Synthèse Du Diagnostic Éducatif De L’École De l’Atopie Du CHU SUD Réunion PFME service de dermatologie pédiatrique BP 350 - 97448 Saint- Pierre CEDEX 1 ECOLE DE L’ATOPIE CHU SUD RÉUNION Pôle Femme Mère Enfant Service de Dermatologie pédiatrique BP 350 - 97448 Saint- Pierre cedex MÉDECIN COORDINATEUR : Dr MIQUEL Mail école de l’atopie : ecole.atopie@chu-reunion.fr Tél : 02.62.75.34.27 ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DERMATITE ATOPIQUE « BIEN DANS MA PEAU » SYNTHÈSE DU DIAGNOSTIC ÉDUCATIF Date de la synthèse : ……..…… / ……..…… / 2026 Nom / Prénom éducateur : ………………………………………………… RENSEIGNEMENT SUR L’ENFANT Nom : …………………………………………………….…………… Prénom : …………………………………………………………………….……… Date de naissance : ……..……… / ………..…… / ………..…… Âge : ………… ans / mois Sexe : ❑ F ❑ M Père /Tuteur légal Mère / Tutrice légale Nom /Prénom : ……………………………………………… ……………………………………………… Téléphone : ……………………………………………… ……………………………………………… Adresse mail : ……………………………………………… ……………………………………………… Nombres de frères / sœurs et leurs âges : …………………………………………………….…………………………………………………….… RENSEIGNEMENT SUR LES MÉDECINS EXTERNES Médecin traitant : Nom /Prénom ................................................................................................................... Téléphone ........................................ Mail : ............................................................................................ Dermatologue : Nom /Prénom ....................................................................................................................... Téléphone ....................................... Mail : ............................................................................................ Allergologue : Nom /Prénom ......................................................................................................................... Téléphone ....................................... Mail : ............................................................................................ ENVIRONNEMENT / SYMPTOMES / FACTEURS / ALLERGIES : Pour vous qu’est-ce que signifie Eczéma / Dermatite atopique ? ……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… D'autres membres de la famille qui souffrent-ils de dermatite atopique ? ……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… Date d’apparition des 1ers symptômes ? …………………………………………………….……………………………………………………..… LOCALISATION une ou plusieurs réponses possible ❑ Tête / cuir chevelu ❑ Péri-oculaire ❑ Visage ❑ Cou ❑ Oreilles ❑ Aisselles ❑ Coude ❑ Avant-bras ❑ Poignet ❑ Main ❑ Dos ❑ Abdomen ❑ Plis aine ❑ Cuisses ❑ Genoux ❑ Cheville ❑ Pieds ❑ Autres : …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..
Synthèse Du Diagnostic Éducatif De L’École De l’Atopie Du CHU SUD Réunion PFME service de dermatologie pédiatrique BP 350 - 97448 Saint- Pierre CEDEX 2 SYMPTOMES une ou plusieurs réponses possible ❑Sécheresse peau ❑Démangeaisons ❑Lésions de grattage ❑Peau épaissie ❑Rougeurs ❑Saignements ❑Plaques avec petits boutons ou petites cloques ❑Gonflements mains / pieds ❑ Autres : …………………………………………………….……………………………………………………………….…………………………………….. FACTEURS DECLENCHANTS une ou plusieurs réponses possible ❑ Stress ❑ Emotions ❑ Transpiration ❑ Virus ❑ Saisons ❑ Soleil ❑ La piscine / la mer ❑ Savon ❑ Crème ❑ Poussées dentaires ❑ Froid ❑ Autres : ………………………………..……………………………….……… FACTEURS LIMITANTS / IMPACTS Troubles du sommeil : ❑ difficultés d’endormissement ❑ réveil nocturne ❑ fatigue ❑ Autres : ………………….……. Lien social : ❑ moquerie ❑ peu ou pas d’amis ❑ sentiment de solitude Limitation dans les loisirs : ne peux pas pratiquer ce qu’il/elle souhaite : .............................................................................. Autres : ❑ Infection cutanée ❑ impétigo ❑ Démangeaisons ❑ Difficultés d’attention / de concentration ❑ Temps (cela prend du temps de faire les soins) ❑ Argent (car traitements chers non rembourser) ❑ Autres : ………………………………………………………………………………………………………..……..……………………………….…………. ANTÉCÉDENTS / ALLERGIES ET PATHOLOGIES ASSOCIEES : ❑Asthme ❑Rhinite ❑Conjonctivite ❑ Allergies Alimentaires : ..................................................................................................................................................................... ❑ Eczéma De Contact (réaction cutané à certains vêtement, lessive...) : .............................................................................. ❑ Autres antécédents médicaux : ...................................................................................................................................................... TRAITEMENTS une ou plusieurs réponses possible ❑ Aucun traitement Savon : ………………………………………….………………………………………………………………………………….……………………………….…. Hydratation : Produits : émollients ou non Type : ❑ Lait ❑ Crème ❑ Baumes ❑ Huiles ❑ Coldcream Dermocorticoïdes : ❑ Betneval ❑ Clarelux ❑ Dermoval ❑ Diprolène ❑ Diprosone ❑ Fixovate ❑ Locapred ❑ Locatop ❑ Locoïd ❑ Nérisone ❑ Tridesonit ❑ Autre : ..................................................................................................................................................................................................... Inhibiteurs calcineurine : Action sur le système immunitaire en réduisant l’inflammation ❑ Protopic (tacrolimus) ❑ Takrozem (générique du protopic) PO / Oculaire / Nasal / Inhalés / Autres Traitements : : ❑Aérus (Desloratatine) ❑Cetirizine ❑Ciclosporine ❑Méthotrexate ❑Anti-Jak ❑ Ventoline ❑ Flixotide ❑ Autre : .................................................................................................................................................... Injections : ❑Inhibiteurs interleukine ❑Dupilumab ❑Autre : .................................................................................. ❑ Antiseptique local : ............................................................................................................................................................................
Synthèse Du Diagnostic Éducatif De L’École De l’Atopie Du CHU SUD Réunion PFME service de dermatologie pédiatrique BP 350 - 97448 Saint- Pierre CEDEX 3 ANIMAUX DE COMPAGNIE OU SPORTIF / NOMBRES ❑ Aucun ❑Chien(s) : ......... ❑Chat(s) : ........ ❑Lapin(s) : ......... ❑Rongeur(s) : ...... ❑Cheval : ........ Autres : ........................................................................................................................................................................ LOISIRS : ❑ Aucun : ………………………………………………………………..……….…………………………………….…………………………………………… ❑ Sports : ………………………………………………………………..……….…………………………………….…………………………………………… ❑ Arts : ………………………………………………………………..……….……………………………………………..……………………………………… ❑ Musique : ………………………………………………………………..……….……………………………………………………………………………… ❑Autres :………………………………………………………………..……….……………………………………..…………………………………………… LOCUS DE CONTRÔLE / SENTIMENT DE MAÎTRISE DE LA MALADIE ❑ Externe : S’en remet aux autres (parents, médecins, …) ❑ Interne : Contrôle, gère seul. ❑ Equilibre : interne et externe Justification du choix : ……..……………………..……………………………………………………………………………………………………………. FACTEURS FACILITANTS (RESSOURCES) une ou plusieurs réponses possible ❑ Soins de peau ❑ L’éducation thérapeutique ❑ Accompagnement familial / amical : ❑frère/sœur, ❑parents, ❑grands-parents, ❑oncle, ❑tante, ❑amis, Autres ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ❑ Un environnement adapté réduit en allergène et évitant les produits irritants ❑ Soutien psychologique : ……..……………………………………………………………………………………………………………………………. ❑ Suivi médical ❑ As-tu essayé des thérapies alternatives ? ❑L’acupuncture, ❑la sophrologie, ❑l’aromathérapie, ❑les probiotiques, ❑le régime alimentaire Autres : ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ❑ Livres ❑ Documentations papiers, internet, vidéo. Autre : …..………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. QUELS SONT TES PROJETS / TES OBJECTIFS : Pour ton eczéma : …………………………………………………….……………………………………………………………………………………….…. . .................................................................................................................................................................................... . .................................................................................................................................................................................... Dans ta vie en générale : …………………………………………………….……………………………………………………………………………..…. . .................................................................................................................................................................................... . ....................................................................................................................................................................................
Synthèse Du Diagnostic Éducatif De L’École De l’Atopie Du CHU SUD Réunion PFME service de dermatologie pédiatrique BP 350 - 97448 Saint- Pierre CEDEX 4 QU’EST-CE QUE TU ATTENDS DES ATELIERS EDUCATIFS THERAPEUTIQUE SUR LA DERMATITE ? QUELS SONT TES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES ? Une ou plusieurs réponses possible Meilleure compréhension de la maladie savoir identifier : ❑ Causes, ❑ Symptômes, ❑ Facteurs déclenchants, ❑ Facteurs aidants ❑ Autre …………..…………………………….… Acquérir des compétences sur les traitements et leurs applications : afin de mieux les utiliser et d’augmenter leur efficacité ❑ Mieux appliquer les traitements / les crèmes ❑ Savoir quelle crème mettre sur quelle lésion ❑ Connaitre les quantités de crème autorisées / à utiliser ❑ Réduction de l’impact psychologique ❑ Identifier les causes anxiogènes ❑ Réduire l’anxiété / le stress ❑ Meilleure gestion des émotions ❑ Limiter les impacts sociaux liés à la maladie ❑ Autre : ……..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………. Amélioration de la qualité de vie quotidienne : ❑ Amélioration du sommeil ❑ Réduction des symptômes dérangeant comme les lésions ou le grattage, ❑ Meilleure gestion des déclencheurs (réduction des allergènes et irritants) ❑ Se créer une routine journalière de soins sans stress ❑ Devenir autonome par rapport à sa dermatite ❑ Communiquer avec des enfants ayant la même maladie ❑ Que les parents puis échanger avec d’autres parents dont leur enfant est atteint de la même pathologie que leur enfant ❑ Communiquer avec des soignants ❑ Pouvoir poser mes questions sur ma maladie. ❑ Autre : ……..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………. AVEZ-VOUS DES QUESTIONS A ABORDER DURANT L’ATELIER ? Si vous en avez mais que vous avez besoin de temps pour y réfléchir, notez-les pour ne pas les oublier le jour de l’atelier. ……..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……..……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……..……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..