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1 LIVRET DE L’INTERNE EN HEMATOLOGIE HIVER 2026 - 2027 Mme Amandine Le Goff
2 Table des matières CODES SYNERGIE .......................................................................................................................... 4 PIEGE DE L’HEMOGRAMME .......................................................................................................... 6 L’HEMOGLOBINE .......................................................................................................................... 6 LE VGM ........................................................................................................................................ 6 LA CCMH ...................................................................................................................................... 7 LE TAUX DE PLAQUETTES .............................................................................................................. 7 LE TAUX DE GLOBULES BLANCS ..................................................................................................... 8 VARIATIONS QUANTITATIVES DES ELEMENTS DU SANG ................................................................ 9 LES GLOBULES ROUGES................................................................................................................. 9 LES PLAQUETTES .......................................................................................................................... 9 LES LEUCOCYTES ......................................................................................................................... 10 NEUTROPHILIE ........................................................................................................................... 10 HYPERLYMPHOCYTOSE ............................................................................................................... 11 HYPEREOSINOPHILIE .................................................................................................................. 11 MONOCYTOSE ET BASOCYTOSE .................................................................................................. 12 LYMPHOPENIE............................................................................................................................ 12 NEUTROPENIE : .......................................................................................................................... 13 LECTURE DE LAME ...................................................................................................................... 14 LE FROTTIS SANG ........................................................................................................................ 14 LES GLOBULES ROUGES............................................................................................................... 15 LES PLAQUETTES ........................................................................................................................ 25 LA DESCRIPTION CYTOLOGIQUE DES LEUCOCYTES ....................................................................... 26 LES LEUCOCYTES ......................................................................................................................... 28 LYMPHOCYTOSES REACTIONNELLES ............................................................................................ 31 LYMPHOME NON HODGKINIEN B ................................................................................................ 34 LYMPHOME NON HODGKINIEN T ................................................................................................ 38 LE FROTTIS DE MOELLE ............................................................................................................... 40 LA RICHESSE DE LA MOELLE ........................................................................................................ 40 LES LIGNEES CELLULAIRES ........................................................................................................... 43 LAM AVEC ANOMALIES CYTOGENETIQUES RECURRENTE ............................................................. 46 LAM AVEC MUTATIONS NPM1 OU CEBPΑ ................................................................................... 53 ANOMALIES ASSOCIEES AUX MYELODYSPLASIES ......................................................................... 53 LEUCEMIES AIGUES MYELOÏDES DEFINIES PAR LEURS DIFFERENTIATIONS CYTOLOGIQUES ........... 56
3 LES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES.............................................................................. 63 LES ANOMALIES QUALITATIVES .................................................................................................. 71 SMD DEFINIS PAR DES ANOMALIES CYTOLOGIQUES .................................................................... 74 SMD DEFINIS PAR DES ANOMALIES GENETIQUES ........................................................................ 76 CYTOMETRIE EN FLUX................................................................................................................. 86 LES PATHOLOGIES ...................................................................................................................... 88 HEMOSTASE ............................................................................................................................... 95 LE SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES .................................................................................. 96 LA THROMBOPENIE INDUITE PAR L’HEPARINE............................................................................. 99 LE PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE .......................................................................101 THROMBOPENIE CONSTITUTIONNELLE ......................................................................................102 MALADIE DE WILLEBRAND HEREDITAIRE ....................................................................................105 DEFICIT CONSTITUTIONNEL EN FACTEURS DE LA COAGULATION .................................................108 ANOMALIES ACQUISES DE L’HEMOSTASE ...................................................................................111 BILAN THROMBOPHILIE .............................................................................................................114
4 CODES SYNERGIE CODES CONCLUSIONS FLUX = F8 → AJOUT → COIPH → F5 → F2 → … • FMAT : Lymphome B • FMATP : Population B polyclonale • LACMF : LA • FLMMC : LMMC • FLGL : Lymphome T / LGL • FCLT : Lymphome T / ATLL • FTRIC : Tricholeucocytes • FHPN : Clone HPN • FPER : Percyflow • FPOPL : LCR • FMGUS : Myélome • 34cir : CD34 circulants CODES AJOUT ANALYSES FLUX = F8 → AJOUT → … • ESSI : Immunophénotypage LA • POPS : Immunophénotypage TBNK • POP : Immunophénotypage T4/T8 • POPLI : Immunophénotypage liquides • HPN : Immunophénotypage HPN • MATUT : Immunophénotypage LNHB • CLT : Immunophénotypage LNHT • CARTP : Immunophénotypage CART poche • CARTS : Immunophénotypage CART sang • PHEN : Immunophénotypage CD34 circulants / MGUS CODES CONCLUSIONS HEMOSTASE = F8 → AJOUT → COMC → F5 → F2 → … • HEPC : Héparine curative • HEPP : Héparine préventive • HI : Héparine indétectable • SHEP : Risque de surdosage • HEPNC : Héparine non conforme • DLOVE, DINNO, DFRAG : Absence de surdosage • S1FRA : Risque d’accumulation • S2FRA : Majoration risque hémorragique CODES CONCLUSIONS CYTOLOGIE = F8 → AJOUT → COM → F5 → … CODES AJOUT ANALYSE CYTOLOGIE = F8 → AJOUT → … • PERLH : Perls
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6 PIEGE DE L’HEMOGRAMME L’HEMOGLOBINE LE VGM Fausse augmentation • Agglutinines froides • Hyperglycémie • Hypernatrémie • Dilution • Hyperleucocytose Fausse diminution • Hyponatrémie Vraies macrocytoses • Carence B9 – B12 o Méthotrexate o Bactrim o Colchicine • Hydréa • SMD • Alcool • Réticulocytes SPECTROPHOTOMETRIE (MESURE) Fausse diminution • Coagulum • Dilution • Sulfhémoglobine (incendie, peinture) Fausse augmentation • ↗ Lipides • ↗ Immunoglobuline • ↗ Leucocytes • Hyperbilirubinémie (> 400 μmol/L) • Hémolyse intravasculaire • Carboxyhémoglobine (monoxyde de carbone) CALCUL VGM = Ht / GR x 10 IMPEDANCE (MESURE) ↗ turbidité
7 LA CCMH LE TAUX DE PLAQUETTES IMPEDANCE ou OPTIQUE (MESURE) Fausse augmentation • Fragments d’hématies • Fragments de cytoplasme • Lipides • Cryoglobulines / cryofibrinogène Fausse diminution • Coagulum • Agrégats plaquettaires • Plaquettes géantes • Satellitisme (PNN) CALCUL CCMH = Hb / Ht Fausse augmentation • Agglutinines froides • ↗ Lipides • ↗ Immunoglobulines • ↗ Leucocytes • Hémolyse intravasculaire • Carboxyhémoglobine • Hyperbilirubinémie • Hyponatrémie Fausse diminution • Caillot • Dilution • Sulfhémoglobine (incendie, peinture) • Hyperglycémie • Hypernatrémie • Hyperleucocytose Augmentation physiologique • Hémoglobinopathies (Sphérocytose) SI CAILLOT, COAGULUM ou FIBRINE = NE PAS RENDRE LES PLAQUETTES SI AGREGATS DE PLAQUETTES = PLQ > CHIFFRE PLQ IMPEDANCE
8 Satellitisme plaquettaire : Reconnaissance d’un antigène cryptique sur la structure GPIIb/IIIa lors de l’exposition des plaquettes à l’EDTA LE TAUX DE GLOBULES BLANCS IMPEDANCE ou OPTIQUE (MESURE) Fausse augmentation • Erythroblastes • Globules rouges résistants à la lyse • Amas plaquettaires / plaquettes géantes • Lipides • Cryoglobulinémie / cryofibrinogène • Micromégacaryocytes Fausse diminution • Agrégats leucocytaires • Déficit en myélopéroxydase
9 VARIATIONS QUANTITATIVES DES ELEMENTS DU SANG LES GLOBULES ROUGES o Anémie microcytaire (VGM < 80 fl) : ▪ Ferritine basse CRP normale CCMH basse = carence martiale ▪ Ferritine haute CRP haute = inflammation ▪ Ferritine normale CRP normale CCMH basse = thalassémie o Anémie normocytaire (VGM > 80 fl) + régénérative (réticulocytes > 150 G/L) : ▪ Hémorragie ▪ Hémolyse • Corpusculaire • Extra-corpusculaire o Anémie normocytaire/macrocytaire + arégénérative (réticulocytes < 120 G/L) : ▪ Insuffisance rénale (IR) ▪ Alcool ▪ Hypothyroïdie ▪ Myélofibrose médullaire ▪ Aplasie médullaire ▪ Carence vitaminique ▪ Envahissement médullaire LES PLAQUETTES o Thrombopénie périphérique : ▪ Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ▪ Allo-immunisation materno-fœtale ▪ Immuno-allergique ▪ EBV, CMV, VZV, ROR, VIH ▪ CIVD, MAT ▪ Paludisme ▪ Hypersplénisme o Thrombopénie centrale : ▪ Aplasie médullaire ▪ Envahissement médullaire ▪ Myélofibrose ▪ Congénitale
10 − Il existe plusieurs étiologies devant une thrombocytose : o Le syndrome inflammatoire o La carence martiale. Elle stimule la mégacaryopoïése via deux processus : ▪ L’augmentation de l’expression des protéines HIF2α (Hypoxia-inducible factor) et VEGF-A (Vascular endothelial growth factor) ▪ L’augmentation de l’expression de la TPO (Thrombopoiétine) o L’asplénisme/l’hyposplénisme o Les néoplasies myéloprolifératives (NMP) o Les néoplasies myélodysplasiques (SMD) 5q- o Les SMD/ leucémie aiguë (LA) avec inv(3) o Les SMD/NMP avec sidéroblastes en couronne et thrombocytose (ancienne AREST) LES LEUCOCYTES Neutrophilie o Situation pathologique : ▪ Grossesse ▪ Nouveau-né ▪ Post chirurgie, stress, effort intense o Toxique : ▪ Corticoïdes ▪ G CSF ▪ Lithium ▪ Tabac / Alcool o S. myéloprolifératif : ▪ Leucémie myéloïde chronique (LMC) ▪ Thrombocytémie essentielle ▪ VAQUEZ o Autres : ▪ Infections, maladie système ▪ Tumeurs solides ▪ Infarctus, pancréatite aiguë
11 Hyperlymphocytose o Infections : ▪ Virus : EBV, CMV, VIH, hépatite ▪ Bactérie : syphilis, rickettsiose, tuberculose, brucellose, coqueluche ▪ Parasite : toxoplasmose, paludisme o Tabac : hyperlymphocytose B polyclonale à lymphocytes binucléés o Post splénectomie o Maladie auto-immune (MAI) o Réaction immuno-allergique, DRESS syndrom o Hémopathie Hyperéosinophilie o Helminthoses : ▪ Filariose ▪ Toxoplasmose o S. d’hypersensibilité : ▪ DRESS syndrom : • IRA • Hépatite fulminans • Pneumopathie ▪ Atopie o Cancers solides et hémopathies : ▪ LMC ▪ Mastocytose systémique ▪ Leucémie à éosinophiles o S. hyperéosinophilique (SHE) : ▪ SHE myéloprolifératif : gène de fusion avec PDGFRA actif ▪ SHE lymphoprolifératif : production IL 5 o Vascularites : ▪ CHURG STRAUSS ▪ Périartérite noueuse o Connectivites : ▪ Pemphigoïde bulleuse ▪ Lupus érythémateux systémique (LES) ▪ GOUGEROT SJÖGREN (GS) ▪ Maladie cœliaque o Viroses : ▪ HTLV1 ▪ VIH o Emboles de cholestérols o Déficit immunitaire : WISCKOTT ALDRICH
12 Monocytose et basocytose o Sarcoïdose o Tuberculose, brucellose, endocardite infectieuse o Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) o LAM 4-5 o LMC Lymphopénie o Carence zinc o Radiothérapie, chimiothérapie, immunosuppresseur o Cancers solides et hémopathies : ▪ Lymphome ▪ Cancers solides o Infectieux : ▪ VIH ▪ CMV ▪ Rougeole ▪ Grippe ▪ Tuberculose o MAI : ▪ LES ▪ GS ▪ Sarcoïdose o Pertes excessives : ▪ Entéropathie exsudative ▪ Chylothorax ▪ Insuffisance rénale chronique o Hypercorticisme
13 Neutropénie : • < 1,5 G/L chez l’adulte o Neutropénie sévère si < 0,5G/L o Agranulocytose si < 0,1 G/L • < 5G/L à la naissance o Neutropénies ethniques : ▪ Lié aux valeurs de référence utilisées ▪ Défaut de migration des polynucléaires neutrophiles (PNN) de la moelle vers le sang périphérique o Agranulocytose médicamenteuse : ▪ Mécanisme central par toxicité médullaire • Apparition de la neutropénie entre J7 et J14 post chimiothérapie • Dure entre 1 et 3 semaines ▪ Mécanisme immuno-allergique périphérique • Antithyroïdien de synthèse (ATS) • Clozapine • Antibiotiques (β-lactamines, bactrim) • Rituximab o Insuffisance médullaire : ▪ Aplasie médullaire • Viroses ▪ Myélofibrose ▪ Envahissement médullaire : LA, leucémie à tricholeucocytes, leucémie à lymphocytes à grains (LGL), SMD ▪ Carences vitaminiques o MAI : ▪ LES ▪ GS ▪ Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY) o Allo-immunisation fœto-maternelle chez l’enfant o Déficit immunitaire primitif
14 LECTURE DE LAME LE FROTTIS SANG − La coloration MAY-GRUNWALD-GIEMSA : o Deux colorants neutres : ▪ Le MAY-GRÜNWALD : éosine (colorant acide) et bleu de méthylène (colorant basique) ▪ Le Giemsa : éosine et azur de méthylène o Les constituants cellulaires acides, fixent les colorants basiques. Ces éléments sont qualifiés de basophiles : ADN, ARN o Les constituants cellulaires basiques, fixent les colorants acides. Ces éléments sont qualifiés d'acidophiles ou d'éosinophiles : hémoglobine, protéines o Les constituants fixant les deux types de colorants sont dits neutrophiles : noyaux cellulaires − La zone de décompte : o La distribution des cellules est hétérogène : les lymphocytes sont plus nombreux dans la partie initiale du frottis, les polynucléaires à son extrémité (queue). Les monocytes sont répartis sur toute la longueur. Les éléments de grande taille (blaste, lymphocyte hyperbasophile, précurseurs) sont localisés préférentiellement sur les bords du frottis. Sens de lecture du frottis sanguin
15 Les globules rouges − Anémie microcytaire : o Hémorragique, carence martiale : ▪ Hématies en cible ▪ Elliptocytes ▪ Hypochrome o Thalassémie : ▪ Hématies en cible (hémoglobinose H) ▪ Ponctuations basophiles ▪ Granulations de PAPPENHEIMER ▪ Corps de Heinz o Syndrome inflammatoire chronique o Plomb − Anémie normo/macrocytaire régénérative : Hématies cibles Photo : Quentin AMIOT Résultent d’un déséquilibre en contenu (Hb) et contenant (membrane) ▪ Diminution du contenu, avec hypochromie : carence martiale, syndromes thalassémiques, certaines hémoglobinopathies C, E ▪ Augmentation du contenant, sans hypochromie : excès de lipides membranaires (pathologies hépatiques, déficit constitutionnel en lécithine-cholestérol acyltransférase = augmentation de la phosphatidylcholine et du cholestérol)
16 o Hémolytique : ▪ Pathologies héréditaires ▪ Pathologies acquises o Anémie hémolytique auto-immune (extraction par la rate des anticorps à la surface des globules rouges) o Incompatibilité ABO o Septicémie à C. perfringens o Iatrogène Photo : Quentin AMIOT Due à la fixation d’immunoglobulines à la surface de l’hématie Associées le plus souvent à une agglutinine froide Sphérocytes (codocytes) + fragment d’hématies Agglutinats d’hématies froides Photo : Hematocell
17 Photo : Quentin AMIOT ▪ Modification du potentiel membranaire des hématies : o Etats inflammatoires o Dysglobulinémie o Grossesse (fibrinogène) Rouleaux d’hématies
18 Rechercher les formes typiques : un bord droit avec deux pointes sur les côtés. Compter ensuite les éléments avec des pointes ou les sphérocytes, en schizocytes. Schizocytes Hématies fracturées de manière accidentelle ou lors de leur passage contre un obstacle ▪ Pathologies acquises o Microangiopathies thrombotiques (MAT) : SHU post-infectieux, déficit acquis en ADAMTS 13 o Prothèses cardiaques o Cancers métastasés ▪ Pathologies héréditaires o PTT (déficit en ADAMTS 13)
19 Drépanocytes Drépanocytose La déformation résulte de la polymérisation de l’HbS en milieu désoxygéné, sous forme de longues fibres insolubles. Elle est d’abord réversible en présence d’oxygène puis devient irréversible. Ghost, hémi-ghost, hématies mordues, corps de Heinz Déficit en G6PD Ghost et hémi-ghost : résultent de l’oxydation des chaînes de globine et des protéines membranaires (diminution de la NADPH) : formation de précipités d’Hb dénaturée (corps de Heinz). Hématies mordues : dues à l’action d’extraction de précipités d’Hb dénaturée par les macrophages de la rate.
20 Drépanocytose Photo : Quentin AMIOT
21 Hématies cibles + cristaux (HbC) Elliptocytes Hémoglobinose C ▪ Pathologies héréditaires : la déformation résulte de la modification dans les interactions protéiques horizontales du cytosquelette membranaire. o Elliptocytose héréditaire (très nombreux elliptocytes sans poïkilocytose associée) o Ovalocytose mélanésienne o Pyropoïkilocytose L’Hb C favorise la déshydratation des hématies qui est ensuite responsable de sa cristallisation avec trois aspects possibles : hématie déformée et tordue/vrillée, présence d’un cristal dans une hématie fantôme sous forme de bâtonnet ou présence d’un cristal extracellulaire. Leur nombre est augmenté après splénectomie.
22 ▪ Pathologies acquises : pathologies hépatiques ▪ Pathologies héréditaires : stomatocytose héréditaire ▪ Trouble acido-basique Stomatocytes
23 − Anémie normo/macrocytaire arégénérative : o Myélofibrose : ▪ Dacryocytes ▪ Erythroblastes o Carence B9, B12 : ▪ Dacryocytes ▪ Sphérocytes ▪ Hématies fragmentées ▪ Elliptocytes ▪ Schizocytes (B12 >> folates) o Envahissement médullaire : ▪ Anisopoïkolocytose ▪ Corps de Jolly ▪ Anneaux de Cabot ▪ Granulations de Pappenheimer ▪ Ponctuations basophiles En cas d’érythro-myélémie avec des schizocytes et des dacryocytes : éliminer un envahissement médullaire par un cancer métastatique Photo : Quentin AMIOT Dacryocytes
24 Acanthocytes Echinocytes Etiologies variées : ▪ Artefact lié à l’étalement et à l’EDTA ▪ Echinocytes : o IR, désordres électrolytiques (gastroentérite) et acido-basiques (réanimation), brûlures, asplénisme, splénectomie, hypoxie néonatale ▪ Acanthocytes : o Insuffisance hépato-cellulaire, asplénisme, splénectomie, malnutrition sévère, déficit en vitamine E, hypothyroïdisme o Hypercholestérolémie familiale (anomalie de la bicouche lipidique de la membrane cellulaire) Anémie et insuffisance hépatique : o Saignements o Carence en fer o Anémie hémolytique o Auto-immune o Anomalie de la bicouche lipidique de la membrane cellulaire o Aplasie médullaire : hépatites virales, CMV, EBV, parvo B19 (mécanisme immunologique avec augmentation du contingent médullaire en lymphocyte T CD8+)
25 Devant toute thrombopénie rechercher sur le frottis : 1. Plaquettes géantes (+corps de Döhle) : Thrombopénie constitutionnelle (syndrome MYH9 type MAY- HEGGLIN) 2. Schizocytes : MAT 3. Trophozoïtes, schizontes, gamétocytes : Paludisme 4. PN dégranulés et/ou hyposegmentés, monocytes immatures et/ou dystrophiques : Néoplasie myélodysplasique (SMD) − Les inclusions dans les globules rouges : o Ponctuations basophiles (ARN, chaines d’Hg) : ▪ Dysérythropoïèse ▪ Thalassémie ▪ Contamination aux métaux lourds (plomb, arsenic) o Granulations de PAPPENHEIMER (fer) : ▪ Dysérythropoïèse ▪ Thalassémie o Corps de Jolly (ADN) : ▪ Dysérythropoïèse ▪ Nouveau-né ▪ Asplénisme, hyposplénisme o Anneaux de Cabot (fuseau mitotique) : ▪ Dysérythropoïèse o Corps de Heinz : ▪ Déficit en G6PD ▪ Hémoglobine instable Les plaquettes o Thrombopénie périphérique : ▪ Paludisme : trophozoïtes, schizontes, gamétocytes o Thrombopénie centrale : ▪ Envahissement médullaire : anisocytose plaquettaire, dégranulation ▪ Myélofibrose : micromégacaryocytes ▪ Congénitale : plaquettes géantes/microplaquettes, plaquettes grise
26 Il existe 3 types de cellules pathologiques avec un noyau d’aspect fantomatique : 1. Les blastes des LAM3 variants 2. Les promonocytes 3. Les cellules de Sézary La description cytologique des leucocytes a. La taille b. Régularité du noyau • Régulier • Encoché • Incisé • Plicature Petite Moyenne Grande Noyau plicaturé (chromatine fantomatique) Noyau encoché et incisé
27 c. L’aspect de la chromatine d. Nucléole et aspect cup-like e. Le cytoplasme • Abondance • Basophilie • Présence de granulations, corps d’Auer • Présence d’irrégularité Fine Réticulée Déliée - Intermédiaire Dense Nucléole (Synthèse des ribosomes) Cup-like (Mitochondrie) Corps d’Auer
28 Devant toute neutropénie rechercher sur le frottis : 1. Des blastes : LA 2. Des tricholeucocytes 3. Des lymphocytes hyperbasophiles : Syndrome mononucléosique 4. Des lymphocytes à grains : Lymphome à LGL 5. PN dégranulés et/ou hyposegmentés, monocytes immatures et/ou dystrophiques : Néoplasie myélodysplasique Devant toute hyperéosinophilie rechercher sur le frottis : 1. Des filaires 2. Des lymphocytes hyperbasophiles : Syndrome mononucléosique ou DRESS syndrom 3. Des lymphocytes atypiques : Lymphome T Les leucocytes Les polynucléaires neutrophiles Les polynucléaires éosinophiles Cellules de taille moyenne, au noyau irrégulier, polylobé, à la chromatine mature, condensée en mottes, au cytoplasme abondant, non basophile, avec nombreuses granulations brunes / brun-lilas sur fond clair discrètement rosé Cellules de taille moyenne, au noyau irrégulier, bilobé, à la chromatine mature, condensée en mottes, au cytoplasme abondant, non basophile, avec nombreuses granulations orangées juxtaposées les unes aux autres
29 Devant toute monocytopénie rechercher sur le frottis : 1. Des tricholeucocytes Devant toute monocytose rechercher sur le frottis : 1. Des monocytes immatures et/ou dystrophiques, PN dégranulés et/ou hyposegmentés : LMMC 2. Des monocytes dystrophiques et/ou PNN hypergranuleux : Infection bactérienne Les monocytes Cellules de taille moyenne, au noyau irrégulier, serpentiforme, parfois encoché, à la chromatine mature, non condensée, au cytoplasme abondant, gris ciel d’orage avec parfois quelques fines granulations rougeâtres. Cellules de taille moyenne, au noyau irrégulier, polylobé, à la chromatine mature, au cytoplasme abondant, pas basophile, avec de volumineuses granulations violet foncé
30 Les lymphocytes Lymphocyte de petite taille Lymphocyte à noyau encoché Lymphocyte fusiforme Lymphocyte de grande taille Lymphocytes hyperbasophiles Lymphocyte de grande taille avec un cytoplasme abondant, hyperbasophile, contenant des granulations azurophiles Lymphocytes à grains (LGL) Lymphocyte de grande taille avec granulations azurophiles Lymphocyte de taille intermédiaire
31 LYMPHOCYTOSES REACTIONNELLES − Hyperlymphocytose réactionnelle sans syndrome mononucléosique : o Infections : ▪ Coqueluche : • Jeune enfant • Toux importante • Lymphocytose très élevée (15 à 50 G/L) • Lymphocytes de petite taille, au noyau parfois incisé, à la chromatine mature ▪ Maladie de CARL-SMITH (lymphocytose aiguë infectieuse) : • Enfant ou jeune adulte • Fièvre, rhinopharyngite, gastro-entérite • Lymphocytose modérée ▪ Syphilis ▪ Rickettsioses ▪ Tuberculose o Autres pathologies : ▪ Maladies auto-immunes ▪ Réactions immunoallergiques ▪ Post-splénectomie / asplénisme • Parfois hyperlymphocytose B polytypique chez les patients drépanocytaires ▪ Tabagisme • Hyperlymphocytose B polytypique Coqueluche
32 − Hyperlymphocytose réactionnelle avec syndrome mononucléosique : o Infections virales : ▪ EBV : • Clinique : o Fièvre, asthénie, myalgie o Angine érythémateuse, pseudo membraneuse o Polyadénopathie, splénomégalie o Eruption maculo papuleuse • Biologie : o Hyperlymphocytose > 10 G/L o Thrombopénie o Neutropénie o Cytolyse hépatique • Diagnostique : IgM anti EBV o Si négatif et forte suspicion clinique : IgM et IgG anti VCA Tabagisme
33 ▪ CMV : • Clinique : o Fièvre, asthénie, arthralgie, myalgie o Splénomégalie, colite avec diarrhée • Biologie : o Hyperlymphocytose > 5 G/L o Thrombopénie o Cytolyse hépatique o Hypergammaglobulinémie polyclonale et COOMBS +, AAN +, FR +, agglutinine froide • Diagnostique : o IgM et IgG anti CMV ▪ VIH o Autres infections : ▪ Toxoplasmose ▪ Paludisme ▪ Brucellose ▪ DRESS syndrome • Hyperéosinophilie o Le syndrome mononucléosique : ▪ Lymphocytes activés dans la circulation sanguine ▪ Parmi les leucocytes : • > 50 % de lymphocytes matures, polymorphes • > 10 % des lymphocytes hyperbasophiles ▪ Lymphocytes T CD8 : CD2, CD3, CD5, CD7, CD8
34 LYMPHOME NON HODGKINIEN B Leucémie lymphocytaire chronique Lymphocytes de petite taille, au noyau régulier, à la chromatine mottée, au cytoplasme peu abondant, peu basophile. Nombreuses ombres cellulaires (Gumpretch) Pro lymphocytes B Lymphocytes de grande taille, au noyau régulier, à la chromatine dense, présentant un volumineux nucléole (à l’emporte-pièce) au cytoplasme modérément abondant, peu basophile. Noyau rond Cytoplasme régulier
35 Lymphocytes de taille moyenne, au noyau régulier, à la chromatine dense, au cytoplasme modérément abondant, peu basophile, présentant parfois des irrégularités, présence de rares granulations azurophiles. Leuco-agglutination. Lymphocytes de taille moyenne, au noyau régulier ou réniforme, à la chromatine déliée, au cytoplasme abondant, peu basophile, présentant des villosités circonférentielles. Absence de monocytes. Noyau rond Cytoplasme irrégulier Lymphome de la zone marginale Lymphome villeux Description superposable à celle de la zone marginale. > 20% de lymphocytes avec villosités polaires. Tricholeucocytes
36 Lymphome folliculaire Lymphocytes de petite taille, au noyau encoché, avec un profond sillon (en grain de café), à la chromatine dense, au cytoplasme très peu abondant, peu basophile. DLBCL Lymphocytes taille moyenne à grande, au noyau irrégulier, à la chromatine finement réticulée, au cytoplasme modérément abondant, basophile, présentant parfois des vacuoles. Noyau irrégulier Cytoplasme régulier
37 Lymphome du manteau forme classique (zone du manteau) Lymphome du manteau forme leucémique (centre germinatif) Lymphocytes taille moyenne, au noyau contourné (en patte d’ours, brioche), à la chromatine déliée, au cytoplasme très peu abondant, peu basophile. Lymphocytes taille moyenne à grande, au noyau régulier ou irrégulier, à la chromatine réticulée ou fine, présentant parfois un volumineux nucléole, au cytoplasme d’abondance variable, peu basophile.
38 LYMPHOME NON HODGKINIEN T Pro lymphocytes T ATLL Sézary Angio-immunoblastique Anaplasique Lymphome NK/T Lymphocytes à grains (éparpillés : CD8+ ; localisés : NK). Chromatine déliée. Neutropénie Lymphocytes au noyau plissé avec une incision profonde (aspect cérébriforme), à la chromatine finement réticulée Lymphocytes au noyau en fleur Lymphocytes au noyau excentré réniforme, à la chromatine finement réticulée Lymphocytose réactionnelle circulante : immunoblastes, plasmocytes Lymphocytes de petite taille parfois nucléolés avec des blebs
39 Devant toute pancytopénie rechercher sur le frottis : 1. Des blastes : LA 2. Des tricholeucocytes 3. PN dégranulés et/ou hyposegmentés, monocytes immatures et/ou dystrophiques : Néoplasie myélodysplasique 4. PNN hyper segmenté + macrocytes + elliptocytes + fragments d’hématies : Carence vitaminique Séparer du décompte des lymphocytes : 1. Les cellules de Sézary 2. Les tricholeucocytes 3. Les lymphocytes des lymphomes à grandes cellules B
40 LE FROTTIS DE MOELLE La richesse de la moelle REDUITE NORMALE AUGMENTEE
41 − La nécrose médullaire : o Altération du stroma médullaire avec des plages violettes plus ou moins sombres en cytologie comprenant des éléments cellulaires lysés, non reconnaissables o S’observe dans les cancers solides, les hémopathies malignes, les sepsis et dans les crises drépanocytaires Lorsque l’on analyse la moelle au faible grossissement on doit rapporter : 1. La richesse globale de la moelle : l’âge ne fait pas parti de l’évaluation de la richesse d’après les critères du GFHC, cependant il est toujours important d’avoir à l’esprit que les personnes âgées ont une moelle de richesse diminuée physiologiquement par rapport à un individu jeune) 2. La richesse en mégacaryocyte : • Un frottis en compte normalement environ 150 • Si on en observe deux ou trois par champs cela correspond à une richesse normale • Si on en observe quatre ou plus par champs cela correspond à une richesse augmentée • Si on en observe moins d’un par champs cela correspond à une richesse diminuée L’évaluation de la richesse globale de la moelle et des mégacaryocytes doit se faire derrière les grains médullaires car il s’agit du meilleur reflet de l’architecture médullaire du patient 3. La présence d’agrégats de cellules : il faudra dans ce cas éliminer l’hypothèse d’une métastase médullaire d’un cancer solide 4. La présence de signe de nécrose médullaire ou de transformation gélatineuse de la moelle osseuse
42 − La transformation gélatineuse de la moelle osseuse : o En cytologie, elle se définit par des conglomérats de substance amorphe gélatineuse éosinophile au sein d’une moelle pauvre o Les éléments cellulaires au sein de cette substance amorphe sont reconnaissables o S’observe surtout dans les cas de dénutrition sévère o Il existe diverses pistes physiopathologies pour expliquer cette pathologie : ▪ Adipocytes médullaires, mobilisés en tant que réserve énergétique dans les états cataboliques majeurs, remplacés par des mucopolysaccharides (acide hyaluronique) ▪ Augmentation des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-2, TNF α) et remaniement de la matrice extracellulaire ▪ Synthèse de glycosaminoglycanes par les cellules tumorales Photo : Quentin AMIOT
43 Les lignées cellulaires La lignée mégacaryocytaire Mégacaryoblastes Cellules de grande taille, au noyau régulier, soit unique soit double (fréquent), à la chromatine fine, au cytoplasme peu abondant, basophile, avec des contours irréguliers (blebs) Mégacaryocyte basophile Cellules de très grande taille, au noyau polylobé, à la chromatine mature, au cytoplasme granuleux, +/- bleuté ou +/- rosé Photo : Quentin AMIOT Mégacaryocyte thrombocytogène
44 La lignée granuleuse REGLE DES 3 Myéloblaste Promyélocyte Myélocyte Métamyélocyte Cellules de grande taille, au noyau régulier, excentré, à la chromatine finement réticulée, nucléolée, au cytoplasme abondant, basophile, contenant de nombreuses granulations azurophiles débordant sur le noyau et un volumineux arcoplasme Cellules de taille moyenne, au noyau régulier, excentré, à la chromatine mature, au cytoplasme abondant, peu basophile, contenant de fines granulations azurophiles Cellules taille moyenne, au noyau irrégulier (encoché), à la chromatine mature, au cytoplasme peu abondant, peu basophile, contenant de fines granulations azurophiles Cellules taille moyenne, au noyau régulier, à la chromatine fine, nucléolée, au cytoplasme abondant peu abondant, basophile, contenant de nombreuses granulations azurophiles
45 La lignée monocytaire Monoblaste Promonocyte Cellules de grande taille, au noyau régulier, à la chromatine fine, nucléolée, au cytoplasme abondant, basophile, contenant de fines granulations azurophiles Cellules de grande taille, au noyau irrégulier, plicaturé, d’aspect fantomatique, à la chromatine finement réticulée, au cytoplasme abondant, peu basophile, contenant de fines granulations azurophiles
46 LAM AVEC ANOMALIES CYTOGENETIQUES RECURRENTE o t(15 ;17) PML::RARa ▪ Blastes hypergranuleux avec corps d’Auer en fagot • Corps d’Auer visible surtout dans la moelle o Forme cytologique qui circule peu dans le sang • Parfois forme variante avec de très nombreux blastes circulants au noyau irrégulier, plicaturé (en aile de papillon parfois fantomatique), à la chromatine réticulée, hypogranuleux LAM 3 classique Image de corps d’Auer en fagot Cellules de taille moyenne à grande, au noyau irrégulier, plicaturé, avec un aspect fantomatique (on peut apercevoir les replis du noyau par transparence) dans les formes variantes, à la chromatine réticulée, au cytoplasme modérément abondant, basophile présentant parfois des blebs ainsi que d’importantes granulations azurophiles voir même des corps d’Auer en fagot dans la forme typique et ne présentant que de rares granulations dans la forme variante.
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49 o t(8;21) RUNX1::RUNX1T1 ▪ Blastes : • Grandes tailles • Corps d’Auer en boussole o Disposé sur le golgi, planté dans le noyau • Pseudo-Chediak ▪ Myélémie : • Liseré basophile péricytoplasmique + flou granulaire • Dégranulation • Rarement, corps d’Auer Les blastes sont généralement de taille moyenne à grande, au noyau régulier, à la chromatine fine, nucléolée, au cytoplasme plutôt abondant, basophile, contenant parfois des corps d’Auer en boussole (image 1 et 2) et des pseudo- Chediak (image3). Photo : Quentin AMIOT Photo : Quentin AMIOT Photo : Quentin AMIOT Image 2Myélémie de LAM t(8 ;21 Image 3Myélémie de LAM t(8 ;21) Image 1Myélémie de LAM t(8 ;21)
50 C’est le plus souvent la persistance de la basophilie à l’intérieur du cytoplasme mais surtout en périphérie qui oriente vers une LAM t(8 ;21) Ce signe est non spécifique est peut-être retrouvé dans les SMD ou les sepsis sévères Photo : Quentin AMIOT Photo : Quentin AMIOT LAM t(8 ;21) Myélémie de LAM t(8 ;21)
51 o inv(16) CBFB::MYH11 (+/- trisomie 8, 21, 22, del(7)) ▪ Blastes : • Monoblastes • Corps d’Auer ▪ Granulation métachromatique des éosinophiles au bleu de toluidine (éosinophiles arlequins) Photo : Quentin AMIOT Souvent présence de monocytes matures circulants avec un noyau polylobé neutrophile-like ; cette aspect des monocytes est non spécifique et fait partie des signes de dysmonopoïèse que l’on peut voir également dans la LMMC par exemple
52 o (9;11) AF9::KMT2A ▪ LAM 5 de l’enfant o Avec réarrangement NUP98 o LAM avec réarrangement KMT2A o inv(3) / t(3;3) : réarrangement MECOM ▪ Dysplasie multilignée ▪ Thrombocytose ▪ MK en amas ▪ Pronostic péjoratif o t(6;9) DEK::NUP214 ▪ Basophiloblaste + basocytose (≥ 2% sang et/ou moelle) + dysplasie multilignée o t(1;22) RBM15::MKL1 ▪ Mégacaryoblastique + nourrisson o t(8;16) KAT6A::CREBBP ▪ LAM 5 + érythrophagocytose LAM avec t(6 ;9)
53 LAM avec mutations NPM1 ou CEBPα ▪ Avec mutation NPM1 / FLT3-ITD • Aspect cup-like • LAM1 • Hyperleucocytose ▪ Avec mutation CEBPα • Mutation uni ou bi-alléliques Anomalies associées aux myélodysplasies o Définition : ▪ Anomalies génétiques associées aux SMD ▪ Post SMD ou post SMD/NMP • del(11)q • del(5)q, del(12)p • del(7)q, i(17)q, t(17)p • -7, Caryotype complexe • ASXL1 • BCOR • EZH2 • SF3B1 • SRSF2 • STAG2 • U2AF1 • ZRSR2 Aspect cup-like
54 LAM 3 Photo : Quentin AMIOT
55 Une fois le diagnostic fait et le traitement débuté, les blastes vont se différencier à nouveau. Cela va entrainer une myélémie difficile à classer (segmentation anormale du noyau, chromatine déliée, persistance de la basophilie dans le cytoplasme, corps d’Auer dans le cytoplasme). Le mieux est de tout rendre en cellule difficile à classer ou en IG. Photo : Quentin AMIOT
56 LEUCEMIES AIGUES MYELOÏDES DEFINIES PAR LEURS DIFFERENTIATIONS CYTOLOGIQUES o LAM 0 : LAM avec différenciation minimale ▪ Myéloblastes sans granulations ni corps d'Auer (MPO < 3%) ▪ ≥ 2 marqueurs myéloïdes (CD13, CD33, CD117) o LAM1 : LAM sans maturation ▪ Myéloblastes avec granulations, un corps d'Auer (MPO ≥ 3%) ▪ ≥ 2 marqueurs myéloïdes (CD13, CD33, CD117) ▪ Maturation granuleuse < 10% (promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes, PNN) On retrouve parfois un noyau en forme de demi-cercle qui épouse les bords du cytoplasme dans les myéloblastes
57 Blastes circulants d’une LAM 1 avec un noyau particulièrement irrégulier, nucléolée, avec de rares corps d’Auer. Quelques blastes d’allure monocytaire (pop CD36 au phéno sans autre marqueur monocytaire). Photo : Quentin AMIOT Blastes médullaires d’une LAM 1 d’allure monoblastique avec des cellules de grande taille, au noyau régulier ou parfois irrégulier, à la chromatine fine, nucléolée, au cytoplasme abondant, bleu gris, renfermant des granulations azurophiles et des vacuoles
58 o LAM2 : LAM avec maturation ▪ Myéloblastes avec granulations, un corps d'Auer (MPO ≥ 3%) ▪ ≥ 2 marqueurs myéloïdes (CD13, CD33, CD117) ▪ Maturation granuleuse ≥ 10% (promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes, PNN) o LAM 3 : LA dite à promyélocytes ▪ Cytogénétique : • 95% cas : t(15;17) PML::RARα • 3-4% des cas : translocation variante impliquant les chromosomes 15, 17 et un troisième chromosome • 0,8% des cas : t(11;17) ZBTB16::RARα o Aspect de LAM2 avec PNN pseudopleger o ATRA non efficace ▪ Risque de CIVD : • Hypercoagulabilité : expression FT + sécrétion cytokines TNF-⍺ et IL- 1b (réduction de l’expression de la thrombomoduline = diminution complexe protéine S / protéine C) • Fibrinolyse primitive : expression de l’annexine 2 (récepteur pour le plasminogène et l’activateur tissulaire du plasminogène), amplifiant ainsi la conversion du plasminogène en plasmine par le t-PA ▪ Sensible à la bithérapie ATRA + arsenic
59 o LAM 4 : Leucémie myélomonocytaire aiguë ▪ 20 % différentiation granulaire et monocytaire Les leucémies aiguës de lignées mixtes peuvent être confondus avec une LAM4. Exemple d’un patient avec une MPAL (un contingent de blastes de petite taille, au noyau régulier, à la chromatine fine, au cytoplasme modérément abondant, basophile en miroir à main et un contingent d’allure monocytaire). L’absence de granulation azurophile dans le contingent monocytaire est suspecte. Il s’agissait en fait d’une leucémie aiguë M/T
60 o LAM 5 : LA monoblastique ▪ Monoblastes + promonocytes + monocytes > 80% dans la moelle ▪ ≥ 2 marqueurs monocytaires (CD11c, CD14, CD36 ou CD64) ▪ LAM 5a : majorité de monoblastes ▪ LAM 5b : majorité de promonocytes LAM 5a LAM 5b LAM 5a LAM 5b Cellules de grande taille, au noyau régulier, plicaturée et fantomatique pour les promonocytes, à la chromatine fine ou réticulée, nucléolée, au cytoplasme abondant, bleu gris, renfermant de fines granulations azurophiles
61 o LAM 6 : Leucémie aiguë érythroïde ▪ Précurseurs érythrocytaires > 80% dans la moelle (>30% proérythroblastes) ▪ Vacuoles cytoplasmiques et blebs ▪ Possible d’observer des blastes circulants avec un noyau irrégulier d’allure pseudo-DLBCL Cellules de taille moyenne à grande, au noyau particulièrement régulier, à la chromatine fine, réticulée ou déliée, nucléolée, au cytoplasme, modérément abondant, plutôt basophile, présentant des blebs bien définis et des vacuoles plus ou moins cohésives (formes parfois de longues vacuoles en forme de boudin)
62 o LAM 7 : LA mégacaryocytaire ▪ Expression d’au moins 1 marqueur parmi CD41, CD61 ou CD42b o Leucémie aiguë myéloïde à basophiles ▪ Basophiloblastes (réaction de coloration métachromatique des granules par le bleu de toluidine) ▪ Polynucléaires basophiles dystrophiques (dégranulation) Photo : Quentin AMIOT Cellules de taille moyenne à grande, au noyau régulier, à la chromatine finement réticulée, nucléolée, au cytoplasme modérément abondant, plutôt grisâtre que basophile, présentant des expansions cellulaire mal définis
63 LES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES ▪ Epidémiologie : • Entre 2-5 ans o Survie entre 80% et 90% • > 50 ans o 20% des leucémies aiguës de l’adulte o Survie entre 30% et 40% ▪ Clinique : • Insuffisance médullaire : o Syndrome anémique : asthénie, pâleur, somnolence, dyspnée, angor, vertiges, céphalées, acouphènes pulsatiles, aménorrhée, diminution de la libido o Syndrome hémorragique (cutanéomuqueux) : gingivorragies, épistaxis, purpura, pétéchies, ménométrorragies, hémorragies buccales avec bulles sanglantes o Syndrome infectieux → Pancytopénie ▪ Syndrome tumoral : • Organomégalie • Adénopathies • Atteinte osseuse : douleurs aux diaphyses proximales • Atteinte méningée : signes neurologiques, anesthésie de la houppe du menton o Les plexus choroïdes sont des lacis de vaisseaux sanguins capillaires poreux fenestrés, entourés d’épendymocytes o Les lymphoblastes présentent un tropisme pour le stroma des plexus choroïdes (augmentation de l’expression des protéines de liaisons VCAM1/ICAM1 au sein des fibroblastes et des cellules leucémiques) o Cette liaison avec les fibroblastes va entrainer une augmentation des cytokines créant un environnement favorable aux blastes (CXCL8, IL-6 et CCL2) • Atteinte testiculaire ▪ Les anomalies génétiques : • LAL-B avec t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 MAUVAIS PRONOSTIC o Avec atteinte lymphoïde uniquement o Avec atteinte multilignée o Adulte o B commune (CD10+) CD66c+ CD25+ o Expression de marqueurs de la lignée myéloïde comme CD13 ou CD33
64 • LAL-B avec t(5;14)(q31.1;q32.3)/IL3::IGH o Associé à une éosinophilie médullaire • LAL-B avec t(v;11q23.3)/ KMT2A réarrangé MAUVAIS PRONOSTIC o t(4;11) AF4::KMT2A ▪ Rares blastes (<0,1%) d’aspect monoblastique o Pro B (CD10-) CD15+ • LAL-B avec t(12;21)(p13;q22)/ETV6::RUNX1 BON PRONOSTIC o Enfant (exceptionnel après 25ans) o CD10+ CD13+ et/ou CD33+ Cellules de taille petite à moyenne, au noyau régulier parfois irrégulier (LAL B Phi+ et LAL T), à la chromatine fine à finement réticulée, au cytoplasme peu parfois très peu abondant, basophile. Présence parfois de granulations azurophiles dans le cytoplasme des blastes de LAL B Phi+. Aspect de miroir à main plutôt associé aux blastes de LAL T. Cytologiquement, on différenciait avant les LAL 1 des LAL 2 (différent de la classification EGIL). Les blastes avec un rapport N/C bas, de grande taille, avec de multiples nucléoles et des irrégularités nucléaires étaient classés en LAL 2 plus prédominant chez l’adulte.
65 Les macrophages − Cellules du système immunitaire avec une fonction de phagocytose et de présentation d’antigène comme les cellules dendritiques − Différentiation tissulaire des monocytes circulants − Cellules de taille moyenne à grande, au noyau régulier ou irrégulier, à la chromatine d’aspect extra-hématopoïétique, au cytoplasme abondant, peu basophile, pouvant contenir des débris cellulaires Macrophage à corps tingibles Macrophages localisés dans le centre germinatif ayant pour rôle l’élimination des débris des lymphocytes B Image d’hémophagocytose et de phagocytose plaquettaire dans le cadre d’un SAM Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) : Au moins cinq critères parmi les suivants : 1. Fièvre 2. Splénomégalie 3. Cytopénies affectant au moins deux lignées (plaquettes < 100 G/L ++) 4. Fibrinogène < 1,5g/L ou triglycérides > 3 mmol/L 5. Image d’hémophagocytose dans la moelle osseuse, la rate ou les ganglions lymphatiques 6. Ferritinémie > 500 μg/L 7. Récepteur soluble à l’IL-2 ≥ 2400 UI/ml On parle de phagocytose si présence d’une vacuole autour de la cellule dans le cytoplasme du macrophage
66 La lignée érythrocytaire Proérythroblaste Erythroblaste basophile Erythroblaste polychromatophile Erythroblaste acidophile Cellules de grande taille, au noyau régulier, à la chromatine fine à finement réticulée, au cytoplasme plutôt abondant, basophile Cellules de taille moyenne, au noyau régulier, à la chromatine mature, au cytoplasme moyennement abondant, basophile Cellules de taille moyenne, au noyau régulier, à la chromatine mature, au cytoplasme moyennement abondant, peu basophile Cellules de petite taille, au noyau régulier, à la chromatine mature, au cytoplasme moyennement abondant, acidophile
67 Autres lignées cellulaires Cellules de grande taille, fusiforme ou ovalaire, au noyau régulier, à la chromatine finement dessinée (type extra-hématopoïétique), au cytoplasme abondant, gris-bleu, avec des contours peu nets Ostéoblastes Ostéoclastes Cellules de très grande taille, multinucléées, à la chromatine finement dessinée (type extra- hématopoïétique), au cytoplasme abondant, basophile ou rosé, avec des granulations rouge- violacées
68 Mastocytes Cellules de taille moyenne, au noyau irrégulier mais non visible, à la chromatine mature, au cytoplasme abondant, peu basophile, avec des très nombreuses granulations pourpres recouvrant le noyau. Signes de dystrophie chez les mastocytes : • Cellule d’allure fusiforme • Perte des granulations basophiles Cellules de taille petite à moyenne, au noyau régulier, à la chromatine fine, au cytoplasme peu abondant, basophile. Hématogones Cytoplasme souvent de forme pyramidale (pseudo miroir à main)
69 Les plasmocytes Variations cytologiques non associées à la malignité : • Noyau recentré • Aspect flammé • Cellules de Mott • Binucléarité Cellules de taille moyenne, au noyau régulier, excentré, à la chromatine mottée, au cytoplasme abondant, basophile, avec une région claire en son centre : archoplasme (appareil de Golgi) et une inclusion ronde, translucide (corpuscule de Gall) Archoplasme (Appareil de Golgi) Cellule de Mott Plasmocytes flammés Corpuscule de Gall
70 Variations cytologiques associées à la malignité : • Présence d’un nucléole • Irrégularité nucléaire • Anomalie de taille des noyaux et/ou des cellules • Chromatine déliée ou fine • Multinucléarité (≥3) Plasmocytes à la chromatine déliée, nucléolée Anisocytose Multinucléarité Noyau irrégulier
71 Les anomalies qualitatives Erythroblastes : • Macrocytose • Vacuolisation • Pont internucléaire • Contours nucléaires irréguliers • Sidéroblastes en couronnes Caryorrhexis Pont inter-chromatinien Déshémoglobinisation (aspect « feuilleté ») Multinucléarité
72 Granuleux : • Hypersegmentation • Noyau en anneau • Noyau en mirroir • Chromatine condensée • Corps de Döhle • Pseudo Chediak • Vacuolisation Caryoschizes (sticks nucléaires ≥ 4) Pseudo-PELGER et hyposegmentation Dégranulation
73 Mégacaryocytes : • Vacuolisation Micromégacaryocyte Mégacaryocytes à noyaux fragmentés Hyposegmentation nucléaire
74 SMD DEFINIS PAR DES ANOMALIES CYTOLOGIQUES SMD-IB1 2% < Blaste sang < 4% 5% < Blastes moelle < 9% SMD-IB2 5% < Blaste sang < 19% OU 10% < Blastes moelle < 19% OU Corps d’Auer SMD-f 2-19% blastes sang et 5-19% blastes moelle + fibrose médullaire < 2% de blastes sang et < 5% blastes moelle ≥ 15% sidéroblastes en couronnes sans mutation SF3B1 SMD-LB (+/- RS) < 2% de blastes sang et < 5% blastes moelle Cellularité de <25% biopsie ostéomédullaire SMD-h Sidéroblastes type I : 1-4 granulations Sidéroblastes type II : ≥ 5 granulations NON collées au noyau Sidéroblastes type III : ≥ 5 granulations collées au noyau
75 La coloration de Perls : o Dans un premier temps rechercher du fer dans les macrophages ▪ En cas de carence en fer, le Perls est non interprétable o Si des sidéroblastes en couronne sont détectés, il faut effectuer un décompte des trois types de sidéroblastes o La recherche d’une mutation du gène SF3B1 est préconisée en cas de pourcentage de sidéroblastes en couronne ≥ 5% o Des sidéroblastes en couronne peuvent être observés : ▪ Au cours de certaines hémopathies : SMD, LAM-DML, syndrome mixte NMP/SMD, mutation du gène SF3B1 ▪ Dans d’autres contextes hors hémopathies : • Anémie sidéroblastique congénitale • Syndrome thalassémique • Syndrome inflammatoire • Polytransfusion sanguine • Exposition à des toxiques • Iatrogène • Dénutrition ou de troubles métaboliques Exposition à des toxiques - Ethylisme chronique - Intoxication au plomb, à l’arsenic, au mercure - Exposition au benzène Iatrogène - Antituberculeux : isoniazide, chloramphénicol, pyrazinamide, - Antibiotiques : D-pénicillamine, linézolide, lincomycine, céfadroxil, acide fusidique, tétracyclines - Chimiothérapies anticancéreuses : melphalan, chlorambucil, busulfan, lénalidomide Dénutrition, troubles métaboliques - Carences en vitamines B1, B6, B9 et B12 - Déficit en cuivre : malnutrition, dénutrition, alimentation parentérale prolongée, chirurgie gastrique, surdosage en zinc
76 SMD DEFINIS PAR DES ANOMALIES GENETIQUES < 2% de blastes sang et < 5% blastes moelle Mutation SF3B1 + absence de del(5)q, de -7/del(7)q ou de caryotype complexe SMD-SF3B1 SMD-biTP53 < 20 % de blastes moelle et sang ≥ 2 mutations Tp53 OU del(17)p + 1 mutation TP53 Syndrome 5q- < 2% de blastes sang et < 5% blastes moelle Dysplasie 1-3 lignée(s) Méga unilobé 1 ou 2 cytopénies Absence de thrombopénie del(5)q- isolée ou associée à une autre anomalie cytogénétique sauf -7/del(7)q
77 ENVAHISSEMENT MEDULLAIRE − Diagnostic Les anomalies quantitatives Moelle riche
78 Avant de conclure à un envahissement par une LA : - Toujours vérifier l’absence de syndrome inflammatoire/infection sévère ou de thérapeutique stimulant la myélopoïèse type G-CSF, EPO, TPO - Bien notifier les éventuels signes de dysplasie - Toujours décrire cytologiquement les blastes. Faire attention : o Aux corps d’Auer o A la présence de granulations cytoplasmiques (blastes avec différentiation cellulaire en faveur d’une origine myéloïde, attention au LAL-B Phi+ qui peuvent avoir des granulations cytoplasmiques) o Aux aspects cup-like - En cas de monoblastes ou promonocytes : conclure LAM5 ou LAM à composante monocytaire - En cas de difficulté à classer les blastes : conclure « aspect de LA non promyélocytaire, à confronter au reste du bilan » Avant de conclure à un SMD : - Eliminer les causes de dysplasie secondaire (risque de faux positifs) o Faire particulièrement attention aux patients sous immunosuppresseurs type Cellcept - Décrire les signes de dysplasies des trois lignées - S’assurer que le patient n’a pas eu de chimiothérapie ou radiothérapie antérieurs (t-SMD) - Faire attention à l’hétérogénéité de la répartition des blastes dans la moelle : il faut multiplier les comptes sur différentes lames et compter le plus possible derrière les grains puis faire une moyenne - Comme pour les leucémies aiguës, faire attention à toujours vérifier l’absence de syndrome inflammatoire/infection sévère ou de thérapeutique stimulant la myélopoïèse avant de rendre conclure à un SMD-IB - Avant de conclure s’assurer que de l’absence d’excès de monocytes dans le sang : en faveur d’une LMMC Lors du décompte des plasmocytes pour un myélome : - Multiplier les décomptes et rendre celui avec le plus grand nombre (hétérogénéité de répartition des plasmocytes dans une moelle) En cas de blocage sur une lignée cellulaire lors du décompte de la moelle (inversion de la pyramide de maturation), analyser la cinétique des éléments des lignées érythrocytaires (réticulocytes, hémoglobine) et granuleuses (PNN) dans le sang : Si diminution, c’est en faveur d’un blocage de maturation Si augmentation, c’est en faveur d’un début de régénération médullaire En cas d’hyperplasie d’une lignée cellulaire lors du décompte de la moelle, analyser les variations quantitatives ainsi que la cinétique des éléments des lignées érythrocytaires (réticulocytes, hémoglobine) et granuleuses (PNN) dans le sang : Si hyperplasie sanguine ou tendance à l’augmentation des éléments de la lignée cellulaire en excès dans la moelle, c’est en faveur d’une hyperplasie vraie Si hypoplasie sanguine ou tendance à la diminution des éléments de l’autre lignée cellulaire, c’est en faveur d’une hyperplasie relative de la lignée en excès dans la moelle
79 LES APLASIES MEDULLAIRES Causes acquises : • Chimiothérapie, radiothérapie • Benzènes, arsenic, pesticides • Chloramphénicol, colchicine, bactrim • Sels d’or, D-pénicillinam • ATS • Hépatite C, D et E, EBV, VIH, parvo B19 • Carence vitaminique • Thymome • HPN Causes congénitales : • FANCONI • SCWACHMAN-DIAMOND • Dyskeratosis congenita Il faut dans tous les cas éliminer une hémodilution • Une moelle avec de nombreux lymphocytes, quelques macrophages et mastocytes sera plutôt en faveur d’une aplasie médullaire • Une moelle avec de nombreux PNN, lymphocytes et quelques monocytes sera plutôt en faveur d’une hémodilution Notifier la difficulté de l’aspiration : En cas de moelle non aspirable, recommander la réalisation d’une biopsie ostéo-médullaire En cas de moelle sans difficulté d’aspiration, recommander le contrôle du myélogramme dans une autre zone Moelle pauvre Lors de l’analyse d’un myélogramme d’une moelle d’aplasie, il peut s’avérer que les frottis soient de richesse normale à augmentée. Dans ce cas de figure la richesse en mégacaryocyte est paradoxalement très pauvre. Cela tient au fait que la moelle est hétérogène. Lors de l’aspiration plusieurs loges médullaires sont aspirées ensemble faussant la richesse cellulaire.
80 RENDUS TYPE DE MYELOGRAMMES − Moelle de suivi / moelle sans anomalies Frottis de richesse normale, sans excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, sans signe de dysplasie. Lignée érythroïde (%) sans anomalie significative. Lignée granuleuse (%), équilibrée, sans hiatus de maturation. Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Frottis de richesse normale, sans excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, hypolobés/au noyau fragmenté. Lignée érythroïde (%) avec signes de dysérythropoïèse (). Lignée granuleuse (%) avec signes de dysgranulopoïèse (). Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Au total : Bonne représentation des lignées médullaires, absence d'excès blastique (X%), rémission cytologique. − Myélome Frottis de richesse normale, sans excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, sans signe de dysplasie. Lignée érythroïde (%) sans anomalie significative. Lignée granuleuse (%), équilibrée, sans hiatus de maturation. Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Plasmocytes (%), de taille moyenne à grande, au noyau régulier, quelques plasmocytes binucléés, rares plasmocytes plurinucléés, à la chromatine déliée, nucléolée, au cytoplasme plutôt abondant, basophile. Au total : Il n’a pas été observé d’infiltration plasmocytaire sur les frottis examinés. 5-9% : Présence d’un petit contingent de plasmocytes dystrophiques / sans anomalies cytologiques notables. 10-19% : Présence d’un excès modéré de plasmocytes dystrophiques / sans anomalies cytologiques notables. 20-59% : Présence d’un net excès de plasmocytes dystrophiques / sans anomalies cytologiques notables. >60% : Infiltration médullaire massive par des plasmocytes dystrophiques. Aspect cytologique compatible avec un myélome multiple.
81 − Lymphome Frottis de richesse normale, sans excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, sans signe de dysplasie. Lignée érythroïde (%) sans anomalie significative. Lignée granuleuse (%), équilibrée, sans hiatus de maturation. Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) dont % de lymphocytes atypiques de taille, au noyau, à la chromatine, au cytoplasme. Lignée monocytaire (%) normale. Au total : Infiltration par des cellules lymphomateuses, compatible avec l’hémopathie connue chez ce patient/une rechute de l’hémopathie connue chez ce patient. − SMD/LMMC Frottis de richesse normale, sans/avec un excès de blastes/myéloblastes(%). Mégacaryocytes présents, hypolobés/au noyau fragmenté. Lignée érythroïde (%) avec signes de dysérythropoïèse (). Lignée granuleuse (%) avec signes de dysgranulopoïèse (). Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Au total : SMD- : Absence d’arguments cytologiques pour conclure à une néoplasie myélodysplasique selon les critères OMS 2022. SMD ? : Présence de quelques anomalies qualitatives insuffisantes pour porter un diagnostic de néoplasie myélodysplasique selon les critères OMS 2022. A confronter aux données immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires. SMD LB : Aspect cytologique de néoplasie myélodysplasique sans excès de blastes (MDS-LB) selon la classification OMS 2022, en l’absence de thérapeutique(s) induisant des néoplasies myéloïdes ou d'anomalie(s) génétique(s) caractérisante(s). SMD-LB-5q- : Aspect cytologique de néoplasie myélodysplasique sans excès de blastes (MDS-LB) selon la classification OMS 2022. L’aspect morphologique des mégacaryocytes (noyau fréquemment hypolobé et excentré) évoque une délétion 5q. A confronter aux données cytogénétiques dans l’hypothèse d’une néoplasie myélodysplasique sans excès de blastes avec délétion 5q, en l’absence de thérapeutique(s) induisant des néoplasies myéloïdes ou d'anomalie(s) génétique(s) caractérisante(s). SMD IB : Aspect cytologique de néoplasie myélodysplasique avec excès de blastes de type 1/2 selon les critères OMS 2022 (MDS-IB1/2), en l’absence de thérapeutique(s) induisant des néoplasies myéloïdes ou d'anomalie(s) génétique(s) caractérisante(s).
82 LMMC : Les données cytologiques et immunophénotypiques actuelles (la répartition des sous- populations monocytaires circulantes par cytométrie en flux retrouve une accumulation de monocytes classiques avec des MO1 à %) sont compatibles avec le diagnostic de leucémie myélomonocytaire chronique de type (LMMC-1 / LMMC-2) selon les critères OMS 2022. LMMC 0,5-1 : Les données cytologiques et immunophénotypiques actuelles (la répartition des sous-populations monocytaires circulantes par cytométrie en flux retrouve une accumulation de monocytes classiques avec des MO1 à %) sont évocatrices d’un diagnostic de leucémie myélomonocytaire chronique de type (LMMC-1 / LMMC-2) selon les critères OMS 2022, sous réserve de la présence d’une anomalie génétique clonale compatible. − LMC Frottis de richesse très augmentée. Mégacaryocytes présents, parfois hypolobés/de petite taille. Lignée érythroïde (%) sans anomalie significative. Lignée granuleuse (%), équilibrée, sans hiatus de maturation Ni excès de blastes/myéloblastes (%). Eosinophiles %. Augmentation des polynucléaires basophiles (%). Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. A noter la présence de quelques histiocytes bleu de mer. Au total : Les données médullaires associées aux données de l’hémogramme sont compatibles avec le diagnostic de leucémie myéloïde chronique. − Leucémie aiguë sans orientation / LAL Frottis de richesse augmentée. Mégacaryocytes présents, parfois multilobés (en ramure de cerf). Lignée érythroïde (%) sans anomalie significative. Lignée granuleuse (%), équilibrée, sans hiatus de maturation Ni excès de blastes/myéloblastes (%). Eosinophiles %. Augmentation des polynucléaires basophiles (%). Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Au total : Les données médullaires associées aux données de l’hémogramme sont compatibles avec le diagnostic de thrombocytémie essentielle.
83 − LAM Frottis de richesse normale, avec un excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, sans signe de dysplasie. Lignée érythroïde (%) sans anomalie significative. Lignée granuleuse (%), équilibrée, sans hiatus de maturation. Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Frottis de richesse normale, avec un excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, hypolobé/au noyau fragmenté. Lignée érythroïde (%) avec signes de dysérythropoïèse (). Lignée granuleuse (%)avec signes de dysgranulopoïèse (). Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Au total : Envahissement/infiltration médullaire par % de blastes d’allure… LAM 0 : leucémie aigüe myéloïde avec différenciation minimale (LAM-0) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM1 : Aspect cytologique de leucémie aigüe myéloïde sans maturation (LAM-1) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM2 : Aspect cytologique de leucémie aigüe myéloïde avec maturation (LAM-2) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM2T : Aspect cytologique de leucémie aigüe myéloïde avec maturation (LAM-2) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022). L’aspect morphologique des blastes et des polynucléaires incite à rechercher la translocation t(8;21) RUNX1::RUNX1T1. LAM3 : Aspect cytologique de leucémie aigüe promyélocytaire selon la classification FAB (LAM-3). LAM3V : Aspect cytologique de leucémie aigüe promyélocytaire variante selon la classification FAB (LAM-3v). LAM4 : Aspect cytologique de leucémie aigüe myélomonocytaire (LAM-4) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques.
84 LAM4E : Aspect cytologique de leucémie aigüe myélomonocytaire avec composante éosinophile (LAM-4 éosinophile) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), incitant à rechercher une anomalie du chromosome 16. LAM5a : Aspect cytologique de leucémie aigüe monoblastique (LAM-5a) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM5b : Aspect cytologique de leucémie aigüe monoblastique différenciée (LAM-5b) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM6 : Aspect cytologique de leucémie aiguë érythroïde (LAM-6) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM7 : Aspect cytologique de leucémie aiguë mégacaryocytaire (LAM-7) selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. LAM baso : Aspect cytologique de leucémie aigüe à basophiloblastes selon la classification FAB (leucémie aigüe myéloïde sans autre spécification selon la classification OMS 2022), en l’absence soit d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s) ou d’anomalie(s) génétique(s) associée(s) aux néoplasies myélodysplasiques. Post SMD : Aspect cytologique à confronter aux données cytogénétiques et moléculaire dans l’hypothèse d’une leucémie aigüe myéloïde associée aux myélodysplasies selon la classification OMS 2022, en l’absence d’anomalie(s) génétique(s) récurrente(s).
85 − Anomalies quantitatives Frottis de richesse normale, sans excès de blastes/myéloblastes (%). Mégacaryocytes présents, sans signe de dysplasie. Lignée érythroïde (%) présentant un hiatus de maturation avec un excès de précurseurs (). Lignée granuleuse (%), présentant un hiatus de maturation avec un excès de précurseurs (). Eosinophiles %, basocytes %. Lignée lymphoïde (%) sans particularité. Lignée monocytaire (%) normale. Au total : MOELLE RICHE + PATHOLOGIE NON NEOPLASIQUE TOX- : Lignée granuleuse représentée à tous les stades de maturation. Absence d’arguments cytologiques en faveur d’une atteinte médullaire toxique. TOX. : Hypoplasie de la lignée granuleuse avec excès de précurseurs granuleux (myéloblastes, promyélocytes, myélocytes) par rapport aux polynucléaires neutrophiles. Aspect cytologique compatible avec une atteinte médullaire toxique ou un début de régénération médullaire. GCSF : Hyperplasie granuleuse avec / présence / persistance d’un excès de précurseurs granuleux (myéloblastes, promyélocytes, myélocytes) par rapport aux polynucléaires neutrophiles. A interpréter en fonction des traitements en cours. SA : Hyperplasie granuleuse avec excès de précurseurs granuleux (myéloblastes, promyélocytes, myélocytes) par rapport aux polynucléaires neutrophiles. Aspect cytologique compatible avec une sortie d’aplasie. CAREN : Le blocage de maturation de la lignée érythrocytaire associé à la présence d’anomalies qualitatives des trois lignées myéloïdes est évocateur d’une carence vitaminique (vitamines B12/folates). Aspect cytologique à confronter aux dosages vitaminiques. SAM+ : Présence de macrophages avec de rares/quelques/d’assez nombreuses/de nombreuses images d’hémophagocytose. A confronter au reste du bilan clinico-biologique dans l’hypothèse d’un syndrome d’activation macrophagique (ou lymphohistiocytose hémophagocytaire). MOELLE PAUVRE TGMO : Frottis comportant des dépôts extracellulaires d’une substance gélatineuse rosée. Aspect cytologique évocateur de transformation gélatineuse de la moelle osseuse. A confronter au contexte clinique et à l’état nutritionnel. APLMED : Frottis pauvres/déserts/riches sans mégacaryocytes observés. Présence d’assez nombreux/ de nombreux lymphocytes, plasmocytes, mastocytes. Biopsie ostéomédullaire indispensable dans l’hypothèse d’une aplasie médullaire / à moelle hétérogène. BM : Biopsie ostéomédullaire à discuter en fonction du reste du bilan clinico- biologique/indispensable, afin d’évaluer l’exacte richesse de la moelle, le degré de fibrose médullaire / la proportion de blastes/myéloblastes médullaires / le degré d’infiltration médullaire.
86 CYTOMETRIE EN FLUX − Lymphocytes B : Pro B Pre BI Pre BII B naïf Plasmablastes Plasmocyte CD34 CD22 cCD79a CD19 CD10 CD20 cμ sIg CD38 CD138 − Lymphocytes T : − Lymphocytes NK : Pro- lymphocyte T Pré- lymphocyte T Cortico- thymocyte Thymocyte médullaire Lymphocyte T CD8 Lymphocyte T CD4 CD7 cCD3 CD2 CD5 CD1a sCD3 TCR CD4 CD8 CD57 CD2 CD7 CD11b/CD11c CD16 CD56 CD57 CD45 RA : marqueur lymphocytes T naïfs Lymphocytes B sont aussi CD23 faible, CD79b+, CD180+, FMC7 faible
87 − La lignée granuleuse : − La lignée monocytaire : Monoblastes Promonocytes Monocytes CD34 CD117 CD13 CD33 CD36 CD64 CD11b/CD11c CD14 Myéloblastes Promyélocytes Myélocytes Métamyélocytes / PNN CD34 HLA-DR CD13 CD33 CD117 MPO CD11b/CD11c CD16 CD10 En circulation CD65 : marqueur granulo-monocytaire après perte d’expression du CD34 CD38 : lymphocytes T et B activés, lymphocytes NK et monocytes HLA-DR : lymphocytes B, monocytes CD2, CD4 : monocytes matures sang CD24 : marqueur granuleux et lymphocytes B CD32, CD35, CD65 : autres marqueurs granuleux CD64 : PNN sous G-CSF Polynucléaires basophiles : SSC faible, CD45 faible, CD13 faible, CD33+, CD9+, CD36+, CD38 fort, CD123 fort Polynucléaires éosinophiles : SSC fort, CD45 fort, C13+, CD33+, CD11b+, CD11c+, CD15
88 LES PATHOLOGIES − Les LAM : LAM 0 LAM 1 LAM 2 LAM 4 LAM 5 LAM 6 LAM 7 CD34 HLA-DR CD117 CD13 CD33 CD64 CD14 CD36 CD4 MPO GPA CD61 CD41 CD42 NPM1 : CD34- CD117+ CEBPα : CD7+ Infidélité de lignée CD34+ et/ou CD117+ • CD7+ • CD56+ • CD19+ CD34- et CD117- • CD56+ CD33+ HLA- DR+ Marqueurs aberrants des myéloblastes (Different From normal) Asynchronisme • CD34-/faible CD117+ HLA-DR++ • CD13-/faible CD34+ et/ou CD117+ • CD33- CD34+ • HLA-DR-/faible CD34+ et/ou CD117+ • CD45- CD117+ CD13+ CD33+ • CD38 faible CD34+ CD117+ HLA-DR+ Sur-expression • CD34++ CD117- • CD13++ CD34+ CD117+ • CD33++ CD34+ CD117+ • HLA-DR++ CD117+ CD34-/+ LAM0 : CD7+ LAM4 Eo : CD2+ t(8;21) RUNX1::RUNX1T1 : CD19+ CD56+ CD71
89 − Les LAL B : Pro B B commune Pre B B mature CD34 CD22 cCD79a CD19 CD10 cμ sIg Marqueurs aberrants des lymphoblastes B (Different From normal) Infidélité de lignée • CD13+ et/ou CD33+ Marqueurs rares et peu stables Asynchronisme • CD20 – • CD24 faible • CD38 faible • CD45 – ou faible • CD81 faible Sur-expression • CD10 • CD22 • CD34 • CD49f • CD58 • CD66c + CD123 • CD73 + CD304 t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 CD10+ CD66c+ CD25+ CD13+ et/ou CD33+ t(4;11) AF4::KMT2A CD10- CD15+ t(12;21)(p13;q22)/ETV6::RUNX1 CD10+ CD13+ et/ou CD33+ Perte d’expression du CD19 an cas de traitement par Blinatumomab ou CART-cells
90 − Les LAL T : ETP Pro T Pre T T cortical T CD7 cC3 CD2 CD5 Faible CD1a CD4 CD8 sCD3 CD99 Myéloïde* Mastocytose CD117 FcεRI CD25 CD2 CD30 *au moins un marqueur myéloïde : CD34 HLA-DR CD117 CD13 CD33 CD11b CD65 Infidélité de lignée • CD13+ • CD33+ • CD10+ • CD56+ Asynchronisme • CD2 • CD5 • CD45 – ou faible Sur-expression • CD7 • CD4/CD8 • CD34 • CD99 • Tdt
91 − Les lymphomes T : LGL - T LGL - NK Pro-Lympho ATLL Sézary LAI Ana CD3 Faible CD5 Faible Fort CD4 CD8 CD7 Faible Fort Faible CD25 CD16 CD56 CD10 DR Sézary • CD4+ CD7- (> 40% des cas) • CD4+ CD26- (> 30% des cas) • KIR3DL2 = CD158k+ si o > 10% des lymphocytes o Ou > 5% des cellules de sézary LGL-T • CD8+ • CD16+/- • CD56+/- • CD57+ • CD94+ (> 10% des cas) Lymphome angio-immunoblastique • CD279a+ Anaplasique • CD30+ • MUM1+ • ALK+ → EMA+ • CD43+ • IRF4+ Pro lymphocytaire T • CD52+
92 − Les lymphomes B : LLC Tricholeucocyte SDRPL / LZM Manteaux Folliculaire DLBCL Intensité Ig Faible Forte Moyenne Forte Forte Forte CD19 CD22 Faible FMC7 CD79b Faible Faible CD5 CD10 CD20 Faible Fort CD25 CD11c CD103 CD23 CD200 Fort Fort CD43 Faible LLC • CD38- (CD38+ = MAUVAIS PRONOSTIC avec seuil à 7% des lymphocytes pathologiques) • CD148 faible • CD180 faible • ROR-1+ bon marqueur dans le sang • CD43+ d’intensité légèrement diminuée par rapport aux lymphocytes B résiduels • Diminution importante du CD200 et CD22 avec les inh du BTK Manteau • CD38+ • CD148 fort • CD180 faible • CD11a- • LAIR- LZM • 25% CD5+ • 25% CD23+ • CD25+ • CD27+ • CD38 faible Tricholeucocytes • CD200 fort • CD180 fort SDRPL • MFI CD200 / MFI CD180 < 0,5 • CD22 fort, CD180 fort • CD11c fort
93 • Leucémie lymphoïde chronique • Lymphome du manteau • Lymphome de la zone marginale (25%) • Lymphome lymphoplasmocytaire (5%) LLC Manteau Matutes ≥ 4 = 3 (atypique) < 3 CD20 Faible +++ CD43 + +/- CD200 + - CD180 Faible / - + • Lymphome folliculaire • DLBCL GC • Burkitt Lymphome folliculaire • CD19+ faible • CD20+ fort • BCL2+ • CD44+ faible CD13 Lymphome lymphoplasmocytaire : • Pic IgM • CD19+, CD20+ • CD79b fort • CD22 faible, CD27 faible, FMC7 faible • CD38 +/- • Tricholeucocyte (CD123, CD103, CD25, CD11c) • LZM • SRPL (pulpe rouge) LZM ganglionnaire LZM splénique CD11c ++ Faible / - CD25 - +++ Déséquilibre κ/λ si ≥ 80% de kappa (80/20) ou < 33% de kappa (33/66)
94 Plasmocytes CD19 CD20 Faible CD27 Faible CD28 CD33 CD38 Faible CD45 CD54 Faible CD56 CD81 Faible CD117 CD200 CD307 CD14, CD16, CD24, CD55, CD59 et CD235a sont des molécules liées à la GPI − Mrd plasmocytes : • Si neg rendre par rapport à la LOQ de 20/nbr de cellules nucléées o Regarder monotypie (attention aux populations sous-clonales) • Si pos rendre % plasmocytes monotypiques / cellules nucléées − Clone HPN : • Etude sur les PNN : o Utilisation du FLAER (ancre GPI) + au moins 2 marqueurs GPI-liés : CD14, CD16, CD24 o Marqueurs non GPI-liés : exclusion des IG, PNE, PNB grâce au CD33 et au CD15 • Etude sur les hématies : o Marqueurs GPI-lié des hématies : CD55 et CD59 o Marqueur non GPI-lié : ciblage des hématies CD235a Evaluation de la positivité par rapport au nombre de type III : • LOQ sur les globules rouges : > 0,005% (5.10-5) • LOQ sur les PNN : cluster de 20 PNN sur au moins 200-250 000 PNN analysés 0,01% (10-4) • LOQ sur les monocytes : > 0,1% (1.10-3) Quantification du clone par rapport au nombre de polynucléaires de type II et de type III : • 0,01% - 0,1% : déficit en protéine GPI ancrée • 0,1% - 1% : clone minoritaire • 1% - 50% : clone • > 50% : clone majoritaire
95 HEMOSTASE II V X Fibrinogène Fibrine VIII IX XI XII VII FT Allongement TCA Héparine AVK AOD Déficit Facteurs Anti Facteurs CIVD Antiphospholipides Diminution du fibrinogène IHC CIVD Diminution du TP (Héparine) AVK AOD IHC ↘ Vit K Déficit Facteurs Anti Facteurs CIVD ↗ Fibrinogène Allongement du TT Afibrinogénémie Hypoalbuminémie Hypergammaglobulinémie Plasma pauvre en plaquettes + phospholipides (céphaline) + activateur de la phase contact + calcium Plasma pauvre en plaquettes + thromboplastine calcique en excès Plasma échantillon pauvre en plaquettes (dilué au 1/10ème) + plasma déficient en facteur à doser + une thromboplastine calcique PPP + FIIa diluée Plasma pauvre en plaquettes (dilué au 1/20ème) + FIIa concentrée
96 LE SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES − Définition : o Manifestations cliniques : ▪ Thrombose artérielle / veineuse confirmée par l’imagerie, le doppler ou l’histopathologie avec absence de signe de vascularite • Gangrène digitale / ulcère jambe • Thrombose porte / HTAP • Livedo réticulais / Hémorragie sous unguéale en flammèche • Thrombopénie ▪ Une mort fœtale > 10 SA non expliquée ▪ Trois avortements spontanés < 10 SA non expliqués ▪ Prématuré < 34 SA dû à une insuffisance placentaire ou éclampsie o Manifestations biologiques : ▪ Lupus anticoagulant circulant ▪ Anti β2 GPI et anti cardiolipine > 99eP ▪ Persistance à 12 semaines − Sécrétion transitoires d’antiphospholipides : o Syphilis, VIH, Hépatites virales, MNI, Varicelle, SARS-CoV-2 o Neuroleptiques, β bloquants, interféron , minocycline o Tumeurs solides ou hémopathies o PR, Sjögren, SEP o Drépanocytose o MICI Complément Monocyte / Myd88 / FT PC Plaquettes / PLA2 / Thromboxane A2 Annexine V Cellules endo / NO
97 − Syndrome catastrophique des antiphospholipides : o 1% SAPL o Multiples thromboses microcirculatoires o Défaillance multiviscérale o Causes fréquentes : infections, chirurgie o Traitement : Héparine IV +/- IgIV, échange plasmatique − Tests immunologiques : o Tests conventionnels : ▪ Elisa aCL (chimiluminescence) : • Détecte les anticardiolipines o IgM ou IgG de sous-classe IgG3 o Transitoire (disparaissent en 8 à 10 semaines). o VIH et lèpre : aCL persistant dans le temps o Lèpre et parvoB19 : aCL reconnaissant la β2GPI o Parfois IgM isolé dans le SAPL • Détecte les anti β2GPI du domaine 1 o IgG de sous-classe IgG2 o Persistant o Plus spécifique du SAPL • Détecte les anti β2GPI des domaines 2-3-4 ▪ ELISA β2GPI (chimiluminescence) : détecte les anti β2GPI de l’ensemble des domaines ▪ Discordance aCL / β2GPI : • +/- : infections, cancers, manque sensibilité • -/+ : anti domaine 5 ▪ Rechercher les formes IgG + IgM (formes obstétricales positives en IgM parfois) o Tests non conventionnels : ▪ Anti-phosphatidyléthanolamine : • Prédictif du risque complication obstétrical et risque thrombotique • Utile si LA- / aCL- / β2GPI- avec manifestations cliniques évocatrices ▪ Anti-phosphatidylsérine/prothrombine : • Bonne corrélation avec la présence d’un LA chez les patients SAPL + risque thrombotique
98 − Tests d’hémostase : o L’anticoagulant de type lupique = allongement du TCA du fait de la présence ▪ Anti β2GPI : SAPL ▪ Anti prothrombine : gammapathies monoclonales, infections ▪ Anti phospholipides vrais : infections o Non correction par mélange avec plasma témoin o Test au venin de Russel allongé o Temps de coagulation diminué si ajout de phospholipides o Exclusion d’une autre cause de l’allongement du TCA TRIPLE POSITIF = RISQUE THROMBOTIQUE MAJEUR + REUSSITE TRAITEMENTS (HEPARINE + ASPIRINE) CONTRE COMPLICATIONS OBSTETRICALES FAIBLE − En pratique : o Indications d’une recherche d’anticorps antiphospholipides : ▪ Thrombose artérielle ou veineuse ou embolie pulmonaire idiopathique chez un patient < 60 ans ▪ Thrombose de siège inhabituel (veineuses cérébrales, membres supérieurs, digestives) ▪ MAT ▪ Complications obstétricales ▪ Diagnostic de lupus érythémateux systémique ▪ Endocardite non bactérienne ▪ Allongement inexpliqué du TCA non corrigé par l’ajout de plasma témoin ▪ Dissociation VDRL+/TPHA− o Trois tests sont à prescrire en première intention : ▪ Recherche d’anticoagulant circulant de type lupique (dRVVT, TCA sensible au LA) ▪ Recherche d’aCL (Elisa) IgG ± IgM ▪ Recherche d’aβ2GPI (Elisa) IgG ± IgM o En seconde intention : ▪ Recherche d’aPE (Elisa) IgG et IgM ▪ Recherche d’aPT (Elisa) IgG et IgM si activité LA + hypoprothrombinémie
99 LA THROMBOPENIE INDUITE PAR L’HEPARINE − Définition : o Survient après 5 à 10 jours de traitement par l’héparine o Anticorps dirigés contre le facteur plaquettaire 4 o Saignements rares et complications thrombotiques fréquentes − Physiopathologie : − Surveillance plaquettes : o 2-3 fois par semaine entre 4e et 14e jour si risque élevé de TIH ▪ Traitement HNF + chirurgie ▪ Traitement HNF curatif + clinique o 1-2 fois par semaine entre 4e et 14e jour si risque intermédiaire de TIH ▪ Traitement HNF préventif + clinique ▪ Traitement par HBPM + chirurgie ou cancer o Pas de surveillance si : ▪ Traitement par HBPM + clinique ▪ Fondaparinux Héparine PF4 Bactérie Anti PF4 Chirurgie cardiaque Cellules endo / FT Monocytes / FT Plaquettes / activation FcγRIIa FcγR FcγR
100 − Diagnostic : o Manifestation clinique : ▪ Thrombose veineuse : • De novo ou récidive • EP fréquente • Thrombose veineuse cérébrale • Thrombose veineuse des membres supérieurs ▪ Thrombose artérielle (caillot blanc) : • Gros vaisseaux (aorte) • Artères cérébrales • Coronaires ▪ Atypique : • Nécrose cutanée • Amnésie transitoire • Douleur abdominale • Insuffisance surrénalienne o Manifestation biologique : ▪ Thrombopénie modérée o Tests diagnostiques : ▪ Tests rapides immunologiques : • Test PaGIA® : immunofiltration sur gel (Biorad) • STIc Expert HIT® : immunochromatographie sur membrane (Stago) o Spécifique des IgG anti FP4/H • AcuStar HIT IgG® : chimiluminescence o > 10 U/ml en faveur d’une TIH o Pas de corrélation avec les DO des ELISA ▪ Tests ELISA : • Bonne sensibilité • Spécificité 50-70 % • Comparer la DO et le score de probabilité clinique (DO > ou = 1 + score 4T > ou = 6) Score 4T > ou = 4 Arrêt héparine / switch classe anticoagulant quelque soit le résultat du test immunologique
101 ▪ Tests d’activation plaquettaire : • Multiplate : o Augmentation de l’impédance par agrégation des plaquettes suite à ajout faible quantité d’héparine o Diminution de l’impédance après ajout d’une forte concentration d’héparine • Sérotonine marquée : o Mesure de l’activation plaquettaire o Gold standard − Traitements : o Patient stable + pas d’IR, d’IHC pas de risque hémorragique : fondaparinux ou AOD o Patient avec fort risque thrombotique : argatroban ou bivalirubin o Si IR sévère : argatroban o Si IHC sévère : bivalirubin, danaparoïde sodique, fondaparinux o Valeurs cibles argatroban : entre 0,4 et 1,5 μg/ml LE PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE − Définition : o Diagnostic d’exclusion o Lyse des plaquettes par phénomène immunologique o Thrombopénie modérée < 100.109/L − Physiopathologie : Macrophage FcγR Plaquettes GPIIb-IIIa GPIb CD8+ T regCD8+Th1Th2Th17 Inhibition maturation des MK
102 − Examens à faire en systématique : o NFS + plaquettes sur tube citraté o Frottis sang o Sérologie VIH et hépatites o Iono, urée, créat, bilan hépatique + EPS o TP TCA fibrinogène o AAN − Examens complémentaires : o Myélogramme o Recherche H. pylori o Sérologie virale autre si contexte évocateur o Immunofixation des protéines sériques o TSH et anticorps anti thyroïde o aCL et antiβ2GPI THROMBOPENIE CONSTITUTIONNELLE a) Troubles de l’adhésion Bernard-Soulier AR • Défaut de liaison plaquette et Willebrand • Absence d’agrégation avec ristocétine • Plaquettes géantes • Thrombopénie Pseudo Willebrand plaquettaire AD • Hyperaffinité GPIb et Willebrand • Agrégation à faible dose de ristocétine • Plaquettes géantes • Thrombopénie Déficit GPVI AR • Défaut de liaison plaquette et collagène
103 b) Troubles de l’activation − Anomalies des récepteurs et enzymatique : − Anomalies granulations : Déficit en R P2Y12 AR • Agrégation plaquettaire réduite et rapidement réversible avec ADP Déficit en R Thromboxane A2 AR • Absence d’agrégation avec thromboxane A2 et acide arachidonique Syndrome Aspirin-like AR • Absence d’agrégation avec acide arachidonique Syndrome d’Hermansky-Pudlak AR • Absence de granule dense • Albinisme, fibrose pulmonaire, colite membraneuse Syndrome de Chediak-Higashi AR • Absence de granule dense • Albinisme partiel, défaut de phagocytose (infections) Maladie du pool vide AR • Absence de granule dense Syndrome des plaquettes grises AR • Défaut des granulations α • Macroplaquettes vides • Thrombopénie modérée • Défaut de cicatrisation, IR, cholestase
104 c) Troubles de l’agrégation − Méthode diagnostic : o Dans les 2 heures suivants le prélèvement o 1ere intention : ▪ NFS : • Thrombopénie • VMP ▪ Frottis : • Macroplaquettes • Microplaquettes • Plaquettes grises • Corps Dhöle Syndrome Québec plaquettaire AD • Augmentation activité urokinase • Dégradation granulations α • Diminution de l’agrégation avec épinéphrine • Excès de fibrinolyse (D-dimères) Wiskott Aldrich X • Trouble de la sécrétion granules denses • Microplaquettes • Eczéma, déficit immunitaire et infections, pathologies auto-immunes, hémopathies Thrombopénie liée à l’X X • Trouble de la sécrétion granules denses • Microplaquettes Thrombopathie de Glanzmann AR • Absence d’agrégation à tous les agonistes sauf ristocétine
105 ▪ Tests d’agrégation plaquettaire sur PRP : • Pré analytique : o A jeun o Pas de tabac, pas de café dans 2 heures avant o Pas d’alcool o Pas de médicaments interférant avec l’analyse dans les 7 jours o Dans les 4 heures • Principe : o Agrégation et augmentation de la transmission lumineuse • Limites : o Hémolyse o Thrombopénie importante (< 50.109/L) o Macroplaquettes (difficulté d’obtention du PRP) MALADIE DE WILLEBRAND HEREDITAIRE − Le facteur de Willebrand : o Glycoprotéine composée de multimères (clivage du propeptide) synthétisée par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes o Localisation : ▪ Cellules endothéliales (corps de Weibel Palade) ▪ Plaquettes (granules alpha) ▪ Sous endothélium ▪ Plasma o Fonction : ▪ Adhésion + GpIb (forces de cisaillement élevées) o Variations physiologiques : ▪ Groupe O <25-35 % ▪ Race noire >15 % ▪ Age : taux le plus bas à 6 mois ▪ OP, grossesse, s. inflammatoire ▪ IR, IHC
106 − Classification de la maladie de Willebrand : o Type 1 : déficit quantitaf (AD) ▪ PFA allongé ▪ TCA dans les limites de la normale ▪ FVIII/VWF : Ag > 0,7 ▪ VWF : Act/VWF : Ag > 0,7 ▪ VWF propeptide = augmentation de la clairance du VWF o Type 2 : déficit quallitatif (AD/AR) ▪ Anomalie de liaison avec les plaquettes • Absence de larges multimères : 2A o VWF : Act / VWF : Ag < 0,7 o Absence de multimères de haut poids moléculaire • Augmentation de l’affinité pour la GpIb : 2B o VWF : Act < VWF : Ag o Augmentation de la protéolyse par ADAMST13 o RIPA : agrégation avec concentration de ristocétine < 0,8 mg/mL • Affinité diminuée pour les plaquettes ou le collagène : 2M o VWF : Act / VWF : Ag < 0,7 o Taux normal de multimère ▪ Anomalie de liaison avec le FVIII : 2N • TCA allongé • FVIII / VWF : Ag < 0,7 • VWF : FVIIIB <15 % o Type 3 : déficit quantitatif sévère (AR) ▪ PFA allongé ▪ FVIII 1-10 UI/dL ▪ VWF : Act et VWF : Ag fortement diminués ▪ +/- allo anticorps anti VWF − Clinique : o Hémorragies cutanéo-muqueuses ▪ Epistaxis ▪ Gingivorragies ▪ Ménorragies ▪ Post-traumatique o Forme 2N : ▪ Hématome ▪ Hémarthrose
107 − Dosage biologique : o Pré-analytique : ▪ Augmenté en cas de grossesse, contraception oestro-progestative, syndrome inflammatoire ▪ Tube citraté ▪ Pas de filtration = diminution des multimère de HPM ▪ Moins de 4h de transport ▪ Congélation à -70°C o Tests de premier niveau : ▪ FVIII : • Méthode chronométrique • FVIII / VWF : Ag > 0,7 sauf forme 2N ▪ VWF : Act • Dosage turbidimétrique • VWF : RCo mesure liaison Willebrand + GpIb + ristocétine + plaquettes • VWF : GpIbR mesure liaison Willebrand + GpIb + bille avec Ac anti GpIb + ristocétine o Seuil 3,5 % Hemosil o Seuil 1 % Acustar (forme sévère) • VWF : Ab mesure liaison Willebrand + bille avec Ac anti Willebrand o Seuil 6-8 % • VWF : GpIbM mesure liaison Willebrand + particules de polystyrène avec Ac anti GpIb o Seuil < 4 % ▪ VWF : Ag • Méthode immunologique o ELISA o Immuno-turbidimétrie o Chimiluminescence ▪ Groupe, RAI ▪ NFS ▪ TP, TCA, fibrinogène ▪ PFA (cassette collagène + épinéphrine / collagène + ADP) • Hg > 8 g/dl et Pl > 80.109/L • Pas de prise d’aspirine ou de plavix − La grossesse : o 30-34 SA : augmentation des taux FVIII et VWF : Ag o Diminution rapide J7-J21 o Correction des déficits quantitatifs partiel, absence de correction des déficits sévères (VWF : Ag < 30%) o Traitement hémostatique si geste invasif ou lors de l’accouchement si VWF : Act / FVIII < 50% o Limiter l’usage de la desmopressine
108 − Traitement : o Cible thérapeutique : > 50% VWF : Act et FVIII post-opératoire o Desmopressine ▪ Libération du VWF hors des corpuscules de Weibel Palade ▪ Effet +30-60 min ▪ Demie-vie : 6-9h VWF ▪ Restriction hydrique ▪ Bonne réponse pour le type 1 et 2N ▪ Variable dans les types 2A et 2M o Concentrés d’origine plasmatique o Acide tranéxamique : ▪ Inh l’activité fibrinolytique de la plasmine ; renforce la stabilité du caillot o Hémostatique d’appoint : ▪ Pansement + alginate de calcium ▪ Cryothérapie ▪ Traitement de la carence martiale o Contre-indication AINS, aspirine, inh recapture de la sérotonine DEFICIT CONSTITUTIONNEL EN FACTEURS DE LA COAGULATION − Hémophilie A : o 45% inversion intron 22 o Titrage chromogénique et chronométrique du FVIII pour le diagnostic de l’hémophilie A o Titrage chromogénique du FVIII pour le suivi o Titrage chromogénique de l’anticorps anti FVIII o Traitement : ▪ Concentré de FVIII, dépend : • Poids • Sévérité de la maladie • Facilité d’injection (FVIII plasmatique vs FVIII recombinant) ▪ Hemlibra • Prophylaxie en fonction du profil hémorragique du patient • Diminution du risque d’apparition d’inhibiteur • Risque de MAT ▪ Novoseven ▪ Desmopressine + test Minirin ▪ Acide tranexamique ▪ Cryothérapie o Développement d’un inhibiteur FVIII : ▪ Origine Africaine ▪ Infection, inflammation ▪ Jeune âge
109 − Hypo/dysfibrinogénémie (AR) : o Fibrinogène : ▪ Synthèse hépatique ▪ Clivé parla thrombine en fibres de fibrine o Clinique : ▪ Saignement à la chute du cordon ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose ▪ +/- présentation thrombotique avec certaines dysfibrinogénémies o Afibrinogénémie (activité + antigène diminués) o Dysfibrinogénémie (activité diminuée) o Traitement : ▪ Concentrés de fibrinogène • Prophylaxie objectif > 0,5 g/L • Si chirurgie 1-1,5 g/L ▪ Acide tranexamique − Déficit en facteur V (AR) : o FV : ▪ Co-facteur non vitamine K dépendant ▪ Inactivé par la protéine C o Clinique : ▪ Epistaxis, ménorragies, gingivorragies ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose o <20 % sévère o >20 % modéré o Traitement : ▪ PFC • Prophylaxie > 10 % • Chirurgie 10-25 % ▪ Concentré plaquettaire (20% FV dans les plaquettes) ▪ Acide tranexamique − Déficit en facteur VII (AR) : o FVII : ▪ Co-facteur synthétisé par le foie vitamine K dépendant o Clinique : ▪ Epistaxis, ménorragies, gingivorragies ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose o <10 % + saignement majeur spontané sévère o 10-20 % + saignement mineur spontané modéré o > 20% asymptomatique mineur o Confirmer le FVII avec utilisation d’une thromboplastine humaine o Traitement : ▪ Novoseven si <20 % si chirurgie, hémorragie, grossesse
110 − Déficit en facteur X (AR) : o FX : ▪ Co-facteur vitamine K dépendant ▪ Synthèse hépatique ▪ Inactivé par l’ATIII ▪ Complexe de la prothrombinase avec FV et FII o Clinique : ▪ Epistaxis, ménorragies, gingivorragies ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose o <1 % sévère o 1-5 % modéré o >5 % mineur o Traitement : ▪ Concentré de facteur X plasmatique ▪ Concentré de complexe prothrombotique ▪ PFC si absence de CCP − Déficit en facteur XI (AR) : o FXI : ▪ Synthèse hépatique o Clinique : ▪ Saignement modéré sphère ORL et gynécologique o <15 % risque hémorragique o >15 % pas de risque hémorragique o Traitement : ▪ Concentré de facteur XI plasmatique ▪ PFC ▪ Acide tranexamique − Déficit en facteur II (AR) : o FII : ▪ Synthèse hépatique et vitamine K dépendant o Clinique : ▪ Epistaxis, ménorragies, gingivorragies ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose o <20 % sévère o >20 % modéré o Traitement : ▪ CCP ▪ PFC ▪ Acide tranexamique • Objectif > 20 % si chirurgie ou geste hémorragique − Déficit en facteur XII (AR) : o Clinique : ▪ Aucune symptomatologie hémorragique
111 − Déficit en facteur XIII (AR) : o FXIII : ▪ Synthèse hépatique ▪ Stabilise le caillot de fibrine o Clinique : ▪ Retard de la chute du cordon ▪ Hémorragie intracrânienne du nouveau-né ▪ Fausses couches précoces ▪ Epistaxis, ménorragies, gingivorragies ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose o >20 % pas de manifestation hémorragique o Traitement : ▪ Concentré de FXIII plasmatique ▪ PFC ▪ Acide tranexamique − Déficit combiné en facteurs V et VIII (AR) : o Mutation du transporteur o Clinique : ▪ Epistaxis, ménorragies, gingivorragies ▪ Hémorragies cutanéo-muqueuses + hémarthrose o <20 % sévère o 20-40 % modéré o >40 % mineur o Traitement : ▪ CCP ▪ PFC ▪ Acide tranexamique ▪ Desmopressine ANOMALIES ACQUISES DE L’HEMOSTASE − Fibrinogène : o Ac anti-fibrinogène : ▪ Grossesse + immunisation anti-Rh ▪ Myélome o Ac anti-polymérase : ▪ Myélome Déficit V = Faire un FVIII Déficit en VIII = Faire un Willebrand + FV
112 − FII : o Ac anti-FIIa : ▪ Anticorps non neutralisant ▪ Pas de syndrome hémorragique ▪ Mais syndrome héparine-like (sulfate de protamine efficace) o Ac anti-FII : ▪ LA ▪ Lupus ▪ Sepsis ▪ Taux FII 11% = risque de saignement − Ac anti-FV : o Myélome o Néoplasie o Sepsis o MAI o Grossesse o Prise antibiotique o Saignement +++ − FX : o Ac anti-FX : ▪ Lèpre ▪ SIDA o Amylose : ▪ Augmentation de la clairance − FVIII : o Ac anti-FVIII : ▪ Patient âgé + TCA allongé (médiane 2,3) + Hg bas (médiane 6,1 g/dL) ▪ Clinique : • Hématome musculaire • Hématurie macroscopique • Hémarthrose • Hémorragie gastro-intestinale • Hémorragie intracrânienne ▪ Etiologie : • Néoplasie, lymphome, LLC • Polyarthrite rhumatoïde • Grossesse (post-partum jusqu’à +3 mois) • Sepsis ▪ Traitement : • Saignement : o Concentré de FVIII à dose saturante si titre Bethesda < 5 o FVIII porcin o FEIBA (FII, FVIIa, FIXa, Fxa) o Novoseven Découverte déficit FVIII chez une femme : • Maladie de Willebrand • Conductrice de l’hémophile A • Hémophilie acquise
113 o Risque thrombotique évalué à 5% (âge+++) • Immunosuppresseur : o Corticoïdes + cyclophosphamide • Etiologique • Objectif : FVIII > 50%, titre Bethesda < 0,6 UB/mL ▪ Peut se comporter comme un ACC ▪ Penser à diluer les facteurs de la voie endogène − Facteur de Willebrand : o Syndrome de Willebrand acquis : ▪ Faisceau d’arguments • Absence d’antécédent hémorragique • Ac anti VWF souvent négatif • Dosage propeptide VWF augmenté • Pathologie associée • Diminution de l’efficacité des concentrés de VWF • Correction par IgG IV (sauf pic IgM) • Hormones thyroïdiennes ▪ Etiologie • MGUS • Thrombocytémie essentielle • Sténose aortique • Hypothyroïdie − Ac anti-FIX : o Myélome o MAI o Infection (fièvre Q, hépatite) − Ac anti-FXI : o MAI o Hémopathie o Cardiopathie o Hépatopathie o Antibiotique − Ac anti-FXIII : o Pénicilline o Amiodarone o Ant-IL6 − Ac anti-FVII : o Néoplasie o MAI o VIH o Hémorragie intracrânienne
114 − CIVD : o Etiologies : ▪ LAM3 ▪ Cadre obstétrical ▪ Néoplasie ▪ Sepsis o Phénotype thrombotique (sepsis) o Phénotype hémorragique (LAM3, cancer prostate) : fibrinolyse excessive − Fibrinolyse primitive : o Etiologies : ▪ LAM3 ▪ Cadre obstétrical o Activation de la fibrinolyse non précédée de la formation de fibrine o Libération des activateurs du plasminogène ou baisse des inh du plasminogène − Hypovitaminose K − Hépatopathie : o Diminution des F sauf FVIII o Dysfibrinogénémie o Diminution des inh de la coagulation o Augmentation t-PA : risque fibrinolyse excessive − Polytraumatisé : o Hypothermie + acidose = diminution de la synthèse de thrombine et augmentation de la fibrinolyse BILAN THROMBOPHILIE − Facteurs de risques MTEV : o Facteurs provoqués : ▪ Majeurs : • Chirurgie + anesthésie générale > 30 min dans les 3 derniers mois • Fracture du membre inférieur dans les 3 derniers mois • Immobilisation > 3 jours dans les 3 derniers mois • Grossesse, contraception OP, post partum, ttt hormonal ménaupose • Cancer ▪ Mineurs : • Chirurgie + anesthésie générale < 30 min dans les 2 derniers mois • Traumatisme et mobilité réduite > 3 jours • Immobilisation < 3 jours dans les 2 derniers mois • Voyage > 6 heures • Maladies inflammatoires chronique
115 o Facteurs biologiques : ▪ L’antithrombine (80-120%) : • Synthétisé par le foie • Liaison irréversible avec les FIIa et FXa • Liaison avec l’héparine • Déficit en ATIII congénital : o RR x10 de thrombose et x4 de récidive o AD à pénétrance variable o Type I : déficits quantitatifs (80% des cas) = antigène et activité diminués parallèlement o Type II : déficits qualitatifs = activité diminuée et antigène peu diminué ou normal ▪ Type II RS (reactive site) effet sur le site réactif ▪ Type II HBS (heparin binding site) site de liaison de l'héparine ▪ Type II PE, effets pléiotropiques stabilité de la protéine modifiée • Déficit en ATIII acquis : o IHC o Syndrome néphrotique o CIVD o Alcoolisme sévère o CEC o Héparine o L-asparaginase ▪ Protéine C (70-130%) : • Synthétisé par le foie • Vitamine K dépendante • Liaison avec les FVa et FVIIIa • Déficit PC congénital : o RR x7 thrombose et x3 de récidive o AD o Type I : déficits quantitatifs = antigène et activité diminués o Type II AM : déficits qualitatifs (amidolytique) = activité amidolytique et anticoagulante diminuées o Type II AC : déficits qualitatifs (anticoagulante) = activité anticoagulante diminuée • Déficit en PC acquis : o IHC o AVK o CIVD o Alcoolisme sévère o L-asparaginase
116 Protéines C + S : − Déficit quantitatif (I) : o Ag ↘ Activité ↘ − Déficit qualitatif (II) : o Ag N Activité ↘ − Déficit acquis Antithrombine : − Déficit congénital o Déficit quantitatif (I) : ▪ Ag ↘ Activité ↘ o Déficit qualitatif (II) : ▪ Ag N Activité héparine ↘ − Déficit acquis ▪ Protéine S (70-130%) : • Synthétisé par le foie, cerveau, cellules endothéliales, mégacaryocytes • Vitamine K dépendante • Co facteur de la protéine C • Déficit PS congénital : o RR x5 thrombose et x2,5 de récidive o AD o Type I : déficits quantitatifs = PS libre, PS totale et activité diminuées o Type II déficits qualitatifs (amidolytique) = activité diminuée o Type III : activité anticoagulante diminuée et PS libre • Déficit en PC acquis : o IHC o AVK o CIVD o Alcoolisme sévère o Oestro-progestatifs o L-asparaginase VIIIa Xa Va IIa AOD Interférences Héparine / AOD Interférences AOD : surestimation AT / PC / PS
117 ▪ Facteur V Leiden : • Hétérozygotes : RR x 3-5 de thrombose (20% des MTEV) • Résistance à la protéine C ▪ Mutation G20210A FII : • Hétérozygote : RR x 3-5 de thrombose (6% des MTEV) • Activité augmentée de 30% du FII = génération augmentée de FIIa ▪ SAPL : cf cours ▪ Hyperhomocystéinémie congénitale sévère : • Thrombose veineuses et/ou artérielles avant 20 ans (déficit en cystathionine β synthétase ou MTHFR) ▪ SMP : • TVP localisation atypique : o Digestive : système porte, veines mésentériques, veines hépatiques, sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) • Association avec SMP • Recherche des mutations Jak2V617F, MPL et CALR − MTEV conduite à tenir : o Si facteur provoqué majeur : pas de recherche de cancer o Si pas de facteur provoqué majeur : examen physique, radio thorax, calcémie o Si < 50 ans + TVP proximal, EP non provoqué, thrombose siège inhabituel, MTEV récidivante : rechercher SAPL o Si TVP proximal ou EP non provoqué + nécrose cutanée ou antécédent pathologie placentaire : rechercher SAPL o Si < 50 ans et antécédents familiaux 1er degré + TVP proximal, EP non provoqué : rechercher thrombophilie congénitale o Si MTEV récidivante : rechercher thrombophilie congénitale o Si thrombose localisation inhabituelle : rechercher thrombophilie congénitale AOD : Faux Positifs SAPL
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