FORM SURVEI Tujuan pengisian form ini adalah untuk menghimpun data anggota dan menjamin akurasi analisa kondisi anggota/calon anggota. Petugas survei : ABI WAHYUDIN Jam survei : 10:00:00 Tanggal survei : 26/06/2026 Kirim email ke : abiwahyudin95@gmail.com DATA CALON ANGGOTA Nama calon anggota WARSILAH Nama pendamping WANITI NIK 321209220467001 NIK 3212097005730001 Alamat BLOK PESANTREN 4/1, KAPRINGAN, KRANGKENG, KR. AMPEL Alamat BLOK PESANTREN 4/1, KAPRINGAN, KRANGKENG, KR. AMPEL Nomor telepon 0895405219417 Hubungan dgn anggota ISTRI Pendidikan SMA Nomor telepon 0 Pekerjaan/usaha BURUH TERNAK BEBEK Pekerjaan/usaha PETANI Lama bekerja/usaha 30 tahun Lama bekerja/usaha 10 TAHUN KAPITAL Jumlah kendaraan yang dimiliki termasuk agunan 2 Jumlah properti yang dimiliki termasuk agunan 1 Jumlah tabungan/deposito di bank lain 1 Investasi EMAS, PROPERTI Perangkat elektronik TV, KULKAS, KIPAS ANGIN, MAGICOM Perabot rumah SOFA,, TEMPAT TIDUR, Ukuran rumah 6x9 Rumah yang ditempati milik siapa MILIK SENDIRI Kondisi fisik rumah tinggal : Dinding TEMBOK Lantai KERAMIK Atap GENTENG Kusen KAYU Jumlah kamar 2 Jumlah toilet 2 Alamat rumah tinggal lain (jika ada) Tidak ada KONDISI EKONOMI Uraian perkerjaan/usaha YBS BURUH JAHIT Kategori usaha TETAP Status tempat usaha - Status karyawan - Jumlah karyawan yang dipekerjakan - Karyawan Pernah/sedang punya pinjaman di mana Tidak ada No. Nama Tanggungan Status Pendidikan 1. 2. 3. 4. 5. DATA KERABAT CALON ANGGOTA 1 DATA KERABAT CALON ANGGOTA 2 Nama REYHAN Nama Hubungan dgn anggota ANAK KE 1 Hubungan dgn anggota Alamat BLOK WIDARA, KEDUNGWUNGU Alamat Nomor telepon 083121594566 Nomor telepon
INFORMASI CEK LINGKUNGAN YBS DIKENAL BAIK & RAMAH KOLATERAL (BPKB) Merek, tipe dan tahun kendaraan H/BEAT/2026/ E 6764 PDA Kepemilikan agunan SENDIRI Tanggal dan tahun pembelian agunan 04/01/2026 Harga pembelian agunan > 15 JUTA RUPIAH Pajak agunan per tahun 200-500 RIBU RUPIAH Kendaraan digunakan siapa ANAK YBS TAKSASI Harga agunan sekarang Rp17.000.000 Taksasi agunan Rp15.300.000 Rekomendasi pinjaman Rp6.000.000 Taksasi pinjaman 39,21568627 % KAPASITAS PENGHASILAN PENGELUARAN Penghasilan anggota : Rp2.500.000 Listrik : Rp200.000 Penghasilan suami/istri : Rp3.000.000 Biaya rumah tangga : Rp2.500.000 Tabungan : Rp0 Biaya Pendidikan : Rp0 Asuransi & arisan : Rp0 PAM : Rp0 Pulsa/Internet : Rp100.000 Angsuran lain : Rp0 Total penghasilan : Rp5.500.000 Total pengeluaran : Rp2.800.000 Sisa penghasilan : Rp2.700.000 KESIMPULAN Jumlah pengajuan Rp6.000.000 Tujuan pinjam TAMBAH PENDIDIKAN Pinjaman ke- 1 Jangka waktu 12 bulan % jasa 1,8 % Jumlah angsuran CD Rp Sistem jasa Flat ACC Ka. Marketing Rekomendasi Marketing Rp6.000.000 URAIAN USAHA/PEKERJAAN TBS BURUH JAHIT & SUAMI YBS USAHA JAJANAN SEKOLAH TANDA TANGAN PERSETUJUAN Petugas survei Kepala Marketing General Manager Menyetujui Menolak Menyetujui Menolak Menyetujui Menolak