MANUAL DE EXPEDIENTE CLÍNICO - DGIS
MANUAL Código. Página 2 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. HISTORIAL DE MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO Fecha Revisión No. Descripción del Cambio / Modificación Motivo del Cambio / Modificación Elaboró Revisó Autorizó Dirección de Salud Integral Liliana Sotelo Esquivel Dirección de Salud Integral Faber Ignacio García Lorenzo Dirección general Yeudel Ramirez Arce
MANUAL Código. Página 3 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Contenido HISTORIAL DE MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO ............................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 5 2. OBJETIVO .......................................................................................................................... 6 Objetivos Específicos: ....................................................................................................................... 6 3. VINCULACION DEL PACIENTE CON MEDICO TRATANTE PARA REALIZAR EL PROTOCOLO DE ATENCIÓN MÉDICA CON EL EXPEDIENTE CLÍNICO ................................................................. 7 3.1 ASIGNACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA ......................................................................................... 7 3.2 REALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. .................................................................................... 7 4.0 PANORAMA GENERAL ..................................................................................................... 10 5.0 EXPEDIENTE CLÍNICO......................................................................................................... 11 5.1 SOMATOMETRÍA ......................................................................................................................... 12 6.0 PADECIMIENTO ACTUAL.................................................................................................... 14 7.0 HISTORIA CLÍNICA: ............................................................................................................ 15 7.1 Antecedentes Heredo Familiares:............................................................................................ 15 7.2 Antecedentes Personales No Patológicos .............................................................................. 16 7.3 Antecedentes Personales Patológicos .................................................................................... 16 7.4 Antecedentes Gineco – obstétricos. ....................................................................................... 17 7.5 Antecedentes Androgénicos ................................................................................................... 17 7.6 Antecedentes Personales Patológicos Pediátricos ................................................................ 18 8.0 HABITUS EXTERIOR ...................................................................................................................... 18 9.0 INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS: ......................................................................... 19 10.0 EXPLORACIÓN FÍSICA: ............................................................................................................. 22 24
MANUAL Código. Página 4 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 24 11.0 DIAGNÓSTICOS: ....................................................................................................................... 26 12.0 PLAN DE TRATAMIENTO ................................................................................................... 28 13.0 PRONÓSTICO: .................................................................................................................. 31 14.0 LABORATORIOS Y GABINETE .......................................................................................... 32 15.0 NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO ...................................................................................... 33 16.0 NOTA DE EVOLUCIÓN ..................................................................................................... 33 17.0 LÍNEA DE VIDA ................................................................................................................. 34 16.1 Otros Eventos ........................................................................................................................... 35 16.2 Salud Reproductiva ................................................................................................................. 35 16.3 Salud del Niño ......................................................................................................................... 40 17 Prevención de Accidentes ........................................................................................................ 42 18.0 Intervención Gerontológica ................................................................................................... 43 19.0 Promoción a la Salud .............................................................................................................. 43 20.0 Referencia y Contrarreferencia ..................................................................................... 44 21.0 Telemedicina y Teleconsulta ......................................................................................... 45 22.0 Finalizar Consulta ............................................................................................................ 46 23.0 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 47
MANUAL Código. Página 5 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 1. INTRODUCCIÓN El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, ópticos, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Es un documento médico legal Es el documento en el cual se debe visualizar la trazabilidad completa del seguimiento de los casos clínicos El personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. La actual normatividad en la materia impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, para permitir los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente. Desde el contexto médico-legal, el expediente clínico se rige por diversas normas jurídicas y permite conocer: A. Mala praxis clínico-asistencial; B. Inadecuada gestión de los servicios clínicos. C. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente o a la Institución. D. Riesgo médico legal por carencia de los elementos de prueba, fundamentales en reclamaciones por mala praxis médica. E. Es un Instrumento de dictamen pericial clave en la elaboración de informes médico- legales, certificaciones de nacimiento o de defunción, etc. ¿Para que nos sirve el Expediente clínico? Atención y seguimiento: El que conduce al personal médico a la apertura de un expediente clínico y continuarlo a lo largo del tiempo; es el requerimiento de la
MANUAL Código. Página 6 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. prestación de servicios y por lo tanto se convierte en el instrumento básico de la buena atención médica, para tener una visión completa y global del paciente para prestar el servicio requerido. Así como la trazabilidad completa, en el seguimiento del paciente durante la Historia Natural de la enfermedad. Gracias al expediente clínico es posible evaluar al personal de salud y permite establecer el nivel de calidad de la atención proporcionada. Médico Legal 2. OBJETIVO La Implementación del expediente clínico único, cumpliendo con la normatividad de la DGIS, a fin de optimizar el tiempo de la consulta realizando las correlaciones precisas entre: Padecimiento actual Vs Exploración física, Exploración física Vs Diagnóstico, y Diagnóstico Vs el Plan de Tratamiento. reflejándose siempre una atención con calidad y calidez 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.- Identificar y llenar de forma correcta todos los puntos que se debe de cumplir bajo normatividad en el expediente clínico. (106 ítems de la cédula de consulta externa de la DGIS) 2.- Recabar la información del estado de salud del paciente, así como sus datos personales, siempre guardando la confidencialidad del caso clínico. 3.- Incentivar al paciente en el apego al tratamiento farmacológico y no farmacológico para controlar y/o mejorar su estado clínico, manteniendo un bienestar bio psico social. 4.- Facilitar la consulta de la información precisa del estado clínico del paciente así como su seguimiento, para mejorar su calidad de vida. 5.- Modernizar el expediente clínico electrónico a fin de que el médico cuente con una herramienta ágil, precisa, y estandarizada en su práctica clínica.
MANUAL Código. Página 7 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 6.- Otorgar un servicio de atención médica de forma integral con calidad y calidez. ALCANCE: Aplica al personal médico de salud, de las Unidades Médicas de la empresa Medical Life y aquellas unidades de negocio pertenecientes a la corporación, los pacientes que requieran atención médica general y los clientes que requieran el servicio. 4. VINCULACION DEL PACIENTE CON MEDICO TRATANTE PARA REALIZAR EL PROTOCOLO DE ATENCIÓN MÉDICA CON EL EXPEDIENTE CLÍNICO Tras la atención inicial por parte del Auxiliar de farmacia y la Flebo-enfermera en la Unidad médica, realizando el abordaje inicial del paciente, se generará posteriormente la vinculación con el médico asignado para su atención y el correcto llenado del expediente clínico. 3.1 ASIGNACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA. Los participantes en la Atención serán los médicos responsables que se encuentren en la Unidad Médica de ML asignada, desde el sistema de Bionline. La asignación se realizará conforme a la disponibilidad de los médicos, es decir aquellos que no se encuentren en consulta activa. Se monitorizará la disponibilidad de los médicos, conforme a la productividad en tiempo real. 3.2 REALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. El enlace entre el paciente y el médico debe realizarse de manera ordenada. Se deberá seguir el siguiente flujo: Previamente el paciente fue registrado por el personal de Auxiliar de farmacia y la toma de la Somatometría por la enfermera. El primer contacto con el paciente por parte del personal médico es cuando llega al consultorio. Una vez que ingresa el médico tiene acceso al Sistema Bionline Sybi para abrir el expediente clínico del paciente. En este momento, al médico inicia con la atención médica integral e inicia la anamnesis, exploración física y se genera la apertura del expediente, con el fin de efectuar la consulta y realizar la nota médica. El médico deberá presentarse adecuadamente, (buenas tardes, soy el Dr. _______ soy el medico responsable de su atención médica el día de hoy, tengo el gusto con el C._________ (Nombre del paciente). El médico debe confirmar los datos del paciente (nombre, edad, signos vitales etc.) para asegurar que está atendiendo al paciente correcto, y en este momento con base a los resultados de los signos vitales del paciente, analiza los hallazgos de relevancia. “Le confirmo los datos que me aparecen en sistema, su peso, su talla, su presión arterial, su Frecuencia cardiaca, su frecuencia respiratoria, su saturación, su temperatura, etc. El personal médico deberá verificar siempre los datos del paciente que arroja el sistema y aparecen a continuación: - Nombre completo
MANUAL Código. Página 8 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. - Fecha de nacimiento - Sexo Biológico - Número de teléfono y/o correo electrónico - Signos vitales (aparecen en SYBI) El personal médico deberá ofrecer al paciente información sobre el proceso de atención y asegurarse de que se esté otorgando una atención con calidad y calidez. Dentro del perfil del médico es importante ingresar a Bionline. e buscara al paciente para generar el turno e iniciar consulta.
MANUAL Código. Página 9 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. En caso de no aparecer es necesario restablecer y recargar la página.
MANUAL Código. Página 10 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 4.0 PANORAMA GENERAL Encontramos en esta pantalla de lado izquierdo la parte de los Medicamentos subrogados y de Venta al público para poder generar las recetas que se requiera, así como lo de los Laboratorios subrogados y de venta al público para cuando se realicen las mismas. En la parte superior se encuentra el botón de Finalizar consulta, el cual es muy importante para que se pueda guardar toda la información una vez que hayan terminado de llenar todo el expediente clínico del paciente. Del lado derecho se encuentra la pantalla de Panorama General y se debe iniciar la atención médica con el Expediente clínico e iniciamos con:
MANUAL Código. Página 11 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 5.0 EXPEDIENTE CLÍNICO Los datos del paciente se ven en automático, por el alta del mismo previamente. Se requiere llenar la información de Grupo y Rh, darle click en guardar para que se ponga la palomita verde y se guarde. Así como ingresar en la Información Adicional, religión, y Datos de familiar responsable y si se cuenta con datos de Cartilla militar en casa de que sea sexo biológico, masculino.
MANUAL Código. Página 12 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 5.1 SOMATOMETRÍA Es cuando el paciente se registra por primera atención en el año. Servicio de atención va en relación con el tipo de personal, por el médico general, en nuestras unidades y colocar consulta externa general
MANUAL Código. Página 13 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Edad nos aparece en automático y colocar los datos de peso, talla, y nos da el IMC. Todos los parámetros se realizaron conforme a la Guía de la DGIS, en la que nos muestran los parámetros, así como si se desconoce el dato, se deberá de colocar ya sea 999, o bien un 0. Se comparten imágenes para su apoyo.
MANUAL Código. Página 14 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 6.0 PADECIMIENTO ACTUAL Es el interrogatorio detallado cronológicamente de los síntomas, con inicio, evolución, con localización, irradiación, tipo, intensidad, con que aumenta, con qué disminuye, con que mejora con que se exacerba, con que se acompaña y tratamientos previos, así como características de la patología del motive de atención. Es parte esencial de la trazabilidad de la patología. Con la Correlación del Padecimiento actual Vs Exploración física.
MANUAL Código. Página 15 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 7.0 HISTORIA CLÍNICA: • Antecedentes Heredo Familiares • Antecedentes Personales No Patológicos • Antecedentes Personales Patológicos • Habitus exterior • Interrogatorios de Aparatos y Sistemas • Exploración física • Resultados de Laboratorio y Gabinete • Diagnósticos • Plan de Tratamiento • Nombre y Firma del medico 7.1 Antecedentes Heredo Familiares: Es el registro y condiciones médicas de abuelos, padres, hermanos, hijos, para identificar riesgos de salud en el paciente. Si el antecedente que desea integrar no se encuentra en las Casillas, puede colocarlos en la sección "OTROS DATOS"
MANUAL Código. Página 16 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 7.2 Antecedentes Personales No Patológicos En relación a su higiene, Alimentación, Lugar donde habita, Zoonosis, Actividad Física Y Esquema de Inmunización. 7.3 Antecedentes Personales Patológicos Se especificará tiempo de evolución, tratamiento actual con dosis, en el caso de las enfermedades. En el caso de Toxicomanías preguntar tiempo de evolución y cantidad y frecuencia.
MANUAL Código. Página 17 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 7.4 Antecedentes Gineco – obstétricos. 7.5 Antecedentes Androgénicos
MANUAL Código. Página 18 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 7.6 Antecedentes Personales Patológicos Pediátricos Pediátricos es de 0 a 18 años. Es el registro de los factores biológicos, patológicos y evolutivos de niño. 8.0 HABITUS EXTERIOR Es la inspección general y visual del paciente, como constitución, actitud, facies, movimientos y/o marcha, entre otros.
MANUAL Código. Página 19 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 9.0 INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS: Se debe de realizar de acuerdo a la correlación de Padecimiento actual Vs Exploración física. y de Exploración física Vs Diagnóstico. El objetivo es identificar padecimientos ocultos o complicaciones de patologías y permitiendo el diagnóstico integral.
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MANUAL Código. Página 21 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Dar click en Finalizar para que se pueda guardar la información recabada de Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
MANUAL Código. Página 22 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 10.0 EXPLORACIÓN FÍSICA:
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MANUAL Código. Página 25 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. En Aspectos físicos se puede colocar “normal” o bien lo que sea encontrado al momento de la exploración física.
MANUAL Código. Página 26 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Dar click en Terminar para que toda la información se quede guardada de la Exploración física. 11.0 DIAGNÓSTICOS: En EL 1er. Diagnóstico se va a validar por Tipo de personal, género y edad y se solicitará confirmación en el caso de ser por Primera Vez con Dx. como Diabetes, Hipertensión y Dislipidemias.
MANUAL Código. Página 27 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Si ya es subsecuente la atención médica ya no será necesario la confirmación en esté diagnóstica En otros diagnósticos no es necesario realizar la confirmación. Una vez obtenidos los diagnósticos es necesario dar click en el botón guardar. En el 2° y 3° Diagnósticos la validación ya solo se realiza por el género y edad.
MANUAL Código. Página 28 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 12.0 PLAN DE TRATAMIENTO Se coloca el plan de tratamiento y en automático de aquí se jala la información a la Nota de evolución. Se anota si hay prescripción de nutrientes, de Laboratorios, Gabinete y anotar el pronóstico del caso clínico. Dar click en Enviar para que se guarde.
MANUAL Código. Página 29 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad.
MANUAL Código. Página 30 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Para generar una receta con el plan terapéutico es necesario ir al apartado de Medicamentos que está de lado izquierdo de la pantalla de Panorama general, ya sean subrogados o venta al público Se abre la ventana emergente para la búsqueda de los medicamentos, según la opción que se requiera, se puede realizar la búsqueda del medicamento por nombre de la sustancia activa y se despliegan las presentaciones disponibles. Al generar se debe ingresar la cantidad de cajas que se van a dispensar, Así como cumplir con la normativa de la COFEPRIS que nos solicita con respecto a los detalles de la dosis, vía de administración, frecuencia y duración del tratamiento. Se da click en el ícono verde para que se vayan adjuntando los medicamentos y se vaya generando la receta
MANUAL Código. Página 31 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Una vez que se termine de realizar la prescripción de los medicamentos, se debe de dar click en Terminar receta, para que se genere la receta y se pueda imprimir receta 13.0 PRONÓSTICO: Es la predicción sobre la evolcuión, duración o desenlace ( curación, secuelas o muerte) del paciente y complicaciones probables de acuerdo a la Historia Natural de la enfermedad. Puede ser : Bueno si es recuperación rápida, Reservado de acuerdo a su evolución y Grave si hay peligro inminente para la vida o riesgo de secuelas graves.
MANUAL Código. Página 32 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 14.0 LABORATORIOS Y GABINETE Registrar la fecha de la toma de muestra así como el laboratorio que fue realizado, especificando su valor y unidad. Al terminar dar click en “agregar” para que sea guardado con éxito. GABINETE: Anotar fecha del estudio practicado, técnica o proyección que fue realizado, especificando sus hallazgos reportados o identificados. Al terminar dar click en “agregar” para que sea guardado con éxito.
MANUAL Código. Página 33 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Una vez agregado el resultado de laboratorios se desplegará en la parte inferior para futuras visualizaciones. En caso de realizar algún cambio puede borrar el registro dando click en el bote de basura rojo y se tendrá que volver a realizar el registro. 15.0 NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO 16.0 NOTA DE EVOLUCIÓN Conforme a las Correlaciones Padecimiento Actual Vs Exploración física. Diagnóstico Vs Exploración física y Diagnóstico Vs Tratamiento
MANUAL Código. Página 34 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. En la Nota de evolución se pasa la información de la Historia Clínica del plan de tratamiento y así como lo del Padecimiento actual a la S, del SOAP, para que solo se pueda escribir el Objetivo y el Análisis, así como lo de Nutrientes, Laboratorios y Pronóstico 17.0 LÍNEA DE VIDA
MANUAL Código. Página 35 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 16.1 Otros Eventos Línea de vida, se colocara si, primera vez o subsecuente en caso de que sea el motivo de consulta , si no deberá ser no aplica 16.2 Salud Reproductiva De acuerdo a Sexo biólogico, Mujer de 9 a 59 años, se divide en 3 etapas: Pregestacional, Embarazo y Puerperio.
MANUAL Código. Página 36 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Pregestacional se despliega el menú de "atención pregestacional" en el cual puede elegir si es primera vez o subsecuente y que riesgos identifica
MANUAL Código. Página 37 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Si se elige embarazo, al principio no se despliega ningún menú pero al seleccionar guardar abrirá la pestaña-sección de atención prenatal. Por Sexo biológico, mujer de 9 a 59 años
MANUAL Código. Página 38 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Atención en Embarazo:
MANUAL Código. Página 39 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Puerperio
MANUAL Código. Página 40 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 16.3 Salud del Niño Niños menores de 10 años Niños menores de 5 años
MANUAL Código. Página 41 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA´s) Infecciones Respiratorias Agudas (IRA´s)
MANUAL Código. Página 42 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. Cáncer en Menores de 18 años Después se llenará la cédula de cáncer en menores de 18 años de edad, deberá elegir entre no aplica , primera vez en el año, segunda vez en el año 17 Prevención de Accidentes
MANUAL Código. Página 43 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 18.0 Intervención Gerontológica Edad mayor o igual a 60 años, en general en todos los ítems sería Preventivo o Tratamiento 19.0 Promoción a la Salud En general sale a todos los pacientes, independientemente del Sexo Biológico y edad.
MANUAL Código. Página 44 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 20.0 Referencia y Contrarreferencia En referencia si coloca no, se desplegara la opción de colocar la razón de referencia que pueden ser IRA´s, neumonía, cisticercosis, Emergencia obstétrica, Hemorragia, Embarazo de Alto Riesgo, Sospecha de cáncer en menores de 18 años. En caso de que se seleccione la opción Si, no se desplegaran opciones de referencia
MANUAL Código. Página 45 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 21.0 Telemedicina y Teleconsulta En telemedicina en caso de que se seleccione la opción No, se desplegaran las opciones de tele consulta, estudios valorados a distancia y la modalidad de consulta a distancia- tiempo real. En caso de valorar estudios a distancia colocar el tipo de estudio que se interpretó En caso de aplicar la opción de Telemedicina Si el resto de las opciones no se va a desplegar, y al final se debe de dar Guardar para continuar.
MANUAL Código. Página 46 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 22.0 Finalizar Consulta Al termino de toda la información en el Expediente clínico debemos de regresar al Panorama General y dar click en Finalizar Consulta
MANUAL Código. Página 47 de 47 EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA DGIS No de Rev. 00 Fecha de Emisión FEB / 26 Este documento es propiedad de MEDICAL LIFE, por lo que queda prohibida su reproducción por cualquier medio tanto mecánico o electrónico, así como su salida de las instalaciones, sin la autorización del área de Sistemas de Calidad. 23.0 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico b. NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud. c. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica d. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. e. Ley General de Salud. Título Segundo, Capítulo I, Artículo 6, fracción VII, VIII Bis, Título Tercero, Capítulo I, Artículo f. 25. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984. Reformas y Adiciones. g. Programa Sectorial de Salud 2013-2018, estrategia 2.3 “Fortalecer la red de atención de Telemedicina en regiones de alta marginación y dispersión poblacional” y 4.3 “Fortalecer los servicios de promoción y atención brindados a la población indígena y otros grupos en situación de vulnerabilidad”. h. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, “Sistemas de Información del Registro Electrónico para la Salud. Intercambio de Información en Salud”. Diario Oficial de la Federación, 30 de noviembre de 2012. i. NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, “Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de Pacientes ambulatorios”. Diario Oficial de la Federación, 16 de agosto de 2010. j. NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, “Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.” Diario Oficial de la Federación, 8 de enero de 2013. k. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Capítulo I, Artículo 3, fracción V; y Artículo 11 fracción X. Periódico Oficial "Gaceta del Gobierno", 5 de diciembre del 2014. l. Manual General de Organización de la Secretaría de Salud, Apartado VII. Objetivo y Funciones por Unidad Administrativa, 217010000 Coordinación de Hospitales de Alta Especialidad, 21701200 Dirección de Administración Hospitalaria y Proyectos, 21701300 Subdirección Técnico Médica. Periódico Oficial "Gaceta del Gobierno", 17 de febrero de 2015.