi, pengkajian, riset, audit, dan dokumentasi legal (Nursalam, 2013, dalam Suwignjo et al., 2022). Dokumentasi keperawatan juga memiliki makna penting dalam aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, pendidikan, penelitian, dan akreditasi (Sugiyati, 2014). Dokumentasi yang tidak lengkap berisiko menyebabkan perubahan kondisi pasien tidak terdeteksi, intervensi tidak efektif, hingga kegagalan pertanggungjawaban hukum (Wisuda et al., 2025). 3. Prinsip Pendokumentasian Agar bernilai sebagai catatan profesional dan bukti hukum, pendokumentasian harus memenuhi prinsip berikut. 1. Lengkap: seluruh pelayanan yang diberikan dicatat dan semua format terisi lengkap. 2. Akurat: catatan dimulai dengan tanggal dan waktu serta sesuai dengan kondisi pasien (Setiadi, 2012, dalam Suwignjo et al., 2022).

5 3. Sah: setiap catatan dibubuhi nama terang serta paraf atau tanda tangan perawat yang melakukan pencatatan (Sugiyati, 2014). 4. Terbaca dan dapat dikoreksi dengan benar: tulisan harus dapat dibaca; kesalahan dibetulkan dengan mencoret tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi paraf (Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, dalam Sugiyati, 2014). 5. Mengacu pada standar: menggunakan bahasa dan format baku sesuai standar asuhan keperawatan, yaitu SDKI, SLKI, dan SIKI. 4. Dasar Hukum dan Standar yang Digunakan Kewenangan perawat melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan, perencanaan, tindakan, dan evaluasi, sesuai standar yang ditetapkan organisasi profesi, diatur dalam Kepmenkes No. 1239/Menkes/SK/XI/2001 (dalam Sugiyati, 2014), sedangkan isi rekam medis diatur dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Penegakan diagnosis keperawatan juga merupakan kewenangan perawat yang diamanatkan oleh undang- undang (Paulina et al., 2024). Hubungan antara tahap proses keperawatan, standar acuan, dan isi dokumentasinya dirangkum pada Tabel 1. Tabel 1. Tahap proses keperawatan, standar acuan, dan isi dokumentasi Tahap Standar Acuan Isi Dokumentasi Pengkajian Pedoman/format pengkajian ruangan Identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, data psikososial- spiritual, pemeriksaan penunjang, dan analisis data. Diagnosis keperawatan SDKI Label diagnosis, penyebab (etiologi), serta tanda dan gejala atau faktor risiko

6 Tahap Standar Acuan Isi Dokumentasi Rencana keperawatan SLKI dan SIKI Prioritas masalah, luaran dan kriteria hasil, serta tindakan keperawatan Implementasi SIKI dan rencana yang disusun Tanggal dan jam, tindakan, respons pasien, serta nama dan paraf perawat. Evaluasi SLKI (kriteria hasil) Hasil evaluasi (SOAP), pencapaian tujuan, dan tindak lanjut 2.2 Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan 1. Pengertian dan Tujuan Pengkajian adalah tahap pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan. Data diperoleh melalui anamnesis, observasi, dan pemeriksaan penunjang, kemudian didokumentasikan (Ali, 2010, dalam Suwignjo et al., 2022). Tujuan pengkajian antara lain mengidentifikasi respons dan kebutuhan pasien serta menjadi dasar penyusunan rencana asuhan yang efektif (Nursalam, 2013, dalam Juniarti et al., 2020). 2. Jenis dan Sumber Data Data pengkajian dibedakan menjadi data subjektif, yaitu keluhan yang disampaikan pasien atau keluarga, dan data objektif, yaitu hasil observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Sumber data meliputi pasien, keluarga, rekam medis, hasil laboratorium atau radiologi, serta tenaga kesehatan lain.

7 3. Isi yang Didokumentasikan Berdasarkan format pengkajian dan indikator penilaian kelengkapan pada penelitian yang dikaji, pengkajian yang baik memuat hal-hal berikut. 4. Identitas pasien dan nomor rekam medis, termasuk tanggal dan waktu pengkajian. 5. Keluhan utama dan riwayat kesehatan sekarang (termasuk lama dan sifat keluhan), riwayat kesehatan dahulu, serta riwayat kesehatan keluarga. 6. Pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, frekuensi napas, dan nadi), serta pengkajian khusus seperti derajat nyeri dan skor peringatan dini (Suwignjo et al., 2022; Sugiyati, 2014). 7. Status nutrisi, data psikososial, ekonomi, spiritual, dan kebutuhan belajar pasien (Juniarti et al., 2020). 8. Hasil pemeriksaan penunjang dan analisis data yang merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan pasien dengan norma dan pola fungsi kehidupan (Juniarti et al., 2020). 4. Prinsip Pendokumentasian Pengkajian 1. Data dicatat sesuai pedoman atau format pengkajian yang berlaku di ruangan. 2. Data dikelompokkan secara bio-psiko-sosial-spiritual agar karakteristik respons pasien teridentifikasi. 3. Data dikaji sejak pasien masuk hingga pulang secara berkesinambungan. 4. Seluruh kolom diisi; bila data tidak ada atau tidak dapat dikaji, diberi keterangan, bukan dibiarkan kosong. 5. Data ditulis apa adanya (faktual), jelas, dan diakhiri nama serta paraf perawat.

8 2.3 Contoh Pendokumentasian Pengkajian (Ilustrasi) Tabel 2. Ilustrasi pencatatan pengkajian pasien Tn. A (56 tahun) dengan diagnosis medis pneumonia Komponen Contoh pencatatan Keluhan utama Sesak napas dan batuk berdahak. Riwayat kesehatan sekarang Batuk berdahak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak kental berwarna kuning kehijauan dan sulit dikeluarkan, disertai demam dan sesak napas. Nafsu makan menurun. Riwayat kesehatan dahulu dan keluarga Tidak ada riwayat asma. Merokok ± 20 tahun. Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit menular. Pemeriksaan fisik TD 130/80 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 28 x/menit, suhu 38,2 °C, SpO₂ 94%. Ronkhi (+) pada kedua lapang paru, tampak menggunakan otot bantu napas. Psikososial dan spiritual Pasien tampak cemas ringan, keluarga mendampingi, pasien tetap berdoa di tempat tidur. Pemeriksaan penunjang Leukosit 14.000/mm³; foto toraks menunjukkan infiltrat. 6. Temuan Penelitian Pada penelitian di RSUD Kota Bandung, dokumentasi pengkajian lengkap pada 86,54% rekam medis; bagian yang tidak lengkap adalah format uraian seperti riwayat kesehatan dahulu dan riwayat kesehatan keluarga (Suwignjo et al., 2022). Di RSUD dr. Slamet Garut, kelengkapan pengkajian mencapai 81,61% dengan aspek terendah adalah pengelompokan data bio-psiko-sosial-spiritual (65%) karena format yang tersedia tidak diberi tanda centang (Juniarti et al., 2020). Di RSI Kendal, 20% pengkajian tidak lengkap, antara lain tekanan darah, suhu, pernapasan,

9 nadi, dan nomor rekam medis tidak diisi (Sugiyati, 2014). Kekosongan data pengkajian berdampak pada ketepatan tahap diagnosis hingga evaluasi. 2.4 Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan (SDKI) 1. Pengertian Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan yang aktual maupun potensial (Carpenito, 2009, dalam Suwignjo et al., 2022). SDKI adalah tolak ukur yang digunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan agar asuhan yang diberikan aman, efektif, dan etis (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016, dalam Paulina et al., 2024). 2. Jenis dan Pengelompokan Diagnosis dalam SDKI SDKI membagi diagnosis menjadi tiga jenis, yaitu diagnosis aktual, diagnosis risiko, dan diagnosis promosi kesehatan. Diagnosis dikelompokkan dalam lima kategori (fisiologis, psikologis, perilaku, relasional, dan lingkungan) yang terbagi lagi menjadi 14 subkategori, antara lain respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas dan istirahat, nyeri dan kenyamanan, serta keamanan dan proteksi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). 3. Komponen dan Cara Penulisan Diagnosis Diagnosis ditulis dengan format PES (Problem, Etiology, Symptom) untuk diagnosis aktual, sedangkan diagnosis risiko ditulis dengan masalah dan faktor risiko. Tanda dan gejala mayor merupakan indikator utama yang perlu ditemukan pada pasien untuk memvalidasi suatu diagnosis, sedangkan tanda dan gejala minor bersifat pendukung (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Format penulisannya dapat dilihat pada Tabel 3.

10 Tabel 3. Format penulisan diagnosis keperawatan menurut SDKI Jenis diagnosis Format penulisan Contoh Aktual Masalah (P) berhubungan dengan penyebab (E) dibuktikan dengan tanda/gejala (S) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, dan ronkhi Risiko Masalah (P) dibuktikan dengan faktor risiko Risiko jatuh dibuktikan dengan usia ≥ 65 tahun dan gangguan keseimbangan Promosi kesehatan Label kesiapan peningkatan dibuktikan dengan tanda/gejala Kesiapan peningkatan koping dibuktikan dengan pasien menyatakan ingin meningkatkan kemampuan mengatasi masalah 4. Prinsip Pendokumentasian Diagnosis 1. Diagnosis dirumuskan berdasarkan masalah yang telah ditetapkan dari analisis data pengkajian, bukan dari diagnosis medis semata. 2. Menggunakan label baku SDKI sehingga bahasa diagnosis seragam antarperawat dan antarshift. 3. Mencantumkan unsur P, E, dan S yang saling berhubungan secara sebab- akibat (untuk diagnosis aktual), atau faktor risiko (untuk diagnosis risiko). 4. Setiap diagnosis harus didukung data pengkajian yang tercatat. 5. Diagnosis disusun menurut prioritas, dicatat tanggal ditegakkan, dan diberi nama serta paraf perawat.

11 5. Contoh Analisis Data menjadi Diagnosis (Ilustrasi) Tabel 4. Ilustrasi analisis data dan perumusan diagnosis pada pasien Tn. A Data Etiologi Masalah (SDKI) DS: pasien mengeluh batuk berdahak dan sulit mengeluarkan dahak. DO: ronkhi (+), sputum kental, RR 28 x/menit. Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak efektif DS: pasien mengeluh nafsu makan menurun. DO: makan habis ¼ porsi, suhu 38,2 °C. Peningkatan kebutuhan metabolisme Defisit nutrisi 6. Temuan Penelitian Di RSUD Kota Bandung, seluruh dokumentasi diagnosis (100%) terisi lengkap dengan format PES (Suwignjo et al., 2022). Di RSUD dr. Slamet Garut, kelengkapan diagnosis 82%; sisanya berupa diagnosis tanpa masalah, tanpa unsur PES, atau tanpa hubungan sebab-akibat antara masalah dan etiologi, serta bahasa diagnosis yang belum seragam antarshift (Juniarti et al., 2020). Di RSI Kendal, 12,6% diagnosis tidak lengkap karena tidak didukung data pengkajian (Sugiyati, 2014). Studi kasus pasien demam berdarah (DHF) menunjukkan bahwa diagnosis risiko syok, risiko jatuh, dan risiko defisit nutrisi telah sesuai SDKI, tetapi penegakannya belum sepenuhnya optimal karena motivasi perawat untuk membaca kembali panduan asuhan masih kurang (Paulina et al., 2024). 2.5 Pendokumentasian Rencana Keperawatan 1. Pengertian Perencanaan keperawatan adalah rangkaian kegiatan penentuan langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan, serta penilaian asuhan keperawatan berdasarkan analisis data dan diagnosis keperawatan

12 (Suwignjo et al., 2022). Dalam standar nasional, tujuan dan kriteria hasil mengacu pada SLKI, sedangkan tindakan keperawatan mengacu pada SIKI. 2. Komponen Rencana Keperawatan 9. Prioritas masalah: disusun berdasarkan hierarki kebutuhan dasar Maslow, tingkat kegawatan, masalah aktual dan risiko, serta keinginan pasien (Dinarti et al., 2009, dalam Juniarti et al., 2020). 10. Luaran dan kriteria hasil (SLKI): terdiri atas label luaran, ekspektasi (meningkat, menurun, atau membaik), dan kriteria hasil yang terukur. Kriteria hasil sebaiknya memenuhi prinsip SMART (Suwignjo et al., 2022). 11. Intervensi (SIKI): terdiri atas label intervensi, definisi, dan tindakan yang dikelompokkan menjadi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). 3. Cara Penulisan Luaran umumnya ditulis dengan pola: “Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama … jam/hari, maka [label luaran] [ekspektasi] dengan kriteria hasil: …”. Tindakan ditulis dengan kalimat perintah yang rinci dan jelas serta mengacu pada tujuan (Juniarti et al., 2020). Contoh penyusunan luaran dan intervensi disajikan pada Tabel 5.

13 Tabel 5. Ilustrasi rencana keperawatan berbasis SDKI–SLKI–SIKI Diagnosis (SDKI) Luaran dan kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas meningkat, dengan kriteria hasil: batuk efektif meningkat, produksi sputum menurun, ronkhi menurun, frekuensi napas membaik. Latihan batuk efektif dan manajemen jalan napas. Observasi: monitor pola napas, bunyi napas tambahan, dan sputum. Terapeutik: posisikan semi- Fowler, berikan minum hangat. Edukasi: ajarkan teknik batuk efektif. Kolaborasi: pemberian mukolitik atau ekspektoran bila perlu. Risiko jatuh dibuktikan dengan usia ≥ 65 tahun dan gangguan keseimbangan Tingkat jatuh menurun, dengan kriteria hasil: jatuh dari tempat tidur menurun, jatuh saat berdiri menurun. Pencegahan jatuh. Observasi: identifikasi faktor risiko jatuh. Terapeutik: pastikan roda tempat tidur terkunci, pasang pengaman tempat tidur. Edukasi: anjurkan memanggil perawat bila membutuhkan bantuan. 4. Prinsip Pendokumentasian Rencana 1. Rencana tindakan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan yang telah ditegakkan.

14 2. Masalah diurutkan menurut prioritas. 3. Tujuan mengandung komponen subjek (pasien), perubahan perilaku atau kondisi, serta kriteria dan waktu pencapaian. 4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dan ditulis dengan kalimat perintah yang rinci dan jelas. 5. Rencana menggambarkan keterlibatan pasien dan keluarga serta kerja sama dengan tim kesehatan lain. 6. Diberi tanggal, nama, dan paraf perawat penyusun. 5. Temuan Penelitian Perencanaan merupakan tahap yang paling rendah kelengkapannya pada beberapa penelitian. Di RSUD dr. Slamet Garut, kelengkapan perencanaan hanya 61,96%; aspek rencana yang disusun menurut urutan prioritas hanya terisi 17%, rumusan tujuan yang lengkap 52%, dan rencana yang menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga hanya 10% (Juniarti et al., 2020). Di RSUD Kota Bandung, perencanaan lengkap 92,31%, dan ketidaklengkapan terdapat pada kriteria hasil yang tidak memenuhi kriteria SMART (Suwignjo et al., 2022). Di RSI Kendal, 28% perencanaan tidak lengkap karena rencana tidak mengacu pada tujuan, penulisan kurang jelas, dan tidak melibatkan pasien serta keluarga (Sugiyati, 2014). Pelatihan dokumentasi berbasis 3S terbukti meningkatkan keterampilan perawat menyusun diagnosis, luaran, dan intervensi sesuai standar (Wisuda et al., 2025). 2.6 Pendokumentasian Implementasi Keperawatan 1. Pengertian Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu pasien mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi menuju status kesehatan yang sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan (Suwignjo et al., 2022). Pada tahap ini, rencana tindakan yang disusun berdasarkan SIKI dilaksanakan dan seluruhnya harus dicatat. 2. Isi yang Didokumentasikan 12. Tanggal dan jam pelaksanaan tindakan.

15 13. Tindakan keperawatan yang dilakukan, mengacu pada rencana dan intervensi SIKI, ditulis ringkas dan jelas. 14. Respons pasien terhadap tindakan, baik data subjektif maupun objektif. 15. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi apabila tujuan belum tercapai (Juniarti et al., 2020). 16. Nama terang serta paraf atau tanda tangan perawat yang melaksanakan tindakan (Suwignjo et al., 2022). 3. Prinsip Pendokumentasian Implementasi 1. Dicatat segera setelah tindakan dilakukan, bukan sebelum tindakan dilaksanakan. 2. Hanya mencatat tindakan yang benar-benar dilakukan. 3. Menggunakan istilah baku, singkat, jelas, dan dapat diukur. 4. Memuat respons pasien agar perkembangan kondisi dapat dipantau. 5. Kesalahan penulisan dikoreksi dengan cara dicoret, diberi paraf, dan tidak dihapus. 4. Contoh Pendokumentasian Implementasi (Ilustrasi) Tabel 6. Ilustrasi catatan implementasi pada pasien Tn. A dengan diagnosis bersihan jalan napas tidak efektif Hari/jam Implementasi Respons pasien Nama dan paraf Hari 1 08.00 Memonitor pola napas, bunyi napas tambahan, dan sputum; memposisikan pasien semi- Fowler. S: pasien mengatakan sesak sedikit berkurang. O: RR 26 x/menit, ronkhi (+). (nama perawat) (paraf)

16 Hari/jam Implementasi Respons pasien Nama dan paraf Hari 1 09.00 Mengajarkan teknik batuk efektif dan memberikan minum hangat. Pasien mampu mempraktikkan batuk efektif; sputum keluar ± 5 cc, kental. (nama perawat) (paraf) 5. Temuan Penelitian Kelengkapan dokumentasi implementasi di RSUD Kota Bandung sebesar 76,92%; ketidaklengkapan terutama karena tidak adanya tanda tangan dan nama lengkap perawat (Suwignjo et al., 2022). Di RSUD dr. Slamet Garut, tindakan yang dilaksanakan telah dicatat ringkas dan jelas pada 97% dokumen, tetapi pencatatan respons pasien hanya 39% dan revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi hanya 26%, padahal perawat sebenarnya menanyakan respons pasien secara lisan saat pergantian dinas (Juniarti et al., 2020). Di RSI Kendal, 3% dokumentasi tindakan tidak lengkap, misalnya revisi tindakan tidak mengacu pada evaluasi sebelumnya (Sugiyati, 2014). 2.7 Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan 1. Pengertian Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir proses keperawatan yang menjelaskan apakah tujuan tindakan telah tercapai atau diperlukan pendekatan lain (Suwignjo et al., 2022). Evaluasi menentukan efektivitas asuhan keperawatan terhadap respons pasien pada tindakan yang diberikan (Nursalam, 2013, dalam Juniarti et al., 2020). Evaluasi mengacu pada luaran dan kriteria hasil (SLKI) yang telah ditetapkan pada rencana. 2. Jenis Evaluasi 17. Evaluasi formatif (proses): dilakukan setiap kali selesai melakukan tindakan atau setiap pergantian dinas, dicatat pada catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).

17 18. Evaluasi sumatif (hasil): dilakukan pada akhir asuhan atau menjelang pasien pulang untuk menilai pencapaian tujuan secara keseluruhan, dicatat pada lembar proses keperawatan (Suwignjo et al., 2022). 3. Format Pendokumentasian Evaluasi umumnya ditulis dengan format SOAP, yaitu S (subjektif: pernyataan pasien), O (objektif: hasil observasi dan pengukuran), A (analisis: perbandingan data dengan kriteria hasil, dengan simpulan tujuan tercapai, tercapai sebagian, atau belum tercapai), dan P (planning: tindak lanjut, yaitu melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan intervensi). Beberapa rumah sakit memperluasnya menjadi SOAPIE atau SOAPIER dengan menambahkan implementasi, evaluasi, dan revisi. Tabel 7. Ilustrasi evaluasi (SOAP) pada pasien Tn. A hari ke-3 Komponen Contoh pencatatan S Pasien mengatakan batuk berkurang dan dahak lebih mudah dikeluarkan. O RR 22 x/menit, ronkhi berkurang, sputum encer berwarna putih ± 3 cc. A Masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian; luaran bersihan jalan napas meningkat belum sepenuhnya tercapai. P Lanjutkan intervensi latihan batuk efektif dan manajemen jalan napas; evaluasi kembali dalam 24 jam. 4. Prinsip Pendokumentasian Evaluasi 1. Evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. 2. Hasil evaluasi dicatat pada setiap diagnosis keperawatan.

18 3. Data evaluasi harus sesuai dengan tujuan; misalnya, bila masalahnya peningkatan suhu tubuh maka yang dievaluasi adalah suhu tubuh, bukan data lain (Sugiyati, 2014). 4. Bila tujuan belum tercapai, dilakukan revisi rencana atau tindakan. 5. Diberi tanggal, jam, nama terang, dan paraf atau tanda tangan perawat. 5. Temuan Penelitian Evaluasi adalah tahap dengan kelengkapan tertinggi pada sebagian penelitian: 96,15% di RSUD Kota Bandung, dengan ketidaklengkapan karena tidak ada tanda tangan dan nama lengkap perawat (Suwignjo et al., 2022), serta 95,65% di RSUD dr. Slamet Garut, meskipun ditemukan satu ruangan yang tidak menuliskan evaluasi pada seluruh dokumen yang diamati (Juniarti et al., 2020). Di RSI Kendal, 8% evaluasi tidak lengkap karena formulir kosong atau isi evaluasi tidak sesuai dengan tujuan (Sugiyati, 2014). 2.8 Kelengkapan Pendokumentasian Berdasarkan Penelitian Hasil tiga penelitian yang dikaji dirangkum pada Tabel 8. Perlu diperhatikan bahwa instrumen, lokasi, dan cara penilaian setiap penelitian berbeda, sehingga angka-angka tersebut digunakan sebagai gambaran umum, bukan untuk perbandingan langsung. Tabel 8. Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan per tahap pada tiga penelitian Tahap RSUD Kota Bandung (lengkap) RSUD dr. Slamet Garut (lengkap) RSI Kendal (tidak lengkap) Pengkajian 86,54% 81,61% 20% Diagnosis 100% 82,17% 12,6% Perencanaan 92,31% 61,96% 28% Implementasi 76,92% 64,80% 3% Evaluasi 96,15% 95,65% 8%

19 Tahap RSUD Kota Bandung (lengkap) RSUD dr. Slamet Garut (lengkap) RSI Kendal (tidak lengkap) Keseluruhan 71,15% 77,24% — Sumber: Suwignjo et al. (2022); Juniarti et al. (2020); Sugiyati (2014). Secara umum, tahap evaluasi dan diagnosis relatif lebih lengkap, sedangkan perencanaan dan implementasi sering menjadi tahap dengan kekurangan terbanyak, terutama pada kriteria hasil yang tidak terukur, prioritas masalah, keterlibatan keluarga, pencatatan respons pasien, dan pengesahan (nama dan paraf) perawat. 2.9 Faktor yang Memengaruhi dan Upaya Peningkatan Berdasarkan penelitian yang dikaji, faktor yang memengaruhi mutu pendokumentasian dan upaya peningkatannya adalah sebagai berikut. 1. Pengetahuan perawat. Terdapat hubungan antara pengetahuan perawat tentang dokumentasi dan pelaksanaannya; semakin baik pengetahuan, semakin lengkap dokumentasi yang dihasilkan (Sugiyati, 2014). 2. Motivasi dan sosialisasi. Motivasi perawat yang kurang untuk membaca kembali panduan asuhan memengaruhi ketepatan penegakan diagnosis (Paulina et al., 2024), dan perawat yang tidak mendapat sosialisasi tata cara pengisian cenderung mengisi tidak lengkap (Juniarti et al., 2020). 3. Pelatihan berbasis 3S. Pelatihan dua hari di RSUD Sungai Lilin meningkatkan rata-rata nilai pengetahuan perawat dari 62,5 menjadi 88,3, dengan 80% peserta berkategori baik dan 20% sangat baik dalam menyusun dokumentasi (Wisuda et al., 2025). 4. Supervisi dan audit. Supervisi atau audit dokumentasi yang kontinu, terjadwal, dan tertib diperlukan untuk menjaga kelengkapan dokumentasi (Sugiyati, 2014), disertai peningkatan model pengawasan dan penyusunan format yang lebih praktis (Suwignjo et al., 2022). 5. Fungsi pengarahan manajer keperawatan dan teknologi. Supervisi, bimbingan, seminar, dan diskusi refleksi kasus (DRK) dapat meningkatkan

20 kompetensi perawat, sedangkan rekam medis elektronik (EMR) mempermudah pendokumentasian dan meminimalkan kesalahan penegakan diagnosis (Paulina et al., 2024).

21 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 1. Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah pencatatan seluruh tahap proses keperawatan yang berfungsi sebagai alat komunikasi, bukti hukum, dan indikator mutu pelayanan. Pendokumentasian harus lengkap, akurat, sah, dan mengacu pada standar 3S (SDKI, SLKI, SIKI). 2. Pendokumentasian pengkajian memuat data subjektif dan objektif yang lengkap, dikelompokkan secara bio-psiko-sosial-spiritual, dikaji sejak pasien masuk hingga pulang, dan menjadi dasar perumusan masalah. 3. Pendokumentasian diagnosis keperawatan menggunakan label baku SDKI dengan format PES untuk diagnosis aktual atau faktor risiko untuk diagnosis risiko, serta didukung data pengkajian. 4. Pendokumentasian rencana keperawatan memuat prioritas masalah, luaran dan kriteria hasil terukur (SLKI), serta intervensi yang mencakup observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (SIKI). 5. Pendokumentasian implementasi memuat tanggal dan jam, tindakan sesuai rencana, respons pasien, serta nama dan paraf perawat. 6. Pendokumentasian evaluasi dilakukan secara formatif dan sumatif dengan format SOAP yang mengacu pada tujuan dan kriteria hasil, serta memuat tindak lanjut. 7. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan dokumentasi di berbagai rumah sakit belum mencapai 100%, dengan kekurangan terbanyak pada perencanaan dan implementasi. Pengetahuan, motivasi, pelatihan 3S, serta supervisi dan audit merupakan faktor penting dalam peningkatan mutu dokumentasi. 3.2 Saran 1. Bagi mahasiswa dan perawat: membiasakan mendokumentasikan setiap tahap asuhan secara lengkap dan tepat waktu menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, serta selalu membubuhkan nama dan paraf.

22 2. Bagi institusi pelayanan kesehatan: menyelenggarakan pelatihan 3S secara berkala, melakukan supervisi dan audit dokumentasi, menyediakan format yang praktis dan seragam, serta mengembangkan rekam medis elektronik. 3. Bagi institusi pendidikan: memperkuat pembelajaran dan latihan penyusunan dokumentasi berbasis 3S melalui studi kasus dan simulasi. 4. Bagi peneliti selanjutnya: melakukan penelitian yang lebih komprehensif mengenai faktor yang memengaruhi kelengkapan dokumentasi serta efektivitas intervensi peningkatannya.

23 DAFTAR PUSTAKA Juniarti, R., Somantri, I., & Nurhakim, F. (2020). Gambaran kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD dr. Slamet Garut. Jurnal Keperawatan BSI, 8(2), 163–172. https://ejurnal.ars.ac.id/index.php/keperawatan/article/download/276/246 Paulina, R., Baok, M., Wijayanti, C. D., & Bere, C. Y. (2024). Ketepatan penegakan diagnosa keperawatan pada pasien DHF. Jurnal Kesmas Asclepius, 6(2), 312–317. https://journal.ipm2kpe.or.id/index.php/JKA/article/download/10856/7754 Sugiyati, S. (2014). Hubungan pengetahuan perawat dalam dokumentasi keperawatan dengan pelaksanaannya di rawat inap RSI Kendal. Prosiding Konferensi Nasional II PPNI Jawa Tengah 2014, 298–307. https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/download/1158/ 1212 Suwignjo, P., Maidartati, Asmara, L. N., Saputra, A., & Khasanah, U. (2022). Gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di instalasi rawat inap RSUD Kota Bandung. Jurnal Keperawatan BSI, 10(2), 226–233. https://ejurnal.ars.ac.id/index.php/keperawatan/article/download/893/613 Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Wisuda, A. C., Suraya, C., Rusmarita, & Nainggolan, S. S. (2025). Peningkatan pengetahuan, kinerja, dan keterampilan dokumentasi perawat melalui

24 pelatihan dokumentasi keperawatan berbasis 3S (SDKI, SLKI, SIKI). Ukhuwah: Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat, 3(1), 9–17. https://jurnal.stik- sitikhadijah.ac.id/index.php/ujpkm/article/download/491/307