Журнал ГА Форум 2026 01

View Журнал ГА Форум 2026 01 flipbook.

ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ СПЕЦПРОЕКТ

Дорогие коллеги! Мы совсем не случайно назвали наш фестиваль-форум «Здрав- ствуйте!» – это очень хороший объединяющий позитивный посыл. Рационально и эмоционально мы говорим: пусть все здравствуют и процветают. И это особенно актуально сейчас, когда идет речь о мо- дернизации всей системы здравоохранения в нашей стране, направ- ленной на сбережение здоровья, чтобы люди жили не только долго, но и счастливо. И наш фестиваль-форум призван объединить усилия вла- сти, врачей и фармацевтов, нам надо говорить на одном языке, чтобы решить общую задачу, поставленную государством. «Губернские аптеки» – это не просто бизнес, это компания, кото- рая делает мир лучше. Для нас это уже фактически миссия, мы нача- ли и будем продолжать просветительскую деятельность. Укрепление связей, сотрудничества и взаимного доверия - это очень важно и для нашего коллектива, и для всех, кто с нами работает и взаимодействует. Как профессионалы будем учиться друг у друга и вовлекать людей в процесс ответственного отношения к своему здоровью через знания, полученные и от врачей, и от фармацевтов. Сегодня мы подготовили для медицинского сообщества и жителей Красноярского края не только двухдневный фестиваль-форум «Здрав- ствуйте!», но и этот журнал как некий конспект выступлений спикеров, чтобы дистанционно познакомить всех врачей региона с основными смыслами основных выступлений. Желаю всем нам совместной продуктивной работы здесь и сейчас и в перспективе. Задачи перед нами большие, но уровень профессио- нализма и наши возможности позволят найти эффективные подходы и решения. Генеральный директор АО «Губернские аптеки» Алена ПОПОВА.

Над выпуском работали: Татьяна АРОНОВА, Наталья ЕЛИСТРАТОВА, Олеся КУЗНЕЦОВА, Дарья ПЕСТЕНКО, Варвара РУДОВСКАЯ. Фотоматериалы: Диана ИВАНОВА, Мария ЛЕНЦ, архивы «КП», АО «Губернские аптеки», личные архивы врачей. Верстка: Медиагруппа «Комсомольская правда» Адрес редакции: «Комсомольская правда», Красноярск, 660022, ул. Никитина, 3 б. Тел.: (391) 206-96-52. Материалы выпуска не под- лежат использованию други- ми лицами без разрешения правообладателя. Данное издание предназначено только для распространения в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприя- тий для медицинских и фар- мацевтических работников. Информационно-справочный проект к Междисциплинар- ному врачебному форуму «Здравствуйте!» Содержание

2 Форум Интервью

Здравствуйте! 3 Интервью

4 Форум Интервью

Здравствуйте! 5От первого лица

6 Форум Интервью с Мироновой А Вызовы будущего и точки роста

Здравствуйте! 7 Интервью с Мироновой А Вызовы будущего и точки роста

8 Форум Почему именно «Губернские аптеки» взялись за организацию фестиваля-форума «Здравствуй- те!» и почему для здоровья и дол- голетия нации важно объединить усилия власти, фармацевтическо- го бизнеса и здравоохранения, рассказала генеральный дирек- тор АО «Губернские аптеки» Алена Попова - Как родилась идея фестива- ля-форума, на котором первый день - для врачебного сообще- ства, а второй - для горожан. Ка- кой главный посыл вы хотите до- нести до его участников? - В прошлом году мы прово- дили большое корпоративное мероприятие для сотрудников «Губернских аптек». Говорили о корпоративной культуре, нашей миссии, ценностях, роли и месте компании. Тогда состоялась очень интересная панельная дискуссия, во время которой и родилась эта мысль. Егор Евгеньевич Корчагин, главный врач Красноярской кра- евой клинической больницы, на- верное, первым ее сформулиро- вал: «Губернские аптеки», будучи большой, государственной и со- циально значимой организацией, должны заниматься в том числе просвещением. Не просто гово- рить о своих возможностях, а ин- формировать людей и медицин- ское сообщество о том, что мы можем, что делаем и в чем видим свое высокое предназначение. С этого и начался форум. Лю- бая смелая мысль может либо уйти в песок, либо найти свое воплоще- ние. Мы решили, что наша должна воплотиться. Это вообще такая междисципли- нарная площадка для профессио- нального сообщества, возможность вести диалог на высоком уровне. Для «Губернских аптек» очень важ- но, чтобы специалисты понимали нашу роль и место в системе. В 2025 году мы прове- ли первый форум с участием фармацевтов и врачей. Одна из ключевых мыслей тогда: ува- жение к работе и профессии фармацевта, понимание того, Алена Попова генеральный директор АО «Губернские аптеки» Здоровое долголетие – задача общая Вызовы будущего и точки роста

Здравствуйте! 9 что «Губернские аптеки» выходят за рамки торгующей компании и действительно могут быть по- лезны врачам, чтобы они лучше лечили, сопровождали и больше помогали своим пациентам. Тогда мероприятие было мень- ше по масштабу и носило скорее ознакомительный характер, но оно показало, что такие события надо продолжать. Мы получили прекрасную обратную связь и от участников, и от лекторов и убеди- лись, что врачам это действитель- но нужно. - Почему одной из централь- ных тем фестиваля-форума стало именно долголетие? - Сегодня долголетие стало государственной задачей - требу- ется не просто увеличивать про- должительность жизни. Ведь это просто цифра и ничего не говорит о качестве. Можно очень по-разному про- жить последние годы жизни. А где разговор о ментальном здоровье, социализации, лекарственной те- рапии? Мы понимаем, что сейчас забота о пожилом человеке во многом ложится на семью, на де- тей. А нужно, чтобы это стало об- щим делом для всего общества, ведь в конечном итоге это коснет- ся каждого из нас. Хочется слу- шать умных людей, рассуждать об этом и понимать, что можно сделать. Здоровое и активное дол- голетие - вот цель и для отдельно- го человека, и для государства. - «Губернские аптеки» и кра- евая клиническая больница, ор- ганизаторы фестиваля-форума, - самые большие в нашем регионе. В чем сила вашего союза? - Синергия всегда рождает больше возможностей. Мы долж- ны знать, что необходимо вра- чам. У нас не просто аптеки - это и склад с логистикой по всему нашему большому краю, и произ- водственные аптеки, где можно изготавливать лекарства под ин- дивидуальные потребности паци- ента. Это шире, чем просто отпуск лекарств. Обогащение друг друга информацией о задачах, потреб- ностях и возможностях делает нас сильнее. - На первый день форума для профессионального общения приглашены 600 участников - это делегаты от учреждений здраво- охранения. Для чего это рядовому врачу поликлиники или больницы? - Программа формировалась совместно с министерством здра- воохранения Красноярского края, и в ее основе междисциплинарный подход, который учитывает все факторы, влияющие на здоровое долголетие. Программа действи- тельно очень обширная и рядово- му врачу важно и полезно получить и использовать в своей работе на- бор знаний и инструментов. Кстати, медицинское сообще- ство очень хорошо включилось в эту работу. Оказалось, что вра- чам такой формат действительно интересен. У них редко бывают дискуссионные площадки такого уровня, где представители разных специальностей могут вместе рас- суждать об одной проблеме. - Как вам удалось привлечь к участию известных российских экспертов в области медицины и чем их опыт полезен нам? - Заманивать в Красноярск экспертов очень высокого про- фессионального уровня из Мо- сквы и Санкт-Петербурга не пришлось: оказалось, что тема форума очень связана с федераль- ной повесткой и на федеральном уровне такой форум уже был. Мы правильно выбрали направление, поэтому много федеральных лиде- ров с удовольствием откликнулись на приглашение поделиться свои- ми наработками. Для нас важно, чтобы к «Гу- бернским аптекам» относились не исключительно как к торгующей компании, а как к организации, ко- торая заботится о здоровье жите- лей и имеет свою роль в системе. Нам хочется, чтобы медицинское сообщество объединялось и само по себе, и немного вокруг «Гу- бернских аптек». - У профессионального обсуж- дения должен появиться какой-то практический результат? - В теории у любой пленарной дискуссии должна быть резолю- тивная часть. В программе будет доклад министра о развитии систе- мы здравоохранения Красноярско- го края. На пленарном заседании приглашенные федеральные экс- перты будут говорить о федераль- ном опыте и статистике, о ситуации в Красноярском крае. Будет затронута тема маршру- тизации пациентов: специалисты будут говорить о том, как должен двигаться пациент, как взаимодей- ствовать разным звеньям системы. Мы приглашаем и министерство социальной политики, чтобы об- суждать вопросы сопровождения. Планируется определить целевые ориентиры на ближайший период. Резолютивную часть готовит министерство здравоохранения края, поэтому надеемся, что в ито- ге появится рабочий документ. Кроме того, важно, что инфор- мация останется не только у тех, кто сможет лично присутствовать на форуме. В Красноярском крае около 15 тысяч врачей, а непо- средственно на площадке мы смо- жем собрать порядка 600–700. Поэтому останется информаци- онная база в виде записей и мате- риалов форума. Мы хотим, чтобы медицинское сообщество края имело возможность обращаться к ним и после мероприятия. Врач должен понимать свою роль в во- просах долголетия. - В Правительстве РФ расска- зали о новом направлении систе- мы здравоохранения - «медицине здорового долголетия». Фести- валь-форум в Красноярске про- ходит как раз в русле этой кон- цепции. А вписываются ли в нее «Губернские аптеки»? - Аптеки здоровья у нас уже давно, мы вписываемся в новую концепцию российской медици- ны. Мы позиционируем себя не как аптечн

10 Форум Не лечить возраст, а сохранять человека Старение населения сегодня яв- ляется не отдалённым демографи- ческим прогнозом, а реальностью, которая уже меняет структуру об- ращаемости, госпитализаций и по- требности в медицинской помощи. Как должна трансформироваться система оказания помощи пожилым людям и почему главным результа- том нашей работы становится не только продолжительность, но и ка- чество жизни пациента? По прогнозу Всемирной орга- низации здравоохранения, к 2030 году каждый шестой житель пла- неты будет старше 60 лет, а к 2050 году численность людей этого возраста достигнет 2,1 мил- лиарда. Для России старение на- селения также стало устойчивой тенденцией. На начало 2024 года люди старше 60 лет составляли 24,2% населения страны - практи- чески каждый четвёртый житель, или более 35 миллионов человек. По среднему варианту демогра- фического прогноза Росстата, в 2025 году численность населе- ния старше трудоспособного воз- раста оценивалась в 37,7 миллио- на человек - 27,6% населения. Для Красноярского края эта проблема имеет конкретное ре- гиональное измерение. По данным Красноярскстата, на начало 2023 года в крае про- живало около 610 тысяч человек в возрасте 60 лет и старше - 21,4% населения. Таким образом, к старшему поколению относится примерно каждый пятый житель региона. В сельской местности доля по- жилых людей достигала 24,8%. Для огромного по территории края, где сохраняются значи- тельные расстояния между на- селёнными пунктами, транспорт- ные ограничения и неодинаковая обеспеченность медицинскими кадрами, это особенно важное обстоятельство. За демографическими показа- телями стоят изменения, которые уже ощущает практическое здра- воохранение: рост количества пациентов с множественными за- болеваниями, старческой астени- ей, когнитивными нарушениями, падением и переломами, поли- прагмазией, потребностью в реа- билитации, долговременном уходе и паллиативной помощи. Поэтому работа с пожилыми пациентами перестаёт быть задачей только гериатрической службы. Она ста- новится одним из центральных на- правлений всей системы - от ФАПа и поликлиники до межрайонной больницы и регионального много- профильного центра.Одна из проблем сегодняш- него здравоохранения - меди- цинский эйджизм. В практи- ческой работе всё ещё можно столкнуться с установкой: «Пациент слишком стар - сто- ит ли его лечить?» За такой формулировкой могут сле- довать поздняя диагностика, отказ от направления в специ- ализированный центр, огра- ничение доступа к операции, реабилитации или адекватно- му обезболиванию. Между тем паспортный воз- раст не отражает в полной мере состояние человека и его спо- собность к восстановлению. Два пациента одного возраста могут существенно различаться по функциональному резерву, мобильности, когнитивному ста- тусу и самостоятельности. Функ- ционально сохранный человек 90 лет иногда имеет больше воз- можностей для восстановления, чем тяжело декомпенсированный пациент 60 лет. Егор Корчагин кандидат медицинских наук, главный врач Краевой клинической больницы, г. Красноярск Вызовы будущего и точки роста

Здравствуйте! 11 Следовательно, медицинскую тактику необходимо определять не только по возрасту. Важно по- нимать, насколько человек был самостоятельным до заболева- ния, есть ли у него старческая астения, какие нарушения явля- ются обратимыми, что может дать вмешательство и каковы цели са- мого пациента. Борьба с возрастной дискри- минацией при этом не означает необходимости лечить каждого любой ценой. Персонализиро- ванный подход предполагает соразмерность вмешательства функциональному резерву, ве- роятности восстановления, ри- ску осложнений, когнитивному статусу, ценностям и воле че- ловека. Для функционально со- хранного пациента преклонный возраст не должен закрывать доступ к эффективному лече- нию. При выраженной необра- тимой утрате функций и терми- нальном состоянии приоритетом могут стать контроль симптомов, поддержка семьи, качественный уход и сохранение достоинства. Современное понимание здорового старения не пред- полагает полного отсутствия заболеваний. У большинства людей старшего возраста есть несколько хронических состо- яний. Поэтому здоровое ста- рение определяется прежде всего возможностью сохранять функциональную способность: двигаться, мыслить, общаться, принимать решения, обслужи- вать себя и делать то, что имеет для человека ценность. Для пожилого пациента ре- зультат лечения нельзя оценивать только по факту выживания, нор- мализации лабораторных пока- зателей или длительности госпи- тализации. Мы можем успешно выполнить операцию или купиро- вать обострение, но нельзя выпи- сать пациента, который перестал ходить, утратил самостоятель- ность, перенёс делирий, получил избыточную лекарственную на- грузку и вскоре снова поступит в стационар. Поэтому наряду с традицион- ными клиническими показателями необходимо оценивать мобиль- ность, способность к самообслу- живанию, частоту делирия и па- дений, лекарственную нагрузку, повторные госпитализации и воз- можность возвращения пациента домой. М е ж д у н а р о д - ные данные подтвержда- ют эффек- т и в н о с т ь к о м п л е к с - ного подхо- да. Кокрей- новский обзор 29 исследова- ний, включавших 13 766 госпитали- зированных пациентов старше 65 лет, показал, что после ком- плексной гериатрической оценки пожилые люди с большей веро- ятностью продолжают жить дома и реже переводятся в учрежде- ния долговременного ухода. Такая оценка должна охва- тывать не только заболевания, но и мобильность, питание, ког- нитивные функции, эмоциональ- ное состояние, слух, зрение, лекарственную терапию, спо- собность к самообслуживанию и социальные условия. Регио- нальной системе необходим еди- ный язык оценки пожилого паци- ента - от участкового терапевта до хирурга, анестезиолога, кли- нического фармаколога, реабили- толога и специалиста паллиатив- ной помощи. Важнейшая проблема - раз- рывы между уровнями оказания помощи. Возможности крупного многопрофильного стационара реализуются только тогда, когда первичное звено своевременно выявляет функциональное сниже- ние, лечит обратимые состояния и направляет пациента туда, где сконцентрированы необходимые компетенции. Межрайонная больница должна иметь понятные крите- рии, позволяющие определить, какого пациента можно без- опасно лечить на месте, а кому требуется ранний перевод в ре- гиональный центр. Для Красно- ярского края своевременность маршрутизации особенно зна- чима: из-за больших расстояний промедление может стоить че- ловеку не только времени, но и шанса на восстановление. Региональный центр, в свою очередь, должен обеспечить не просто выполнение сложного вмешательства, а междисципли- нарное ведение: адекватную предоперационную оценку, профилактику делирия, нутри- тивную поддержку, контроль боли, раннюю мобилизацию и планирование выписки с пер- вых суток. Показателен пример пере- лома проксимального отдела бедренной кости. Отказ от опе- рации только из-за возраста ча- сто означает длительную непод- вижность, тяжёлые осложнения и потерю самостоятельности. Современные рекомендации предусматривают оперативное лечение в день поступления или на следующий день после кор- рекции устранимых противо- показаний. Успешные случаи хирургического лечения паци- ентов очень преклонного воз- раста - не медицинское чудо, а результат объективной оценки риска, концентрации компетен- ций и слаженной работы коман- ды. Возраст — это фактор риска, но не диа- гноз, не противопоказание и не основа- ние для отказа. Ни одна операция и ни одна диспансеризация сами по себе не могут обеспечить активное долголетие. Его основа - ре- гулярная посильная физиче- ская активность, упражнения на силу и равновесие, профи- лактика падений, полноценное питание, коррекция нарушений слуха и зрения, своевременное выявление депрессии и когни- тивного снижения, разумная лекарственная терапия и под- держание социальных связей. Одиночество, хроническая боль, потеря близких и привыч- ной социальной роли оказывают прямое влияние на здоровье, при- верженность лечению, питание и двигательную активность. По- этому медицинскую и социальную составляющие помощи

12 Форум Тренд на долголетие – современная парадигма медицины Мы находимся в новой демо- графической реальности, когда растет продолжительность жиз- ни, а вместе с ней растет и про- цент пожилого населения. За последние 200 лет продолжительность жизни выросла в два раза. В России сейчас проживает более 17 тысяч человек старше 100 лет. При этом главный вопрос со- стоит в том, как долго каждый член общества сможет оставать- ся здоровым и самостоятельным. От этого зависит устойчивость социальной системы: чем доль- ше люди сохраняют активность и независимость, тем меньше на- грузка на здравоохранение и со- циальные службы и тем выше ка- чество жизни в целом. В нашей стране поставлена национальная цель - к 2030 году увеличить ожидаемую продолжи- тельность жизни до 78 лет. С одной стороны, рост про- должительности жизни - большое достижение. С другой - новый вы- зов для системы здравоохране- ния. С увеличением числа людей старших возрастов будет расти и распространенность хрони- ческих заболеваний, тесно свя- занных со старением: сердечно- сосудистых и онкологических, сахарного диабета 2-го типа, де- менции, болезней костно-мышеч- ной системы, ХОБЛ. С возрастом риск многих из этих состояний существенно увеличивается, при- чём нередко у одного человека одновременно присутствует сра- зу несколько хронических забо- леваний. Что можно противопоставить старению населения? Есть экстенсивный путь - уве- личивать число врачей, коек, ме- дицинских учреждений. Но есть и другой, более перспективный путь - продлевать период актив- ной и самостоятельной жизни че- ловека. Именно от выбора этой моде- ли зависит, как должна развивать- ся система здравоохранения. Се- годня очевидно, что ключевыми направлениями становятся усиле- ние профилактики, раннее выяв- ление возраст-ассоциированных рисков и заболеваний, а также лечение с использованием совре- менных гериатрических подходов и технологий. Наша задача - постепенно менять саму парадигму медици- ны: переходить от лечения уже возникших болезней к более раннему управлению рисками, связанными со старением. Это позволит влиять на траекторию старения ещё до того, как воз- растные изменения проявятся клинически. Сценарии старения могут быть очень разными. У одних лю- дей возрастные изменения на- чинаются раньше и развиваются быстрее, у других старение идёт физиологично, а у кого-то - мед- леннее, с длительным сохранени- ем активности и хорошего каче- ства жизни. Чтобы научиться управлять этим процессом, необходимо раз- вивать три направления: понимать механизмы старения, уметь объ- ективно измерять его скорость и находить способы её коррек- ции. ЦИФРЫ Ольга Ткачева директор Российского геронтологического научно-клинического центра Пироговского университета Минздрава России, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор, главный внештатный специалист-гериатр Минздрава РФ Вызовы будущего и точки роста

Здравствуйте! 13 Во всех этих направлениях идет работа. Мы изучаем, например, какую роль в старении играют из- менения иммунной системы, ищем новые биомаркеры, анализиру- ем большие массивы данных и на их основе создаем инструменты для оценки биологического воз- раста. Конечная цель этих исследова- ний - научиться выявлять ускорен- ное старение как можно раньше и разрабатывать стратегии, спо- собные изменить его траекторию. Уже сегодня большое значение имеют немедикаментозные мето- ды, прежде всего образ жизни. Од- новременно активно исследуются более специфические вмешатель- ства - потенциальные геропротек- торы, технологии регенеративной медицины, клеточное перепро- граммирование, подходы к воздей- ствию на митохондрии и генно-ин- женерные технологии. Очень важно, чтобы эти иссле- дования были построены с учетом классических протоколов клиниче- ских исследований, иначе эти под- ходы не могут быть использованы в клинике. Сегодня мы находимся на этапе перехода из эксперимен- та в клинику. На клеточном и молекулярном уровне мы изучаем митохондри- альную дисфункцию, клеточное старение, истощение стволовых клеток, изменения межклеточной коммуникации и другие фунда- ментальные процессы старения. Следующий шаг - понять, на какие из них и каким образом можно без- опасно воздействовать у человека. Именно над такими задача- ми сегодня работает Российский геронтологический научно-кли- нический центр. Мы исследуем механизмы и биомаркеры старе- ния, разрабатываем калькуляторы биологического возраста и новые подходы к профилактике возраст- ассоциированных заболеваний. Но одной медицины долголетия недостаточно. Основа здорового старения формируется на про- тяжении всей жизни - фактически начиная с детства. А в старшем воз- расте важна гериатрия. Она позво- ляет вовремя выявлять старческую астению и другие гериатрические синдромы, чтобы как можно доль- ше сохранять самостоятельность и качество жизни. Мы должны уметь эффективно лечить не только молодых пациен- тов, но и людей самого продвину- того возраста. У них заболевания нередко протекают иначе: одно- временно присутствует несколько хронических состояний, меняется реакция на лекарства, быстрее мо- жет снижаться функциональность. Поэтому бывает недостаточно про- сто лечить каждый диагноз по от- дельности - необходим гериатри- ческий подход. Эффективность такого подхо- да хорошо изучена. Комплексная гериатрическая помощь помогает пожилым пациентам дольше со- хранять возможность жить само- стоятельно, а при некоторых со- стояниях специализированные модели ведения позволяют улуч- шать и более жёсткие клинические исходы. Именно поэтому в России развивается система гериатриче- ской помощи - региональные ге- риатрические центры, специали- зированные отделения и кабинеты гериатров. Отдельное большое направ- ление - профилактика падений и переломов, выявление и лечение остеопороза, а также максимально быстрое и комплексное ведение пожилого пациента после перело- ма проксимального отдела бедрен- ной кости. Здесь особенно важно не ограничиваться самой опера- цией: необходимо предупреждать осложнения, восстанавливать дви- жение и как можно раньше возвра- щать человеку самостоятельность. Не менее важна профилактика когнитивного снижения. Наша за- дача - заметить изменения как мож- но раньше, когда возможностей повлиять на факторы риска, скор- ректировать сопутствующие забо- левания и поддержать когнитивные и повседневные функции больше. Но помощь человеку необходима на всех стадиях когнитивных рас- стройств. Российский геронтологиче- ский научно-клинический центр участвует в формировании мето- дологии современной гериатрии. Специалисты центра разрабаты- вают клинические рекомендации и методические документы, наци- ональные руководства и образова- тельные материалы для врачей. То есть наша задача - не только лечить пациентов сегодня, но и создавать систему помощи, которая позво- лит людям старшего возраста как можно дольше сохранять здоро- вье, функциональность и независи- мость. Его основа - комплексная гери- атрическая оценка. Она позволяет оценить не только заболевания, но и физическое и когнитивное состояние человека, питание, мы- шечную силу, риск падений, эмо- циональный статус, способность самостоятельно справляться с по- вседневными делами. А затем вы- строить лечение так, чтобы его целью было не только улучшение отдельных показателей, но и со- хранение самостоятельности и ка- чества жизни. В этом году Правительство России утвердило план реализа- ции Стратегии развития здраво- охранения до 2030 года. И один из важнейших её векторов - пере- ход от лечения преимуществен- но уже возникших заболеваний к профилактике и сохранению здоровья на протяжении всей жизни. Как врач-гериатр я особенно поддерживаю этот подход. Мы хо- рошо знаем, что многие болезни старшего возраста не возникают внезапно в 70 или 80 лет. Их пред- посылки формируются десятиле- тиями. Поэтому наша задача - на- чинать профилактику значительно раньше: формировать привычку заботиться о здоровье с молодого возрас

14 Форум Организация гериатрической помощи в Красноярском крае: алгоритм ведения пациента старших возрастных групп в первичном звене Красноярский край характе- ризуется выраженной демогра- фической неоднородностью: при наличии крупных промышленных агломераций значительная доля населения проживает в сельской местности и труднодоступных райо- нах Севера. Доля лиц старшего тру- доспособного возраста неуклонно растет, что создает кумулятивную нагрузку на амбулаторное звено. Специфика региона исключает воз- можность универсального примене- ния столичных моделей организа- ции гериатрии. Ключевым фактором эффективности становится грамот- ная стратификация рисков непо- средственно профильным специ- алистом или средним медицинским персоналом первичного звена. Эволюция системы помощи по- жилым в регионе прошла путь от санаторно-курортной базы до пол- ноценной трехуровневой медицин- ской модели: Анализ данных мониторинга Минздрава России демонстрирует положительную динамику наращи- вания мощностей, однако выявляет критический кадровый дефицит. По итогам 2025 года коли- чество работающих гериатри- ческих кабинетов составляет 68,8% от необходимого. Кадро- вый дефицит остается главным лимитирующим фактором: уком- плектованность врачами-гери- атрами составляет лишь 51%, средним персоналом - 8,6%. Количество посещений врача- гериатра выросло с 11 271 в 2018 году до 51 938 в 2025-м, однако нагрузка на одну ставку (2597 посещений) остается ниже нор- мативной (2717). Выводы По итогам 2025 года ин- фраструктура гериатрической помощи Красноярского края демонстрирует экстенсивный рост (увеличение числа коек до 179, достижение целевых пока- зателей госпитализации — 86,0 на 10 тыс. населения соответ- ствующего возраста при плане 56,0). Средняя длительность пребывания сократилась до 11 дней при рекомендованных 14 днях, оборот койки составил 29 человек. Однако ключевым барьером остается критический кадровый дефицит. Для успешной реализа- ции предлагаемого алгоритма не- обходимо: 1. Информировать население о гериатрической службе, о на- правлении гериатрия. Исполь- зовать СМИ, интернет-ресур- сы. 2. Расширить функционал сред- него медицинского персонала (создание должностей «гери- атрическая медсестра») для делегирования функций про- ведения базовых антропоме- трических тестов. 3. Интегрировать данные скри- нинга «Возраст не помеха» в медицинскую информаци- онную систему региона для удобства направления к вра- чу-гериатру. 4. Обучать студентов, врачей специальности «гериатрия» в Красноярском медицинском университете, медицинских сестер специальности «се- стринское дело в гериатрии». Прохождение образователь- ных модулей на портале НМО по «гериатрии» для врачебно- го и среднего медперсонала медицинских организаций. Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Пирогова МЗ РФ Гериатрические отделения: койки многопрофильных медицинских организаций Амбулаторная гериатрическая помощь (кабинеты) Гериатрические центры в госпиталях ветеранов, многопрофильных медицинских организациях с геронтологическим отделением в составе 3 уровень 2 уровень 1 уровень Элеонора Иваницкая заместитель начальника по медицинской части КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн», главный специалист гериатр министерства здравоохранения Красноярского края 120 100 80 60 40 101% 98% Российская Федерация Геронтологические койки Геронтологические центры Геронтологические кабинеты Врачи- гериатры Красноярский край 99% 84% 100% 82% 51% 69% Геронтология и гериатрия

Здравствуйте! 15 Правильный алгоритм ведения пациента старших возрастных групп в первичном звене, согласно нормативно правовой документации ШАг 1 Скрининг на этапе доврачебного приема. При каждом обращении гражданина ≥60 лет медицинская сестра или фельдшер проводит диагностику с использованием гериа- трического скрининга «Возраст не помеха». Также опросник входит в анкету диспансерного наблюдения граждан старше 65 лет. При сумме баллов ≥5 пациент направляется в кабинет врача-гериатра. При подозрении на когнитивные нарушения (ошибки в тесте рисования часов, затруднения при вспомина- нии трех слов) добавляется краткий опросник Mini-Cog. ШАг 2 Первичный прием врача-гериатра первичного звена (в штате поликлиники). Примечание: врач-терапевт участко- вый пациента со старческой астенией не осматривает во из- бежание дублирования функций. Пациент попадает напрямую к профильному специалисту. В условиях дефицита кадров роль первого контакта выполняет врач-гериатр амбулаторно- го звена:  Оценка базового статуса: измерение артериального давления, индекса массы тела, окружности талии, сатурации, скорости ходьбы (тест 4 метров).  Проведение комплексной гериатрической оценки (КГО): оценка полипрагмазии (количество принимаемых пре- паратов >5), риска падений (тест «Встань и иди»), нутритивно- го статуса (MNA), депрессии.  Назначение минимально необходимого клинико-лабо- раторного минимума: ОАК, ОАМ, БАК + креатинин/СКФ, ТТГ, витамин D, ЭКГ. СтРАтИфИКАцИя По ИтогАМ оСМотРА:  Группа умеренного риска: формирование индивидуаль- ного плана профилактического наблюдения (ИППН), коррек- ция терапии силами самого гериатра, направление в школы здоровья.  Группа высокого риска: экстренная маршрутизация на геронтологическую койку стационара, решение вопроса о паллиативной помощи, организация выезда патронажной бригады на дом. ШАг 3 Междисциплинарный консилиум и телемедицинское со- провождение (Основание: Приказ Министерства здравоох- ранения РФ от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» в ак- туальной редакции). Для группы высокого риска проводится очный или дистанционный консилиум с участием невролога, кардиолога, клинического фармаколога и специалиста со- циальной защиты. Цель - ревизия лекарственной терапии, решение вопросов технических средств реабилитации, со- ставление индивидуального плана ведения. Для пациентов из отдаленных районов применяется формат «врач-врач». За 2025 год специалистами Госпиталя проведено 156 телемеди- цинских консультаций для коллег из районных больниц. ШАг 4 Краевой гериатрический центр. Центр выполняет функ- ции организационно-методического штаба: разработка ре- гиональных клинических и методических рекомендаций, непрерывное медицинское образование врачей-гериатров (в формате видеоселекторных совещаний, круглых столов, социальных сетей), контроль качества оказания помощи. Шкала «Возраст не помеха». Риск старческой астении Вопрос 19 Ответ «ДА» - имеется риск падений Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (1 балл) Направить в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) врача-невролога При проведении УПК - учесть наличие фактора риска Вопрос 20 Ответ «ДА» - вероятность снижения зрения Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (1 балл) Направить в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) к врачу-офтальмологу При проведении УПК - учесть снижение зрения Вопрос 21 Ответ «ДА» - риск снижения слуха Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (1 балл) Направить в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) к ЛОР-врачу При проведении УПК - учесть снижение слуха Вопрос 22 Ответ «ДА» - риск депрессии Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (1 балл) Направить в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) врача-невролога При проведении УПК - учесть наличие риска депрессии Вопрос 23 Ответ «ДА» - наличие проблем с удержанием мочи Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (1 балл) Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспанцеризации: для мужчин осмотр (консультация) врача-хирурга (уролога), для женщин врача-уролога или врача-акушера-гинеколога При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику Вопрос 24 Ответ «ДА» - вероятность ограничения мобильности Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» при подсчете суммы баллов (1 балл) Провести детальный сбор жалоб и анамнеза, провести целенаправленный осмотр пациента, оценить клиническую картину. По результатам определить дальнейшую тактику обследования вне рамок диспанцеризации. При профилактическом консультировании учесть выявленную симптоматику Вопрос 25 Ответ «ДА» - вероятность наличия когнитивных нарушений Ответ учитывается в шкале «Возраст не помеха» пр

16 Форум Современные методы немедикаментозной профилактики когнитивных возрастных изменений Деменция - тяжелое бремя для больного, семьи, общества, государства. Если в 2015 году в мире насчитывалось около 47 млн человек с деменцией (при- мерно 5% пожилого населения), то к 2030 году эта цифра возрас- тет до 75 млн человек. Ежегодно деменция, как одна из причин инвалидности, развивается у 9,9 млн человек. По данным ВОЗ, Россия входит в число 9 стран с наиболее высокими показате- лями по этому заболеванию Распространенность демен- ции среди лиц в возрасте старше 65 лет составляет 5% и еще 10% страдают более мягкими про- явлениями деменции, среди лиц в возрасте старше 80 лет вы- раженные признаки деменции отмечаются по меньшей мере у 20%. Работа медико-социальных служб с пациентами с психически- ми расстройствами регламентиру- ется рядом нормативно-правовых документов:  Конституция РФ  Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. №3185-11  Приказ «Об утверждении порядка оказания медицинской по- мощи при психических расстрой- ствах и расстройствах поведения» от 14 октября 2022 г. N 668н  Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 но- ября 2011 г. № 323-ФЗ. Для помощи таким больным су- ществует несколько видов реаби- литации:  медицинская реабилита- ция - достижение максимально возможной клинической компен- сации, купирование проявлений болезни и профилактика ее не- желательных последствий или их уменьшение;  психологическая реабили- тация - коррекция психического состояния пациента, психологи- ческая адаптация к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации, а также формирование его отношений к лечению и вы- полнению реабилитационных ме- роприятий;  профессионально-трудо- вая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспе- чению;  социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности боль- ного. Как проходит психологическая реабилитация, каковы ее цели и задачи? Нейропсихологическая ре- абилитация - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление высших пси- хических функций (памяти, вни- мания, мышления, речи и других) у пациентов с нарушениями или травмами центральной нервной системы. Ее ключевая особенность - направленность на устранение первопричин проблемы, а не только на симптоматическое ле- чение. Специалисты анализируют Евгения Панченко врач-психиатр, психотерапевт, доктор медицинских наук, доцент ИВДО ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.П. Сербского" Минздрава России Геронтология и гериатрия

Здравствуйте! 17 взаимосвязь между повреждён- ными или дисфункциональными структурами мозга и соответ- ствующими нарушениями ког- нитивных процессов. На основе этого анализа разрабатываются индивидуальные программы ре- абилитации. Они нацелены на то, что- бы восстановить нарушенные функции, а если это невоз- можно - выработать стратегии компенсации нарушений. Так- же необходимо адаптировать пациента к ситуации болезни и сформировать навыки обще- ния и взаимодействия в социу- ме Для достижения поставлен- ных целей нужно решить следу- ющие задачи:  провести диагностику и выявить нарушения высших психических функций с помо- щью специальных методик;  организовать окружаю- щую среду с учетом состояния пациента, чтобы он мог функ- ционировать без ограничений либо с минимальными ограни- чениями;  восстановить нарушенные механизмы - например, при на- личии произвольных движений;  перенести освоенные в ходе реабилитационной рабо- ты способы в условия реальной жизнедеятельности пациента. Методы нейропсихологической реабилитации 1. Программы сенсорной сти- муляции (психостимулоте- рапии) - структурированная стимуляция (визуальная, слу- ховая, тактильная, обонятель- ная и вкусовая) позволяет снизить воздействие депри- вации и активировать меха- низмы нейропластичности. 2. Тренировки и тренинги. На- пример, для реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций при- меняют тренировки произ- вольного внимания, самона- блюдения и самоконтроля, тренинг решения проблем, тренинг планирования и по- становки целей. 3. Регулярное повторение от- рабатываемых навыков - это повышает стойкость реаби- литационного эффекта. Немедикаментозные методы лечения когнитивных возрастных изменений Обязательным компонентом лечебного процес- са должна быть постоянная тренировка памяти, вни- мания, мышления. Занятия с пациентами могут быть как индивидуальными, так и в группах. Существует целый ряд методик, позволяющих поддерживать и стимулировать когнитивные функции. Но наряду с ними необходимо особое внимание уделять вовле- ченности пациентов в активную социальную и твор- ческую деятельность, так как депрессия и социаль- ная изоляция, как правило, сопутствуют нарастанию интеллектуального дефицита. В традиционные советы врача пожилым паци- ентам о правильном питании, заботе о здоровье и физической активности и т.д. необходимо добав- лять информацию о том, что все это также является и профилактикой деменции. ЗАботА о ЗДоРоВьЕ Повышение артериального давления и содер- жания холестерина в крови приводят к изменениям стенок сосудов, в том числе головного мозга, и как следствие, нарушается снабжение нервных клеток кислородом и питательными веществами. Повышение уровня сахара крови также отрица- тельно сказывается на сосудах и нервных клетках. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем снижают риск развития инфаркта мозга, и после 5 лет воздержания от курения риск возникновения инсульта у бывшего курильщика мало отличается от его риска у никогда не курившего человека. Необходимо контролировать прием лекарств, беспричинный прием препаратов может также спровоцировать развитие деменции. Частой причиной развития деменции становят- ся непролеченные инфекции и хронические забо- левания. Своевременное лечение повышает шансы сохранить не только физическое, но и психическое здоровье. фИЗИчЕСКАя АКтИВНоСть Почему активные люди меньше подвержены де- менции? Потому что умеренная физическая нагруз- ка, плавание или ежедневная ходьба улучшают кро- вообращение и настроение, а значит, мозг получает больше питательных веществ. Ежедневные прогулки или бег трусцой защищают от разрушения клеток мозга, стимулируя образование в нем новых связей. ПРАВИльНоЕ ПИтАНИЕ В настоящее время эталоном признана средиземно- морская диета, которая содержит в своем составе большое количество морепродуктов, овощей, фрук- тов, орехи и оливковое масло. Также в каждоднев- ном рационе пожилого человека должны присут- ствовать жирные кислоты омега-3. Разнообразная, полезная пища благотворно влияет на организм и замедляет процесс деградации. СоцИАлИЗАцИя Все виды социальной деятельности, такие как прогулки с друзьями, походы в кино или театр, зна- комства с новыми людьми, которые отличаются от привычного круга общения, стимулируют мозг и способствуют созданию новых связей между ней- ронами. Любой способ преодоления одиночества и увеличения социальных контактов будет хорошим, так как для профилактики деменции крайне нежела- тельно замыкаться в себе. тРЕНИРоВКА МоЗгА Не менее 40 минут каждый день стоит посвящать логическим задачам и несложным упражнениям. Че- редовать можно следующие методы:  Разгадывание кроссвордов  Решение загадок  Приготовление пищи  Рисование, лепка  Рукоделие - вышивание, шитье, вязание, сто- лярные работы  Развивающие настольные игры - шахматы, до- мино, лото  Выполнение привычных действий другой рукой - можно чистить зубы, расчесывать волосы, пользоваться столовыми приборами  Чтение, заучивание стихотворений или художе- ственных отрывков. Геронтология

18 Форум Само понятие «сборная здоровья» прежде всего предполагает концепцию кардиоваску- лярного здоровья, потому что кардиоваскуляр- ные заболевания во всем мире, практически во всех странах, стоят на первом месте среди при- чин смертности. Только от гипертонии ежегодно умирают 10 миллионов человек. Концепция кардиоваскулярного здоровья базируется на тех рекомендациях, которые вы- пустила Американская ассоциация сердца. Здесь представлены основные факторы риска заболе- ваний сердечно-сосудистой системы. Ранее речь шла о семи факторах риска, в последние годы к ним присоединился восьмой фактор, это сон. Сон Продолжительность сна имеет огромное значение для частоты развития сердечно-сосу- дистой патологии. Мы привыкли думать, что че- ловек может спать сколько угодно, но на самом деле снижение сна до 6 часов в сутки неблаго- приятно сказывается на сердечно-сосудистой системе. Точно так же, как и сон более 8 часов. Кроме того, если вы храпите по ночам или просыпаетесь по утрам с ощущением усталости, необходимо проверить наличие апноэ, то есть задержки дыхания во сне. Если же вас преследу- ет бессонница в течение нескольких дней и даже недель, специалист-сомнолог, учитывая ваши особенности, поможет найти способ преодолеть расстройство сна. Сон должен стать приоритет- ным, особенно в пожилом возрасте. Подремать после обеда - не грех. И даже больше: ученые утверждают, что любая продолжительность по- слеобеденного сна улучшает работу мозга и не влияет на ночной сон. Уровень артериального давления Все мировые научные сообщества пришли к выводу, что чем ниже уровень АД, тем лучше. Если раньше нормой считалось давление ме- нее 140/90, то сегодня диапазон менее 130/80. И если пациент имеет АД 120/80, это является лучшим показателем. Курение 5 сигарет в день увеличивают риск инфаркта миокарда на 40%, одна пачка - на 400%, а 2 пач- ки в день - на 900%. Даже электронные сигареты неблагоприятно воздействуют на сердечно-сосудистую систему. Марина Петрова доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, врач-кардиолог, терапевт, заслуженный врач РФ Сборная здоровья Геронтология и гериатрия

Здравствуйте! 19 Алкоголь Сухое красное вино считает- ся лучшей профилактикой сер- дечно-сосудистых катастроф. Публикация японских исследо- ваний 2026 года показала, что влияние пива, сухого вина, сакэ и более крепких напитков при- водит к значимому повышению уровня АД. В этом исследовании выявлено, что у тех людей, кото- рые никогда не употребляли ал- коголь и начали его принимать, повысилось АД. И, наоборот, у тех, кто принимал многие годы и перестал это делать в рамках исследования, снизился уровень АД. Поэтому сегодня ни о каком благоприятном эффекте сухого вина речь уже не идет. Это мифы, которые разбиваются серьезны- ми научными исследованиями. Алкоголь в любом виде имеет не- благоприятное значение. Синдром праздничного серд- ца - это срыв ритма на фоне упо- требления большого количества алкоголя. После праздничных дней кардиологическое отделе- ние заполняется пациентами. Физическая активность Имеет огромное значение. Даже пациенту с сердечной не- достаточностью физическая ак- тивность не противопоказана. Уровень глюкозы и холестерина в крови Здесь надо помнить и объяс- нять пациентам, что даже самая строгая диета снижает уровень ЛПНП на 0,6 миллимоля на литр, а у пациента превышение в 2-3 раза. Питание В рацион каждый день нужно включать 500 граммов фруктов и овощей. Нужно минимизиро- вать прием красного мяса. Увели- чить потребление рыбы, птицы - они снижают риск инсульта. Вегетарианцы чаще болеют геморрагическим инсультом, чем люди со сбалансирован- ным питанием. Овощи, бобовые, Врачи, давая рекомендации своим пациентам, должны знать, что они основаны на научных исследованиях, по- следних данных. Мифы и реальность очень сильно отли- чаются. Банальный известный факт, когда за ним стоят серьезные многоцентровые исследования, становится убедительным аргументом. Практикующему врачу сложно следить за всем, что про- исходит в мире медицины, очень много нюансов связано с психологией, с подходом к пациенту. Если врач не бу- дет убедителен, то пациент ему не поверит и ничего не будет делать. Надо искать и выбирать ту информацию, которая «зацепит» пациента и поможет ему более ответ- ственно следить за своим здоровьем и выполнять реко- мендации врача. цельнозерновые продукты се- годня приветствуются врачами- диетологами и кардиологами, по- тому что снижают риск инсульта. Соль необходимо минимизи- ровать до чайной ложки в день - при таком потреблении можно снизить уровень АД на 5 мм.рт.ст. На последнем европейском кон- грессе кардиологов 2025 года это было выделено особо. Обычная соль натрий-хлор должна быть заменена на калие- вую соль, которая по вкусу такая же, но с точки зрения влияния на здоровье она оказывает более благоприятное воздействие. Стресс Его невозможно избежать, но нужно учиться и учить управлять стрессом. Геронтология и гериатрия Сгенерировано ИИ

20 Форум Роман Бузунов врач-сомнолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры семей- ной медицины и терапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, заслуженный врач РФ Устойчивость системы начинается с человека: как сохранить работоспособность врача в условиях хронической перегрузки Современная медицинская орга- низация работает в условиях посто- янного усложнения задач. Рост объ- ема медицинской помощи, кадровая нагрузка, высокая ответственность за принимаемые решения и необ- ходимость обеспечивать непрерыв- ность процессов требуют от специ- алистов постоянной мобилизации ресурсов. В таких условиях устой- чивость системы определяется не только технологиями, оборудовани- ем или нормативными процессами. Один из важнейших факторов на- дежности - способность людей, при- нимающих решения, сохранять про- фессиональную эффективность при длительной нагрузке. Проблема заключается в том, что человек способен работать в режиме форсажа только ограни- ченное время. В острой ситуации организм действительно позволяет мобилизоваться: сократить сон, уве- личить продолжительность работы, быстрее реагировать, временно отложить восстановление. Именно этот механизм помогает справляться с кризисами. Однако если чрезвычайный режим становится постоянным, возникает принципиально другая ситуация: мобилизация начинает расходовать те ресурсы, которые должны обеспечивать восстановле- ние, и в результате система посте- пенно теряет устойчивость. Исследование сотрудников здравоохранения Нижегород- ской области, проведенное в 2023 году, показало масштаб проблемы хронической на- грузки. В нем приняли участие 70,9% работников здравоохра- нения региона. Более половины сотрудников (53,5%) сообщили о регулярной сверхурочной ЦИФРЫ Психическое долголетие

Здравствуйте! 21 работе, 47,4% работали более 40 часов в неделю, а 49,4% отмечали отсутствие времени даже для коротких перерывов в течение рабочего дня. Это означает, что значитель- ная часть медицинских работников существует в режиме постоянного превышения адаптационных воз- можностей. Сон - механизм восстановления профессиональной надежности В течение рабочего дня высо- кая нагрузка поддерживается за счет мобилизации: внимания, от- ветственности, эмоционального контроля и профессионального опыта. Но ночью организм должен восстановить то, что было затра- чено в течение дня. Сон - это не просто период отдыха, а активный биологический процесс восста- новления функций, необходимых для эффективной работы: внима- ния, памяти, эмоциональной регу- ляции и способности принимать решения. Если сон становится недоста- точным или нарушенным, восста- новление остается незавершен- ным. Следующий рабочий день начинается уже не с исходного уровня возможностей, а с нако- пленным дефицитом. Так хрони- ческая нагрузка постепенно пре- вращается из дневного явления в круглосуточный процесс. Именно поэтому наруше- ние сна часто становится одним из первых признаков того, что си- стема адаптации человека работа- ет на пределе. Недосып снижает не опыт, а способность использовать опыт В медицинской практике осо- бенно важно понимать: недостаток сна влияет не только на самочув- ствие. При хроническом ограни- чении сна ухудшаются внимание, скорость обработки информации, эмоциональный контроль и спо- собность гибко менять стратегию при изменении ситуации. Недосып не делает опытного врача неопытным. Он снижает способность максимально эф- фективно использовать нако- пленный опыт. Человеку стано- вится сложнее замечать слабые сигналы, распознавать собствен- ные ошибки, пересматривать первоначальную гипотезу, вос- принимать альтернативные точки зрения и своевременно менять решение. Особенно уязвимы ситуации, когда необходимо действовать не по привычному алгоритму, а ана- лизировать новую, неопределен- ную или нестандартную ситуацию. Именно в таких условиях особенно важны когнитивная гибкость, спо- собность критически оценивать собственные решения и своевре- менно корректировать выбранную стратегию. При этом наиболее опасным является то, что субъективное ощущение работоспособности может сохраняться дольше, чем объективные показатели эффек- тивности. Человек постепенно адаптируется к своему состоя- нию и может считать, что «еще нормально справляется». Однако способность оценивать собствен- ные ограничения также зависит от качества сна. После 24 часов непрерывно- го бодрствования нарушения ког- нитивных функций сопоставимы с состоянием выраженного ал- когольного опьянения. При этом человек часто недооценивает степень собственного снижения эффективности. В системах, где цена ошибки высока, полагаться только на субъективное ощуще- ние готовности к работе недо- статочно. Состояние врача - часть системы безопасности пациентов В медицине состояние специ- алиста не является исключительно его личным вопросом. Хроническая перегрузка, недостаток сна и отсут- ствие восстановления могут влиять не только на здоровье самого вра- ча, но и на качество медицинской помощи, командное взаимодей- ствие и безопасность пациентов. Крупный анализ более 170 ис- следований с участием почти 240 тысяч врачей показал: профессиональное выгорание связано примерно с двукрат- ным увеличением вероятности инцидентов, связанных с без- опасностью пациентов (ОШ 2,04; 95% ДИ 1,69–2,45). Это меняет сам подход к проблеме. Если состояние медицинского работника влияет на надежность системы оказания помощи, то управле- ние этим состоянием становит- ся частью стратегии качества и безопасности. Устойчивость нельзя построить только за счет силы воли человека Безусловно, медицинским ра- ботникам необходимы навыки управления стрессом, восстановле- ния и сохранения здоровья сна. Од- нако индивидуальные стратегии не могут полностью компенсировать организационные условия, которые постоянно воспроизводят хрониче- скую перегрузку. К таким факторам относятся чрезмерная продолжительность ра- боты, недостаток времени для вос- становления, культура постоянной доступности, неэффективное распре- деление нагрузки и ответственности. Нельзя требовать от человека устой- чивости в системе, которая постоян- но создает условия для истощения. Медицинская помощь долж- на быть доступна круглосуточно. Но круглосуточность системы не должна обеспечиваться постоянным расходованием физиологического ресурса отдельных сотрудников. Надежная организация должна быть построена так, чтобы продолжать работу даже без постоянного уча- стия одного ключевого специалиста. Для этого необходимы распре- деление полномочий, понятная си- стема замещения, защита решений высокой цены и восстановление после периодов экстремальной на- грузки. Четыре уровня устойчивости медицинской организации Сохранение работоспособ- ности специалистов требует ком- плексного подхода.  Первый уровень - человек: навыки управления стрессом, восстановление

22 Форум Актуальность изучения синдрома эмоци- онального выгорания (СЭВ) определяется, с одной стороны, влиянием на профессио- нальную деятельность, а с другой - его влия- нием на психическое и физическое здоровье. Тремя ключевыми признаками СЭВ являют- ся:  сильнейшая истощенность  ощущение цинизма и отстраненности от работы  чувство неэффективности и редукция профессиональных достижений (Maslach C, Leiter M., 2016). Диагностическим эквивалентом СЭВ в МКБ 10 является «утомление» (Z73.0) «Burnout». State of vital exhaustion, в русской версии МКБ 10 переведенное как «опусто- шенность или переутомление, определяемых как расстройства адаптации». В МКБ 11 дан- ное состояние кодируется как QD85. Данное патологическое состояние яв- ляется профессиональным заболеванием для представителей «помогающих» профес- сий и, прежде всего, медицинских работни- ков. Так, например, по данным П.И.Сидорова и соавт. (2009), СЭВ поражает 30-90% меди- цинских работников. Различные проявления выгорания отмечаются более чем у полови- ны врачей в США ( Shanafelt, T. и соавт.,2014). Необходимо отметить, что высокий уровень СЭВ связан с увеличением риска врачебных ошибок (Shanafelt T.D. и соавт.,2015). Степень выраженности выгорания неоди- накова у специалистов различных специали- заций. Так, по данным И.А Бердяевой и Л.Н. Войт (2012), наиболее высоким уровнем вы- горания отличаются врачи-онкологи и пси- хиатры, а по данным T.D. Shanafelt и соавт. (2015), наиболее часто СЭВ регистрируется у врачей неотложной помощи (более 70%), урологов (64%), семейных врачей (63%). Этиология синдрома выгорания опреде- ляется двумя группами факторов: внешними (организационными) и внутренними (личност- Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников – причины и проявления ными). СЭВ представляет собой многофак- торный процесс, включающий взаимодей- ствие стресса, особенностей центральной нервной системы и личности, производствен- ной среды и др. (Водопьянова Н.Е., Старчен- кова Е.С.2019). Согласно модели дисбалан- са усилий и вознаграждения (effort-reward imbalance model), высокие рабочие требова- ния в сочетании с низким вознаграждением являются важным условием развития СЭВ (Gluschkoff K., и соавт.,2016). Внутренние факторы возникновения СЭВ являются отражением индивидуальных психологических особенностей личности. В ряде исследований выявлены взаимосвязи между выгоранием и такими особенностями личности, как тревожность, перфекционизм, и некоторыми другими (Орёл В. Е. 2005; Во- допьянова Н.Е., Старченкова Е.С.,2019). В ходе проведенных нами ранее исследо- ваний удалось выделить несколько домини- рующих клинических синдромов в структу- ре СЭВ: астенический, психовегетативный, цефалгический, тревожно-фобический и синдром легких когнитивных наруше- ний (Чутко Л.С. и соавт.,2019) Лечение клинических проявле- ний происходит на основании учета ведущих симптомов данного рас- стройства: астенических, психо- вегетативных, когнитивных на- рушений. Конечно, помощь пациентам с СЭВ должна включать не только фарма- котерапию, но и психотера- певтические мероприятия. Выгорание не являет- ся неизбежным, так как коррекционные и профилактические шаги могут предот- вратить его появ- ление и ослабить стресс. Леонид чутко профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Клинического центра «Доктрина», профессор кафедры семейной медицины ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России ТРИ УРОВНЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ С ЭМОЦИО- НАЛьНЫМ ВЫГОРАНИЕМ:  индивидуальный уровень - лече- ние клинических проявлений.  межличностный уровень - опти- мизация взаимоотношений с кол- легами, клиентами/пациентами, членами семьи.  организационный уровень вклю- чает в себя вопросы, связанные с оптимизацией обстановки на ра- боте, улучшение условий труда. (Ларенцова Л.И. 2006.)допьянова Н.Е., Старченкова Е.С.,2019). В ходе проведенных нами ранее исследо- ваний удалось выделить несколько домини- рующих клинических синдромов в структу- ре СЭВ: астенический, психовегетативный, цефалгический, тревожно-фобический и синдром легких когнитивных наруше- ний (Чутко Л.С. и соавт.,2019) Лечение клинических проявле- ний происходит на основании учета ведущих симптомов данного рас- стройства: астенических, психо- вегетативных, когнитивных на- рушений. Конечно, помощь пациентам с СЭВ должна включать не только фарма- котерапию, но и психотера- певтические мероприятия. Выгорание не являет- ся неизбежным, так как коррекционные и профилактические шаги могут предот- профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Клинического центра «Доктрина», профессор кафедры семейной медицины ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России (Ларенцова Л.И. 2006.) Психическое долголетие

Здравствуйте! 23 Специалисты из Университета Иллинойса изучили работу мозга пожилых людей раз- ного возраста. В исследовании сравнивали когнитивные способности и особенности ак- тивности мозга у людей старшего возраста, в том числе у тех, кто достиг очень преклон- ных лет, но сохранил хорошую память и спо- собность к обучению. Удалось установить, что социальная ак- тивность напрямую усиливает формирова- ние долговременной памяти через зоны CA2 и CA1 гиппокампа. А одиночество блокирует эти механизмы. На активность CA2 влияют нейропепти- ды - окситоцин и вазопрессин. Во время со- циальных контактов их уровень растёт, и они напрямую модулируют синаптическую пла- стичность в CA2, дополнительно усиливая процесс. Есть данные: целенаправленная актива- ция CA2 заметно улучшает формирование социальной памяти. Также социальная адаптация снижает вли- яние одиночества на симптомы депрессии. Андрей Дрянных врач-нейрохирург высшей категории, психолог, научный руководитель движения «Сибирское долголетие» Результаты исследования свидетельству- ют о том, что одиночество является сильным фактором риска развития депрессивных симптомов. Социальная адаптация выступает в каче- стве буфера, смягчающего негативные по- следствия одиночества. На нейроанатомическом уровне одино- чество и депрессия могут влиять на целост- ность структур белого вещества. Мадридский международный план дей- ствий по проблемам старения (The Madrid International Plan of Action on Ageing, MIPAA) - это стратегический документ, при- нятый в апреле 2002 года в Мадриде на Вто- рой всемирной ассамблее по проблемам старения, организованной ООН. Некоторые ключевые аспекты плана:  Признание пожилых людей не только объ- ектами социальной защиты, но и субъектами социального и политического процесса, спо- собными активно участвовать в построении устойчивых обществ;  Переход от патерналистской логики со- циальной защиты к этике участия и достоин- ства, в центре которой находится признание пожилых людей в качестве полноправных субъектов развития и держателей прав чело- века;  Необходимость включения проблем ста- рения в национальные и международные стратегии развития;  Обязательство ликвидировать все формы дискриминации в обществе, включая дискри- минацию по признаку возраста;  Обеспечение защиты и помощи людям по- жилого возраста в ходе военных конфликтов и иностранной оккупации;  Предоставление пожилым людям универ- сального и равного доступа к системам меди- цинского обслуживания и социальных услуг. Однако концепт старения, укрепившийся в обществе на протяжении многих поколений как привычный, включает в себя:  наличие функциональных дефицитов;  немощность;  общую неухоженность;  сниженный фон настроения и склон- ность к депрессивным состояниям;  проблемы с когнитивными способно- стями. Эти особенности автоматически пере- носятся на обычное здоровое долголетие с возрастзависимых заболеваний. У стагнации личности есть ряд признаков:  эгоцентризм (нарциссизм);  неспособность общаться с другими людьми;  отсутствие интереса к производитель- ности;  отсутствие усилий по самосовершен- ствованию. Те, кому не удаётся развить в себе навык созидания, чувствуют себя непродуктивными и отстранёнными от мира. Перед медицинским сообществом стоит задача со звездочкой:  изменение парадигмы эффективности функционирования после 60 лет;  возраст не равен бесполезности;  формирование в социуме конформно- сти, закрепляющей востребованность обще- ством знаний и навыков граждан 60+. Формирование позитивной мотивации и установки у пациентов в контексте эйджизма ПО ПОДСЧЕТАМ ЦЕНТРА ПО КОНТРОЛЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ США, СРЕДИ АМЕРИКАНЦЕВ В ВОЗРАСТЕ ОТ 65 ЛЕТ ПОЧТИ 88% СТРАДАЮТ ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ ОДНИМ ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А У 64% ЕСТЬ ДВА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ. По подсчетам центра по контролю и профилактике заболеваний США, среди американцев в возрасте от 65 лет почти 88% страдают по меньшей мере одним хроническим заболеванием, а у 64% есть два хронических заболевания. Психическое долголетие

24 Форум Оксана Гусева магистр психологии, системный терапевт, психолог Краевой клинической больницы № 1 города Красноярска В современной медицине и клинической психологии всё более очевидным становится ограничение линейного подхода к пониманию и лечению психиче- ских расстройств. Традиционная модель, рассматривающая сим- птом как изолированное след- ствие индивидуальной причин- но-следственной связи, уступает место системному видению, где человек понимается как неотъем- лемая часть сложной сети отно- шений, традиций и межпоколен- ческих паттернов. Современная психиатрия постепенно перехо- дит от таксономии, основанной на отдельных сущностях, к си- стемно-ориентированной науке, интегрирующей биологический, психологический, социальный и экзистенциальный уровни ана- лиза. От линейной логики к системному мышлению В основе классической запад- ной психологии - психоанализа, гештальт-терапии и других направ- лений - лежит линейная логика. Все, что происходит с человеком, связывается с его личностью, опы- том и восприятием. Доминируют идеи автономии, индивидуализма и сепарации. Человек рассматри- вается как изолированная едини- ца, чьи проблемы имеют корни в его индивидуальном прошлом. Системная логика, напротив, утверждает, что любая индиви- дуальная симптоматика - будь то болезнь, форма поведения или психическое расстройство - яв- ляется функцией системы, в ко- торую включен человек. У всего этого есть символическое значе- ние в системе. Системный подход как важная составляющая ментального здоровья Психическое долголетие

Здравствуйте! 25 Ключевое отличие системной логики от линейной заключается в понимании причинности. Если в линейной логике ребенок забо- лел - значит, что-то произошло ра- нее. В циклической логике, если ребенок заболел, то это событие само вызывает определенные по- следствия в системе. Симптом как функция системы: клинические иллюстрации Классический пример, де- монстрирующий ограничения линейного подхода, - детские не- врозы. Ребенок с энурезом по- ступает в клинику, где его лечат по стандартным схемам: медика- ментозно, обучают сдерживанию, и результат достигается. Однако ребенок возвращается домой, и через несколько дней невроз возвращается. В системной логике это озна- чает, что проблема не является индивидуальной, а представляет собой часть системы отношений, в которую погружен ребенок. Работать нужно не с ребенком изолированно, а с тем, как орга- низована его жизнь, с системой отношений, в которой он находит- ся, - с отцом, матерью и всеми, кто включен в эту систему. Циклическая логика: как симптом стабилизирует систему Важнейшее отличие системно- го мышления - понимание того, как симптом поддерживает гомеостаз системы. Рассмотрим пример: у жены сложный день на работе, она приходит уставшая, падает на кровать, плачет. В линейной логике стресс на работе привел к последствиям. В циклической логике ситуация выглядит иначе. Мама, лежа без сил, получает то, о чем мечтала каждый день: дети убирают за собой, муж го- товит ужин. Система запоминает этот момент как благоприятный. Бессознательно психика жен- щины фиксирует этот результат, и через некоторое время она не- осознанно набирает на работе столько нагрузки, что еле живая приползает домой - и вновь полу- чает желаемое. Это не осознан- ный процесс, но бессознатель- ный системный механизм. Любая симптоматика - болез- ни, психосоматика, психические расстройства, поведенческие де- виации (алкоголизм, девиантное поведение) - рассматривается в системной логике как имеющая функцию в поддержании целост- ности системы. Межпоколенческая травма и современный парадокс Системный подход рассматри- вает семью как целостный и сба- лансированный инструмент. Если никаких особых воздействий на си- стему не оказывается, она сохраня- ется в этом виде. Основные формы воздействий приходят извне: го- лод, война, революция, репрессии, изгнание - система меняется. Парадокс современности заключается в следующем: мы живем лучше, спокойнее, в бо- лее ресурсной среде - и у нас меньше условий для травмати- зации. Однако внешне травмати- ков больше: растет количество проявлений нозологий, включая психиатрические, алкоголизация и наркомания. В 2023 году в России было выявлено рекордное за 10 лет число лиц с психическими расстрой- ствами - 460,4 тысячи человек, или 314,4 случая на 100 тысяч населения. Объяснение этому парадок- су дает системная логика. Рань- ше жили хуже и сложнее, все силы тратились на выживание и адаптацию. Сил на проработ- ку травматизации не было. При благоприятной жизни на кон- сультацию к врачам и психоло- гам приходят молодые люди- травматики. Система через них нашла ресурс для проработки предыдущих травм. Это и есть основная тема системной пост- травматики. Эпигенетика: биологическая основа трансгенерационной передачи травмы Одним из наиболее значимых научных открытий последних десятилетий, подтверждающих системный подход, является раз- витие эпигенетики - науки, изуча- ющей наследственные изменения в активности генов, которые не связаны с изменением последо- вательности ДНК. Эпигенетика предоставляет биологическое обоснование феномену передачи травмы через поколения, кото- рый системные терапевты наблю- дают в своей практике. Традиционно считалось, что наследственность определяется исключительно последователь- ностью ДНК, передаваемой от ро- дителей. Однако эпигенетика де- монстрирует, что опыт, особенно хронический стресс и тяжелая травма, оставляют химические «метки» на генах, изменяя их ак- тивность без изменения самой ге- нетической последовательности. Эти метки действуют как допол- нительные инструкции к геному: «включи» или «выключи» тот или иной ген. Наиболее изученным эпиге- нетическим механизмом является метилирование ДНК - присоеди- нение метильных групп к опре- деленным участкам ДНК, что приводит к подавлению активно- сти гена. Критическое значение имеет ген NR3C1, кодирующий рецептор к кортизолу - глав- ному стрессовому гормону. ЦИФРЫ Психическое долголетие

26 Форум Тяжелая психологическая травма вызывает гиперметилирование этого гена, что снижает количе- ство рецепторов кортизола. В ре- зультате у человека нарушается обратная связь в гипоталамо-ги- пофизарно-надпочечниковой оси (оси ГГН) - главной системе реа- гирования на стресс, что делает его более уязвимым к тревоге, депрессии и посттравматическим расстройствам. Исследования на потомках людей, переживших Холокост, выявили специфические измене- ния метилирования в гене FKBP5, также вовлеченном в регуляцию стрессового ответа. Эти измене- ния сохранялись у детей и вну- ков выживших, что убедительно демонстрирует биологическую передачу последствий травмы через поколения. Многочисленные исследова- ния подтверждают, что послед- ствия травмы могут прослеживать- ся как минимум на три поколения. Метаанализы и систематические обзоры свидетельствуют, что эпи- генетические изменения, связан- ные с травмой, затрагивают пути регуляции стресс-ответа, имму- новоспалительной сигнализации, нейроразвития и метаболических процессов. Исследования показывают, что у потомков поколений, пере- живших коллективные травмы (голод, войну, репрессии), на- блюдаются повышенная реак- тивность на стресс, склонность к тревожно-депрессивным рас- стройствам и сниженная стрес- соустойчивость. При этом многие из них не имеют непосредствен- ного травматического опыта - их уязвимость является отражением непрожитого стресса предков, зафиксированного на эпигенети- ческом уровне. Потенциальная обратимость эпигенетических изменений Критически важным аспектом эпигенетики для клинической практики является то, что в отли- чие от мутаций ДНК, эпигенети- ческие метки потенциально об- ратимы. Они долговременны, но не постоянны. Это означает, что психотерапия, изменение образа жизни, безопасная и поддержи- вающая среда могут способство- вать изменению эпигенетической регуляции. Исследования показывают, что психотерапевтические интервен- ции - особенно системная семей- ная терапия - могут влиять на экс- прессию генов, связанных со стрессовым ответом. Это откры- вает новые возможности для ле- чения психических расстройств, выходящие за рамки фармаколо- гического воздействия. Системная терапия, работая с семейными пат- тернами и трансгенерационными сценариями, может способство- вать «переписыванию» эпигене- тических меток, сформированных травмой предков. Эпигенетика и системный подход: синтез Эпигенетика предоставля- ет биологическое обоснование для системного подхода, который ранее опирался преимуществен- но на клинические наблюдения и психологические концепции. Симптом, который системный те- рапевт рассматривает как функ- цию семейной систе- мы, имеет не только психологическое, но и биологиче- ское измерение - он отражает из- менения в работе генома, пере- дающиеся че- рез поколения. Таким образом, эпигенетика мостит разрыв между биологиче- ским и психосоциальным уровня- ми анализа, подтверждая, что мен- тальное здоровье действительно является функцией сложной сети отношений и трансгенерацион- ных паттернов, записанных не только в нашей психике, но и на уровне генов. Понимание этих механизмов усиливает обосно- ванность системного подхода и подчеркивает необходимость интеграции психотерапевтиче- ских и биологических методов в клинической практике. Посттравматика в системной логике Человек оказывается в экс- тремальных обстоятельствах, где у него нет ресурсов на адекват- ное проживание этих событий. Все ресурсы тратятся на адап- тацию и безопасность. Когда становится безопасно, пример- но через полгода поднимаются флешбэки, страх. В системной логике точно так же: живет поколение, у которого нет ресурса на проживание трав- мы. Приходит следующее, более здоровое поколение без нагру- зок - и ему «вываливается» непро- житое. Современная девушка 20 лет может испытывать состояния, для которых нет объяснений в ее личном опыте. Это «белые пят- на» - то, что не прожито и скрыто от нашего взгляда, лежит в не- скольких поколениях семьи. Исследования в области трансгенерационной травмы подтверждают: системные те- рапевтические подходы могут выявить эти скрытые паттерны и инициировать глубокое исце- ление - как эмоциональное, так и физическое. Эпигенетические исследования демонстрируют, что психотерапевтическая рабо- та, направленная на проработку трансгенерационных травм, мо- жет влиять на экспрессию генов, связанных со стресс-ответом, что открывает новые горизонты для интегративной терапии. Роль психотерапии и системного подхода в медицине Старые традиционные формы поддержки семьи утрачены: цер- ковь, крестные в семье, община. Новых институтов почти нет - есть только психотера- пия. В медицине опыт внедрения психологов в работу с пациентами пока небольшой. И если взаимо- действие с врачами и существует, то оно происходит по большей ча- сти в линейной, а не в системной логике. Между тем современные исследования показывают, что системные интервенции эффек- тивны при самых разных состоя- ниях: от младенческих проблем сна и кормления до внешних и внутренних расстройств, пи

Здравствуйте! 27Тенденции Сегодня медицина идет вперед, разви- ваются новые технологии, создаются новые лекарства от социально значимых болезней, и при этом семимильными шагами разви- вается и профилактическая медицина. Это на самом деле большой вклад в наше буду- щее. Процесс старения считается неизбеж- ным, есть разные теории старения. Наибо- лее распространенная - теория запрограм- мированного старения, согласно которой гибель клеток вызвана укорочением тело- мер. Когда теломеры становятся слишком короткими, клетка прекращает репликацию и отмирает (апоптоз). Также есть эндокринная теория, когда старение связано со снижением синтеза гормонов молодости (половых гормонов и гормона роста) - андропауза, менопауза. И одна из самых доказанных теорий - им- мунологическая, согласно которой запро- граммированное снижение функций иммун- ной системы и инволюция тимуса приводят к повышенной уязвимости к инфекционным заболеваниям и возрастным изменениям и в итоге к старению и смерти. Все это легло в основу так называемой антивозрастной медицины, сегодня ее на- зывают и другими терминами. Это и превен- тивная геронтология, и медицина здорового долголетия. Они определяют те способы и средства, которые могли бы помочь сохранить здо- ровье, качество жизни, предупредить пре- ждевременное старение, и тут большая роль отводится нутрицевтикам. Однако сам по себе процесс старения - это одна сторона медали, это запрограмми- рованный процесс нашего жизненного цик- ла, а вот вторая сторона медали - те условия, в которых мы живем сегодня. В последнее время климат на Земле меняется, одни страдают от аномальной жары, другие - от слишком суровых зим. Роль нутрицевтиков в регуляции старения и поддержании здоровья Елена Рыжкова (Коршун) доктор медицинских наук, доцент, старший научный сотрудник лаборатории сердечно–сосудистого старения ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ведущий эксперт в области превентивной и антивозрастной медицины, врач-терапевт, кардиолог, геронтолог, нутрициолог, врач-эксперт в программах по здоровью на телевидении (Первый канал, ТВЦ, НТВ) Биология старения

28 Форум Помимо изменения климата, происходит разбалансировка всех природных систем, и это отрицательно сказывается не только на сельском хозяйстве, но и на качестве жизни в целом. Население планеты неизбежно увеличивается, а площадь «бла- городных» земель сокращается, растет экологическое загрязне- ние. Это привело к недостатку натуральных и чистых продуктов питания. Результатом стало их промышленное производство. Чтобы ускорить процесс ро- ста животных, им дают специ- альные корма с гормонами роста и антибиотиками. Для получения больших урожаев растения вы- ращивают из генномодифициро- ванных семян, используют искус- ственные среды, пестициды. В конечные продукты питания добавляют синтетические краси- тели, консерванты и стабилиза- торы. Промышленно созданная пища бедна на полезные веще- ства и непригодна для обеспе- чения организма пептидами, ну- триентами, микроэлементами. Их дефицит приводит к нарушению функционирования организма. Сейчас активно изучается, как нутрицевтики могут влиять не только на процессы старения и поддержку активности орга- низма, но и на здоровье и каче- ство жизни. В условиях настоящей жизни практически у каждого челове- ка выявляется дефицит полез- ных веществ, особенно это ярко выражено у людей «большого города». На снижение качества питания влияет и способ приго- товления, высокая термическая обработка, условия выращива- ния культуры или живности, ус- ловия транспортировки, наличие заболеваний желудочно-кишеч- ного тракта, нарушение микро- флоры как желудка, так и кишеч- ника, плохое усвоение в связи с недостатком витаминов и нуж- ных веществ. Следовательно, в настоящее время невозможно полноценно восполнить дефи- цит питательных веществ только с помощью пищи. Дефицит питательных ве- ществ влияет на развитие частых сезонных простуд, обострение герпесных инфекций, развитие дерматологических проблем, повышение массы тела. Наблю- даются тусклый цвет волос, лом- кость ногтей, плохое состояние зубов, снижение эластичности кожи, повышенная утомляемость, чувство сонливости, снижение памяти, внимания, рассеянность. Ко всему этому присоединят- ся еще и чувство хронического стресса, и это отрицательно ска- зывается на нашем самочувствии и состоянии. Стрессовая ситу- ация усугубляет синдром хро- нической усталости, снижение иммунитета и хроническое им- мунное воспаление. И стресс ис- тощает наши запасы нутриентов. Статистика подтверждает витаминный голод в России. Только 14% взрослых обеспе- чены всеми витаминами. 20% взрослого населения имеют сочетанный недостаток трех и более витаминов (полиги- повитаминоз), и около 40% детей не обеспечены всеми витаминами. 21,6% населения имеют по два и более заболеваний (состояний), связанных с пи- танием, в частности артери- альная гипертензия, болезни желудочно-кишечного тракта, гиперхолестеринемия, сни- женный уровень гемоглобина, гипергликемия. Поэтому нутрицевтики плотно вошли в нашу жизнь для поддержания здоровья, активного долголетия как база, которая помогает справиться с внешними условиями. Минздрав утвердил по- рядок назначения БАДов при оказании медицинской помо- щи. Закон об основах охраны здоровья граждан согласован с Роспотребнадзором, это приказ Минздрава от 17 ноября 2025 года, номер 669Н. И этот закон важен именно сейчас, так как происходит скрининг, отбор наиболее передовых предприятий и технологий на территории России, кото- рые легко инспектировать, контролировать. Это исклю- чает из оборота недобросо- вестных участников рынка БАДов, в том числе и непро- зрачных интернет-игроков. Очень важно, что критерии эф- фективности входа в перечень близки к лекарственным пре- паратам. А именно: наличие собственных клинических ис- следований, клинических ре- комендаций, подтверждающих клиническую эффективность. Современная профилакти- ческая медицина за последние два десятилетия ушла далеко вперед. В ХХ веке она боролась с так называемыми традицион- ными факторами риска: куре- ние, гиподинамия, плохое пита- ние. Сейчас она взяла лучшие практики, такие как антивоз- растная медицина, превентив- ная геронтология. Объедине- ние этих направлений привело к появлению нового термина антиэйдж-медицина, а также медицина здорового долго- летия. И нутрицевтики играют ключевую роль в обеспечении здоровья. ЦИФРЫ Биология старения Сгенерировано ИИ

Здравствуйте! 29 Поэтому на ХХ конгрессе Международной ассоциации геронтологии и гериатрии в Се- уле были обозначены научно подтвержденные технологии и препараты для долголетия. Среди них: были ограничение калорийности питания, физ- культура и спорт, клеточные хроноблокаторы, а именно ну- трицевтики в виде микроэле- ментов, адаптогенов, антиокси- дантов и витаминов, пептидные биорегуляторы, метформин. В стадии изучения находятся мелатонин, активаторы теломе- разы, стволовые клетки. Поэтому нутрицевтики на сегодняшний день - неотъ- емлемая часть геропротектив- ной медицины. Среди геропро- текторов: глюкозамин, таурин, мелатонин, карнозин, это вита- мины, такие как К2, Д3, В12, ко- торые влияют на здоровое дол- голетие (состояние сосудов, иммунитет, снижение риска развития остеопороза, улуч- шение когнитивных функций). Несколько веществ оказывают влияние на работу энергетиче- ских станций клеток. Это такие современные геропротекторы, как NMN, PQQ, коэнзим Q10. Полифенолы, содержащие- ся в ягодах, фруктах, чае, кофе, зелени, овощах, улучшают функционирование сердечно- сосудистой системы. Микроэлементы, такие как цинк, обеспечивают иммунную защиту. В настоящее время ведут- ся клинические исследования таких потенциальных средств, как берберин, уролитин А, ко- торый содержится в гранате; спермидин - содержится в про- ростках пшеницы, грибах, бо- бовых. Нутрицевтики восполняют базовые потребности совре- менного человека, поскольку после 30-35 лет замедляется всасываемость питательных ве- ществ, снижается выработка не- которых соединений, и то, что работало в 20-25 лет, уже не- эффективно. Поэтому прием не- которых групп нутрицевтиков, а именно витаминов и минера- лов, необходим на постоянной основе. И лидером является ви- тамин Д, который доказал свою эффективность в улучшении на- строения, поддержании иммун- ной системы, а также он осо- бенно необходим в возрасте 50 лет и старше, так как регулиру- ет усвоение кальция, а это про- филактика остеопороза, ломко- сти костей. Второй лидер - это магний, ключевой элемент на- шего организма для борьбы со стрессом. А ВОЗ назвала наше десятилетие десятилетием тревожности. 10 минут тревоги в день истощают суточные запа- сы магния, поэтому этот микро- элемент необходим каждому на регулярной основе. Стоит выделить омега-3, полиненасыщенные жирные кислоты, которые облада- ют противовоспалительным действием. Если не получает- ся употреблять рыбу хотя бы 2-3 раза в неделю, то омега-3 должна быть постоянным спут- ником современного человека. И если мы говорим про наш энергетический запас, то все больший интерес вызывают антиоксиданты, которые по- казали себя в различных ис- следованиях. Например, запа- сы коэнзим Q10 истощаются с возрастом, после 30-35 лет начинает падать выработка собственного коэнзима, а он обеспечивает дыхание наших митохондрий, наших энергети- ческих станций. Все больше предпочтений изучению таких средств, как глутатион, он улучшает все три фазы естественной детоксика- ции организма: нейтрализует свободные радикалы, образу- ющиеся в ходе первой фазы метаболизма печени, часть ре- акции второй фазы, которые На сегодняшний день нутрицевтики имеют свою клини- ческую базу, данные об их эффективности, они имеют собственные исследования. Некоторые из них входят в клинические рекомендации, имеется много данных об их эффективности. Очень важно, чтобы производи- тели несли ответственность за качество нутрицевтиков, а также за использование биологически активных форм, которые становятся неотъемлемой частью нашей жизни и вносят большой вклад в поддержание здоровья всей нации. делают токсины раствори- мыми, чтобы их можно было транспортировать и выводить почками в третьей фазе. Глутатион играет важную роль в транспортировке рту- ти, в частности из клеток мозга, это доказано. А также он под- держивает метаболизм в печени и облегчает течение жировой болезни печени. Истощение глу- татиона в головном мозге явля- ется обычным явлением у паци- ентов с нейродегенеративными заболеваниями, такими как бо- лезнь Альцгеймера, Паркинсона и может вызвать нейродегене- рацию до начала заболевания. Карнозин обладает способ- ностью замедлять скорость укорочения теломеры, или ре- пликативное старение клеток, и является и пептидом. Он за- щищает клетки от окислитель- ного стресса, увеличивает их устойчивость при избыточной функциональной нагрузке, на- коплении возрастных измене- ний, обладает антиоксидантным свойством, антикатаральным, антиишемическим действием. Все больше нутрицевти- ки используют и гинекологи для сохранности репродук- тивного здоровья. Например, куркумин обладает иммунно- модулирующим свойством, ан- тиоксидантным, противовоспа- лительным действием. Известно очень много ис- следований по поводу приме- нения мио-инозитола, особенно при синдроме поликистозных яичников, а также роли инози- тола в метаболических наруше- ниях. Известно более 40 тысяч публикаций по этому поводу, и на сегодняшний день инози- тол включен в рекомендации по лечению женщин с пред- менструальными болями

30 Форум В настоящее время от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в мире ежегодно умирает 41 млн чело- век, что составляет 71% всех случаев смерти, из них >15 млн человек умира- ют в возрасте от 30 до 69 лет. В России два года держится исто- рический минимум смертности от БСК. По словам министра здравоохране- ния Михаила Мурашко, более 2,5 млн человек обеспечены в амбулаторных условиях бесплатными лекарствами: «Принимаемые в РФ меры в течение последних двух лет позволяют удер- живать исторический минимум смерт- ности от болезней системы кровообра- щения, летальность среди пациентов под диспансерным наблюдением сни- зилась на 33%» ( Всероссийская науч- но-практическая конференция «Кар- диология на марше - 2025» 65-й сессии НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России). Понятие кардиоваскулярного здо- ровья (СVH) ввела в 2010 году Аме- риканская ассоциация сердца (AHA). Изначально оно включало в себя 7 ком- понентов (Life’s Simple 7), среди них диагностические показатели (холесте- рин в крови, ИМТ, АД, глюкоза в крови) и поведенческие факторы: качество питания, физическая активность, куре- ние. В 2022 году к поведенческим фак- торам добавился сон, стратегия стала называться Life’s Essential 8. В концеп- цию специалистами Ассоциации меди- цинских специалистов по модифика- ции рисков (АМСМР) дополнительно включены питьевой режим и адаптив- ное управление стрессом. Цель этой концепции - снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Остановимся на факторах, которые были добавлены в последние годы. Сергей Устюгов заведующий кардиологическим отделением № 3 Краевой клинической больницы, кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный специалист кардиолог МЗ Красноярского края 10 шагов к здоровому образу жизни Биология старения

Здравствуйте! 31 Здоровый сон Характеризуется такими параметрами, как:  субъективная удовлетворенность каче- ством сна;  адекватное время его начала и оконча- ния;  продолжительность;  регулярность;  высокая эффективность, приводящая к росту уровня активности в часы бодрство- вания. Оптимальная продолжительность сна для любого возраста - 7-9 часов. Для людей старше 65 лет недопустим сон менее 5 часов и более 9 часов в сутки. Питьевой режим Для взрослого человека он определяется следующими величинами:  Вода питьевая (чай, кофе) - 800-1000 мл  Супы - 500-600 мл  Вода, содержащаяся в твёрдых про- дуктах, - 700 мл  Вода, образующаяся в организме, - 300-400 мл Всего - 2300-2700 мл. Стратегии управления стрессом:  определение источники стресса;  прогрессивная мышечная релаксация и глубокое дыхание;  социальная поддержка близких людей;  забота о своём физическом здоровье;  регулярные занятия спортом;  эффективное управление своим рабо- чим временем и временем отдыха. Управление стрессом требует персони- фицированного подхода. Факторы антириска сформулированы в 2020 году как всемирные практические ре- комендации по гипертонии:  Заботьтесь о себе  Мыслите позитивно  Находите время для дел, которые до- ставляют удовольствие  Учитесь говорить «нет», не обещайте никому слишком много  Учитесь вербализировать свои желания и эмоции: все чувства имеют право на суще- ствование  Живите «здесь и сейчас», используйте приемы осознанности (бережное отношение к себе, дыхательная гимнастика и пр.)  Ставьте реалистичные цели, решайте крупные задачи поэтапно  Продолжайте учиться при малейшей возможности  Чаще смейтесь или улыбайтесь  Старайтесь помогать другим людям и смотреть на мир с благодарностью Воздействие никотина О вреде никотина известно очень много, это самый серьёзный модифицируемый фак- тор риска развития сердечно-сосудистых за- болеваний. Необходимы шаги со стороны професси- ональных сообществ по информированию ку- рильщиков о существовании менее вредных альтернатив, шаги государства по созданию условий, в которых регулирование продук- ции будет пропорционально наносимому вреду. Никотинсодержащие продукты должны подвергаться жёсткой стандартизации и ре- гулированию по токсичности, привлекатель- ности, маркетингу и продвижению, чтобы свести к минимуму потребление их несовер- шеннолетними. В РФ, по данным Фонда общественного мнения на 2024 год, курит 35% населения. И далеко не все готовы полностью отказать- ся от курения. С ними врач выстраивает ра- боту по особому алгоритму. Ключевые направления действий Если запреты не работают, то для взрослых совершеннолетних куриль- щиков, не мотивированных на отказ, долж- на сохраняться возможность выбора менее вредной продукции по сравнению с про- должением курения сигарет. Например, сертифицированные системы нагревания табака - это электронное устройство, ко- торое нагревает табак до 250–350 0C, не доводя его до горения. При использовании таких устройств не выделяется дым и смо- лы от горения (как в обычных сигаретах), а образуется никотиновый аэрозоль. Вред существенно ниже, чем при курении обыч- ных сигарет. Несовершеннолетние должны быть ограждены от возможности потребления лю- бой никотинсодержащей продукции в стро- гом соответствии с законодательством, однако для взрослых совершеннолетних ку- рильщиков, не мотивированных на отказ, не- обходимо сохранять доступ к менее вредным продуктам. Необходимо совершенствовать клиниче- ские рекомендации в части включения прин- ципов модификации рисков во все нозологии. Ключевой вывод для формирования здо- рового образа жизни заключается в том, что наибольший положительный эффект дает не изолированное следование одному принци- пу, а их синергетическая комбинация. Ис- следования, подобные Nurses' Health Study, показывают, что совокупность здоровых привычек (нормальный вес, физическая ак- тивность, питание, отказ от курения) способ- на предотвратить до 80% случаев сердечных заболеваний и 91% случаев диабета. Важно подчеркнуть, что эффективность вмешательств повышается при их персонали- зации. Таким образом, путь к здоровью лежит через осознанный, поэтапный и адаптиро- ванный к личным обстоятельствам процесс формирования устойчивых полезных при- вычек, а не через краткосрочные ограничи- тельные меры. Внедрение этих принципов в клиническую практику и повседневную жизнь является важнейшей задачей для про- филактики хронических заболеваний и повы- шения качества жизни населения. КУРИТ И НЕ ГОТОВ ОТКАЗЫВАТьСЯ ПРЯМО СЕйчАС  Мотивационная беседа (риски, выгоды, препятствия).  Выписать или предложить бесплатные образцы никотин-заместительных препаратов, способствующих прекращению курения или снижению выкуриваемого количества.  Обсудить использование бездымных альтернативных продуктов, если пациент не заинтересован в медикаментозном воздействии.  Рекомендовать зону, свободную от курения (дома, в автомобиле). Контрольный визит и беседа через 1 месяц Если готов прекратить курить, направить на соответствующее лечение Если не

32 Форум Лечение ожирения с позиции управления метаболическим здоровьем и профилактики преждевременного старения Ожирение - это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жиро- вой ткани в организме, представ- ляющее угрозу здоровью и яв- ляющееся основным фактором риска ряда хронических заболе- ваний, включая сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые, онкологические заболевания. По данным Росстата на 2024 год, в России примерно 30% взрослого населения имеют избыточную массу тела. И эта проблема не только российская, но и общемиро- вая: 879 миллионов взрослых людей на планете страдают ожирением, к 2035 году про- гнозируется рост населения с ожирением до 40–50%, а это 3,3 миллиарда человек. чем опасно ожирение? Ожирение приводит к сни- жению общей продолжительно- сти жизни на 5-14 лет, ежегодно в мире умирает около 3,4 млн взрослого населения вследствие излишнего веса и ожирения. Функционально жировая ткань очень неоднородна, каж- дое жировое депо может быть рассмотрено как отдельный эн- докринный орган. Жировая ткань отвечает за накопление энергии, несократительный термогенез, защищает внутренние органы от механического и термического повреждения, служит источником множества гормонов и цитокинов, участвует в гемопоэзе и костном ремоделировании. Жировая ткань считается одним из основных источни- ков системных воспалительных факторов интерлейкина6 (IL-6) и фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) моноцитарный хемо- таксический белок 1 (MCP-1) и интерлейкина1 (ИЛ-1), которые воздействуют на иммунные клет- ки, вызывая локальное и затем общее воспаление. Висцераль- ная жировая ткань несет наи- большую нагрузку метаболиче- ски нездорового ожирения. С возрастом происходит перераспределение жировых депо, функциональные нару- шения адипоцитов, возрастает активность цитокинов, что уве- личивает риски множества хро- нических заболеваний. Системная хроническая вос- палительная реакция является одной из наиболее важных ха- рактеристик старения, а ЖТ слу- жит одним из основных источни- ков системных воспалительных факторов. Ожирение - фактор метабо- лического нездоровья и входит в отраслевой показатель инци- дент 9 - по оценке эффективно- сти мер снижения смертности в РФ. Обновление подходов к ле- чению ожирения и избыточной массы тела заключается в том, что врач любой специальности может и должен лечить ожире- ние. Диагностики ожирения:  индекс массы тела (ИМТ) используется для определения ЦИФРЫ Лариса Боева руководитель регионального эндокринологического центра ККБ, зав. отделением амбулаторно-эндокринологической помощи КГБУЗ ККБ, врач-эндокринолог, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ России, кандидат медицинских наук Биология старения

Здравствуйте! 33 и классификации ожирения, но не принимает во внимание мышеч- ную массу или количество и рас- пределение жира. Люди с по- хожим ИМТ могут иметь разный кардиометаболический риск;  окружность талии (ОТ) - простой маркер висцерального ожирения. При ОТ у мужчин бо- лее 102 см и у женщин более 88 см существует высокий кардио- метаболический риск;  соотношение окружности талии к росту - WHtR (Waist-to- Height Ratio). ОТ/РОСТ >0,5 - фе- нотип висцерального ожирения, связанный с инсулинорезистент- ностью, воспалением и эндотели- альной дисфункцией. Для выбора медикаментозного лечения тре- буется лабораторное и инстру- ментальное обследование. Терапевтические стратегии: воздействие на воспаление Согласно клиническим ре- комендациям, снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также па- циентам с избыточной массой тела и наличием одного и бо- лее факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний или с наличием сопутствующих за- болеваний, течение которых ас- социировано с ожирением. Целями лечения ожирения являются снижение массы тела до такого уровня, при кото- ром достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение тече- ния заболеваний, ассоциирован- ных с ожирением; поддержание достигнутого результата; улуч- шение качества жизни больных. I. В основе лечения лежит мо- дификация образа жизни - это первый, обязательный и посто- янный этап лечения ожирения:  средиземноморская ди- ета/ DASH-диета; снижение ка- лорийности суточного рациона на 500–750 ккал/сут.;  аэробная нагрузка ≥ 150 мин/нед + резистентные тре- нировки 2×/нед, программы физической реабилитации про- должительностью не менее 12 недель. Целью оптимизации двигательной активности явля- ется увеличение расходов энер- гии для постепенного монотонного сни- жения веса па- циента на 5-10% в год до оп- т и м а л ь н о г о с удержанием достигнутых ре- зультатов на дли- тельный период;  полноценный сон 7–8 часов;  ключевой этап лечения - «Школа ожирения», международ- ные и российские клинические рекомендации выделяют обу- чение пациента как обязатель- ный компонент терапии. «Школа ожирения» - это не лекции и не осуждение, а структурированная программа под руководством врача-эндокринолога, диетолога и психолога. II. Медикаментозное лече- ние. С появлением в клиниче- ской практике агонистов ре- цепторов ГПП-1 (ГПП-1Ар) была открыта новая эра в лечении ожирения. Агонисты рецепто- ров глюкагоноподобного пепти- да-1 на сегодняшний день успеш- но используются в лечении ожирения; они нормали- зуют показатели гли- кемии, усиливая се- крецию инсулина, снижая секрецию глюкагона и задер- живая опорожнение желудка; воздей- ствуют на ЦНС. Ано- рексигенное действие лираглутида и сема- глутида обусловлено их влиянием на гипоталамус, ствол, кортиколимбические структуры мозга. K.S. Kim и соавт. (2024) показали, что эти препараты повышают не только ощущение постпрандиального, но и пре- прандиального насыщения пу- тем активации дорсомедиаль- ных ядер гипоталамуса. Тирзепатид. Глюкозозависи- мый инсулинотропный полипеп- тид (ГИП) - гормон, секретиру- ющийся К-клетками кишечника в ответ на прием пищи. ГИП сти- мулирует секрецию инсулина, усиливает выработку глюкагона и улучшает буферные свойства адипоцитов по накоплению ли- пидов. Помимо периферических тканей, рецепторы ГИП локали- зованы в дугообразных, дорсоме- диальных и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, задейство- ванных в регуляции массы тела. Лечение тирзепатидом приводит к снижению массы тела на 20% и более. Продолжаются разработ- ки новых ГПП-1Ар в виде инъ- екционных форм (ноииглу- тид (noiiglutide, спонсор - Jiangsu Hansoh harmaceutical), эк- ноглутид (ecnoglutide, спон- сор - Sciwind Biosciences). Помимо пептидных ГПП-1Ар, для лечения ожирения успешно разрабатываются пероральные непептидные формы агонистов рецепторов ГПП-1 (пептидоми- метики). Учитывая эффективность преимущества двойного агони- ста рецепторов ГПП-1/ГИП тир- зепатида и двойных агонистов рецепторов ГПП-1/глюкагона, разрабатываются тройные аго- нисты, нацеленные на все 3 вида рецепторов (ГПП-1/ГИП/глюка- гон), потенциально эти препара- ты могут обладать серьезными преимуществами в отношении нормализации массы тела и гли- кемии по сравнению с двойными агонистами. Хирургическое лечение Бариатрические операции, метаболическая хирургия об- ладают гораздо более высокой эффективностью (снижение веса превышает 25%), но сопряжены с широким спектром негативных последствий. Выраженность сни- жения массы тела на фоне раз- личных методов лечения имеет существенное прогностическое значение. Пациентам, имеющим показания к хирургическому ле- чению ожирения, рекомендуется прием узких специалистов (кар- диолога, эндокринолога, психиа- тра) для исключения противопо- казаний. 30% взрослого населения имеют избыточную массу тела Ожирение - это хроническое, часто рецидивирующее забо- левание, требующее комплексного лечения, направленного на поддержание адекватной массы тела, коррекцию метабо- лических расстройст

34 Форум На хирургическое лечение рассматрива- ются пациенты с диагнозами:  стеноз сонных артерий;  извитость сонных артерий;  петли (S-образные извитости);  перегибы или ангуляции. Классификация стенозов сонных артерий  до 50% - гемодинамически незначимый стеноз  50-69% - выраженный стеноз  70-79% - субкритический стеноз  80-99% - критический стеноз Методы диагностики стенозов сонных артерий  УЗИ  МСКТ-ангио  МРТ-ангио  Цифровая субтракционая ангиография Первичная профилактика - снижение количества случившихся инсультов  асимптомные каротидные стенозы ≥ 70%  5-летний риск инсульта (Asymptomatic Carotid Surgery Trials)  6,4% в группе хирургического лечения  11,8% в группе медикаментозной профи- лактики Хирургическая профилактика при асим- птомных стенозах более эффективна у мужчин (снижение 5-летнего риска возникновения ип- силатерального инсульта наблюдалось у 66% мужчин и только у 17% женщин). Не выявлено значимого преимущества хи- рургической профилактики у лиц старше 75 лет. Вторичная профилактика - снижение смертности от тяжёлых повторных инсультов  каротидные стенозы 60-99% у пациен- тов с ТИА и нетяжёлым инсультом  2-летний риск ипсилатерального ин- сульта  Хирургическая группа - 9%  Медикаментозная группа - 26% Сроки операции после инсульта Решение об операции принимается через месяц и более, кроме случаев: а) ТИА или малый инсульт, отсутствие крупных очагов ишемии на КТ/МРТ и критический стеноз б) через 2 недели после инсульта при ми- нимальном неврологическом дефиците и критическом стенозе. Потребность в хирургическом лечении стенозов сонных артерий На 3 миллиона населения Красноярского края ежегодно должно выполняться:  1440 операций при симптомных стено- зах;  630 операций при асим- птомных стенозах. Итого: 2070 опера- ций Профилактическая значимость операций на сосудах шеи оправ- дана, если частота по- слеоперационных ин- сультов:  не выше 3% в груп- пе пациентов с асимптом- ными стенозами;  не выше 6% в группе пациен- тов с симптом- ными стено- зами. Хирургическая профилактика ишемического атеросклеротического инсульта Павел Шнякин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии с курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, руководитель регионального сосудистого центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница», главный специалист нейрохирург Министерства здравоохранения Красноярского края Люди 45 лет и старше при наличии трёх факторов риска: повышенного уровня артериального давления, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела Пациенты с ИБС, атеросклерозом нижних конечностей, аорты Пациенты с выслушиваемым шумом над сонной артерией УЗИ сосудов шеи МСКТ-ангиография сосудов шеи Пациенты на приеме невролога/терапевта в поликлиниках 1200 1500 Операции на сосудах шеи (каротидные эндартерэктомии + стентирование) Проведенные операции 337 353 595 849 904 1300Целевое количество 900 600 300 2021 2022 2023 2024 2025 20260 Сердечно-сосудистое здоровье

Здравствуйте! 35 Ольга Мариловцева кандидат медицинских наук, врач–кардиолог, липидолог Кардиодиспансера КГБУЗ ККБ, доцент кафедры Кардиологии КрасГМУ Необходимость создания специализированных липидных центров/кабинетов обусловлена следующими причинами:  высокие показатели сер- дечно-сосудистой смертности в Российской Федерации;  выявление тяжелых на- рушений липидного обмена на поздних стадиях (после разви- тия ОКС и ОНМК);  отсутствие профилактиче- ского выявления пациентов с тя- желыми формами дислипидемий;  недостаточная эффектив- ность существующей гиполипи- демической терапии, особенно при рефрактерных дислипиде- миях;  недостаточный уровень ре- гулярного приема статинов даже после развития осложнений;  отсутствие налаженной консультативной помощи паци- ентам при непереносимости ста- тинов. Основные функции липидного кабинета  Раннее выявление и веде- ние пациентов с нарушениями липидного обмена, в первую оче- редь, пациентов с СГХС.  Оценка эффективности ли- пидснижающей терапии ( ЛСТ).  Каскадный скрининг, гене- тическая диагностика.  Ведение локальных реги- стров пациентов с тяжелыми на- рушениями липидного обмена.  Участие в организации до- ступа к дорогостоящей ЛСТ, на- правление пациентов на получе- ние льготных липидснижающих препаратов.  Обучение врачей.  Обучение пациентов. Современные аспекты диагностики и лечения нарушений липидного обмена: фокус на коморбидного пациента Сердечно-сосудистое здоровье

36 Форум Критерии для направления в кабинет атеросклероза и нарушений липидного обмена  дислипидемия (при уровне общего холестерина сыворотке ( плазмы ) крови более 8.0 ммоль\л и\или холестерина липопротеи- дов низкой плотности сыворотки ( плазмы) крови > 4.9 ммоль\л);  гипертриглицеридемия при уровне триглицеридов сыворотки ( плазмы) крови > 5 ммоль\л;  недостижение целевого значения уровня холестерина липопротеидов низкой плотно- сти у пациентов экстремального, очень высокого риска и высокого риска на фоне терапии статинами в течение 3-6 месяцев;  семейная гиперхолестери- немия;  уровень общего холестери- на сыворотки (плазмы) крови > 7,5 ммоль/л и/или уровень холесте- рина липопротеидов низкой плот- ности сыворотки (плазмы) крови > 5,0 ммоль/л, и/или уровень три- глицеридов > 5,0 ммоль/л, и/или уровень липопротеида (а) > 50 мг/л при сочетании с семейным анамнезом раннего (до 50 лет у мужчин и до 55 лет у женщин) сердечно-сосудистого заболева- ния атеросклеротического гене- за;  неэффективность (сниже- ние холестерина липопротеидов низкой плотности менее, 30 %) комплексной медикаментозной гиполипидемической терапии в максимально переносимых до- зах длительностью не менее 3 месяцев, в том числе из-за ее не- переносимости;  выявленный отягощённый анамнез (наличие прямых род- ственников с ранней (моложе 40 лет) ИБС, артериальной гиперто- нией, диабетом);  ранний индивидуальный анамнез (до 40 лет) сердечно- сосудистого заболевания, об- условленного атеросклерозом (ИБС, атеротромботический ише- мический инсульт, ТИА, перифе- рический атеросклероз с ате- росклеротическими бляшками, стенозирующими просвет сосуда >= 50 %);  ишемическая болезнь сердца (все формы ишемиче- ской болезни сердца, включая перенесенное аорто-коронар- ное шунтирование, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику), в сочетании с ар- териальной гипертонией и внеш- ними признаками: ксантомы и ксантелазмы у лиц до 60 лет, липоидная дуга роговицы у людей до 60 лет, наличие претибиаль- ных бугорков;  все родственники первой степени родства (родители, дети, родные братья и сестры) паци- ента с наследственным атеро- генным нарушением липидного обмена;  наличие показаний к назна- чению генно-инженерных биоло- гических препаратов - ингибито- ров PCSK9 или миРНК. Инновационная терапия С мая 2022 года пациентам с СГХС и экстремально высоко- го сердечно-сосудистого риска проводится лечение ингибитора- ми РСSK9 в рамках предоставле- ния медицинских услуг по квотам федерального ФОМС в условиях дневного стационара по КСГ 139. С января 2023 года в услови- ях дневного стационара при КДП КГБУЗ ККБ в рамках КСГ 139 при- менение Алирокумаба 300мг 1 раз в месяц. С сентября 2023 года в усло- виях дневного стационара при КДП КГБУЗ ККБ применение Ин- клисиран (Сибрава) 284 мг рас- твор для подкожного введения. С января 2025 года - приме- нение миРНК - Инклисиран 284 мг п/к с режимом дозирования: 1 год - 3 инъекции, 2-й и после- дующие годы - 2 инъекции в год по программе льготного обеспе- чения (протокол ВК). Впервые в Сибирском феде- ральном округе применен миРНК у пациентов после транспланта- ции солидных органов. С февраля 2024 года в условиях дневного стационара при КДП и отделения ОАР № 2 КГБУЗ ККБ применен метод каскадной плазмофильтрации при нарушениях липидного обмена. Базовые методы диагностики  Липидограмма: общий хо- лестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеи- ны высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ). Ключевой целевой показатель - ЛПНП: его уровень определяют с учётом суммарного сердечно-сосуди- стого риска (ССР).  Глюкоза натощак, HbA1c - для выявления нарушений угле- водного обмена, часто сопутству- ющих дислипидемии.  Печёночные пробы (АЛТ, АСТ) и креатинин - обязательны перед назначением гиполипиде- мической терапии, особенно ста- тинов, и для оценки коморбидно- го фона (НАЖБП, ХБП). Новые методы диагностики  Атеросклерозавысокочув- ствительный С-реактивный белок (вчСРБ) - этот маркер помогает увидеть то, что не всегда заметно по классическим анализам. Атеросклероз - это не только про холестерин. В его развитии ключевую роль играет вялоте- кущее воспаление в стенке со- судов. ВчСРБ как раз отражает уровень такого системного вос- паления низкой интенсивности. Обычный тест на СРБ «не видит» эти малые концентрации - он рас- считан на острые, выраженные воспаления (инфекции, травмы). А высокочувствительный метод ловит субклинические сдвиги, ко- торые уже связаны с начальными стадиями атеросклероза. Интерпретация данных:  < 1,0 мг/л - низкий риск;  1,0–3,0 мг/л - умеренный риск;  3,0 мг/л - высокий риск  Липопротеин (а) - незави- симый фактор риска развития атеросклероза, ишемической Терапия Снижение ХС ЛНП в % Умеренная терапия статином ≈ 30 Интенсивная терапия статином ≈ 50 Бемпедоевая кислота ≈ 25 Бемпедоевая кислота со статином ≈ 60 Бемпедоевая кислота с эзетимибом ≈ 40 Бемпедоевая кислота со статином и эзетимибом ≈ 70 Интенсивная терапия статином + эзетимиб ≈ 65 Инклисиран ≈ 50-55 Алирокумаб/Эволоку

Здравствуйте! 37 болезни сердца, инфаркта мио- карда, ишемического инсульта, а также аортального стеноза (из-за кальциноза клапана). И что важно: этот риск существует даже если уровень обычного ЛПНП в норме. Современные клинические рекомендации (в том числе кон- сенсус Европейского общества атеросклероза) советуют про- вести скрининг на Lp(a) хотя бы один раз в жизни - всем людям старше 18 лет. Интерпретация данных:  < 30 мг/дл (< 75 нмоль/л) - оптимальный уровень, риск низ- кий.  30–50 мг/дл (75–125 нмоль/л) - «серая зона»: риск умеренно повышен, нужно учиты- вать и другие факторы.  > 50 мг/дл (> 125 нмоль/л) - значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболева- ний.  > 180 мг/дл - риск сопоста- вим с тяжёлой формой наслед- ственной гиперхолестеринемии. Оценка сердечно– сосудистого риска Шкала SCORE2 (или SCORE2-OP для пациентов стар- ше 70 лет) позволяет стратифи- цировать риск с учётом возраста, пола, курения, АД и уровня холе- стерина не-ЛПВП. У пациентов с уже установлен- ным атеросклерозом, сахарным диабетом 2 типа или хронической болезнью почек риск автомати- чески относят к очень высоко- му - целевые уровни ЛПНП в этих группах наиболее строгие. Дополнительные методы диагностики  УЗИ сонных артерий (оценка толщины комплекса ин- тима-медиа, наличие бляшек) - для уточнения субклинического атеросклероза.  Генетическое тестирова- ние (например, по шкале Dutch Lipid Clinic Network) - при подо- зрении на семейную гиперхоле- стеринемию. Лечение: современные подходы Немедикаментозная коррек- ция:  диета с ограничением на- сыщенных жиров и трансжиров, увеличением доли клетчатки, КЛючеВые НОрМаТИВНО-ПраВОВые аКТы ПО ОКазаНИю МеДИцИНСКОй ПОМОщИ ПацИеНТаМ С НарУШеНИяМ ЛИПИДНОгО ОБМеНа  Клинические рекомендации МЗ РФ «Нарушения ли- пидного обмена 2023 г».  Приказ МЗ Красноярского края № 1421-орг 01.09.2023 г. «Об организации медицинской помощи пациентам с атеросклерозом и нарушением липидного обмена на территории Красноярского края». овощей, цельнозерновых продук- тов и источников омега-3 (рыба, льняное масло);  физическая активность: не менее 150 минут умеренной аэ- робной нагрузки в неделю;  снижение массы тела при ИМТ ≥25 кг/м² и окружности та- лии >94 см (мужчины) или >80 см (женщины) - даже 5–10% потери веса улучшает липидный профиль и чувствительность к инсулину Новые гиполипидемические препараты  бемпедоевая кислота - ингибитор АТФ-цитратлиазы, первый пероральный гиполи- пидемический препарат нового класса для снижения уровня ХС- ЛНП.  пелакорсен натрия (IONIS- APOALRx) разрабатывается для лечения сердечно-сосуди- стых заболеваний, стеноза аор- тального клапана и гиперлипо- протеинемии. В настоящее время препарат находится на стадии клинических исследований и не одобрен ни одним регулирую- щим органом для клинического применения. Это первый и един- ственный препарат для кор- рекции повышенного уровня липопротеина (а). Планируется регистрация в 2027 году. Сердечно-сосудистое здоровье Сгенерировано ИИ

38 Форум роза ягудина доктор фармацевтических наук, профессор, за- ведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Сеченовского университета Могут ли лекарства изменить нашу жизнь? Когда мы говорим об иннова- ционных лекарствах, легко сосре- доточиться на числе новых моле- кул и механизмах их действия. Но для врача и фармацевтического работника важнее другой вопрос: меняют ли новые препараты про- должительность и качество жизни пациента - и насколько быстро этот эффект становится заметен? Популяционный результат ред- ко бывает мгновенным. По данным, представленным в докладе, между регистрацией препарата и его ви- димым вкладом в снижение смерт- ности может пройти от 12 до 30 лет, а наиболее выраженная связь на- блюдается примерно через 26 лет. В канадском анализе рассчитано, что препараты, зарегистрирован- ные в 1974–1995 годах, позволили сохранить в 2022 году 847 тыс. лет жизни и одновременно существен- но сократить больничные расходы. Лекарственная инновация должна не только появиться на рынке, но и войти в реальную клиническую практику. Влияние терапии особенно на- глядно на примерах конкретных заболеваний. Антиретровирусная терапия изменила прогноз при ВИЧ-инфекции: ожидаемая про- должительность жизни в возрасте 21 года увеличилась на 18,4 года. При HER2-положительном раке мо- лочной железы для трастузумаба получен модельный прирост около 1,15 года жизни на пациентку. При метастатическом немелкоклеточ- ном раке лёгкого добавление пем- бролизумаба увеличило медиану общей выживаемости с 10,6 до 22 месяцев. Современная четырёх- компонентная терапия хрониче- ской сердечной недостаточности также способна давать многолет- ний выигрыш в выживаемости. За последние 25 лет измени- лась и сама природа лекарствен- ного вмешательства. В практику Фармакология зрелого возраста

Здравствуйте! 39 вошли конъюгаты «антитело - ле- карственное средство», биспеци- фические антитела, CAR-T-клетки, радиолигандная и генная терапия, малые интерферирующие РНК, редактирование генома CRISPR/ Cas9. Чем ближе вмешательство подходит к причине заболева- ния, тем значительнее потенци- альный эффект: от месяцев при поздних стадиях онкологических заболеваний до десятилетий при наследственных болезнях. Одна- ко необходимо различать резуль- таты клинических наблюдений и модельные оценки: наиболее впечатляющие долгосрочные про- гнозы для некоторых генетических технологий пока основаны именно на моделировании. Показателен пример семаглу- тида и тирзепатида. Доказательная база этих препаратов уже выходит далеко за рамки снижения массы тела и контроля гликемии: изучено влияние на сердечно-сосудистые и почечные исходы, стеатогепатит, сердечную недостаточность и об- структивное апноэ сна. Для рос- сийского специалиста здесь осо- бенно важно ориентироваться на зарегистрированные в нашей стране показания конкретного препарата: они могут отличаться от показаний, утверждённых в дру- гих юрисдикциях. Меняется и разработка ле- карств. Искусственный интеллект потенциально способен ускорить поиск перспективных молекул на несколько лет. Рентосертиб, разработанный с применением ИИ для лечения идиопатического лёгочного фиброза, в 2026 году вошёл в III фазу клинических ис- следований. Однако зарегистри- рованных препаратов, полностью найденных искусственным интел- лектом, пока нет. ИИ сегодня - не замена клинической разработке, а инструмент её ускорения. При этом продление жизни соз- даёт новый вызов. По данным Global Burden of Disease, с 1990 по 2023 год ожи- даемая продолжительность жизни в мире росла быстрее, чем продол- жительность здоровой жизни: раз- рыв увеличился с 8,8 до 10,7 года. Иными словами, успех в снижении летальности не всегда сопрово- ждается столь же выраженным снижением заболеваемости: за- болевания, прежде приводившие к смерти, всё чаще приобретают длительное хроническое течение. В России национальный про- ект «Продолжительная и активная жизнь» предусматривает обрат- ную динамику - опережающий рост продолжительности здоровой жиз- ни и сокращение разрыва между двумя показателями. Для Красно- ярского края эта задача особенно актуальна: в 2023 году ожидаемая продолжительность жизни состав- ляла 71,3 года, ожидаемая продол- жительность здоровой жизни - 59,5 года. Разница - 11,8 года. Поэтому ответ на вопрос «мо- гут ли лекарства изменить нашу жизнь?» - да. Но сегодня успех фармакотерапии следует изме- рять не только появлением новой молекулы и снижением смерт- ности. Для врача и фармацевти- ческого работника всё важнее доказанные клинические исходы, продолжительность здоровой жизни, корректный выбор мо- дели пациента и соответствие терапии зарегистрированным по- казаниям. Вектор современной медицины очевиден: от контроля симптомов - к изменению про- гноза, а там, где это становит- ся возможным, - к воздействию на саму причину заболевания. Поэтому ответ на вопрос «могут ли лекарства изменить нашу жизнь?» — да. новых лекарственных препаратов зарегистрировано FDA за десять лет 22 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 46 59 48 53 50 37 55 50 46 466 за предыдущее десятилетие — 294 Фармакология зрелого возраста

40 Форум Геннадий Матюшин профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой кардиологии, функциональной и клинико-лабораторной диагностики ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого», врач-кардиолог, аритмолог КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Нарушения ритма имеют разную прогностическую зна- чимость. Симптомы, которыми проявляются аритмии, да- леко не всегда соответствуют тяжести нарушения ритма сердца. Для стратификации тяжести желудочковых арит- мий еще в 1984 году предложили такую классификацию. Были выделены доброкачественные, потенциально злока- чественные и злокачественные аритмии. Доброкачественные аритмии наблюдаются у пациен- тов без заболевания сердца и имеют благоприятный про- гноз, тогда как две других формы аритмий связаны с забо- леванием сердца и могут вызывать тяжелые осложнения, вплоть до смертельного исхода. Доброкачественные арит- мии могут быть следствием воздействия экстракардиаль- ных факторов, чаще всего дисфункции вегетативной нерв- ной системы. Аритмии Для лечения аритмий сердца применяют антиаритмические препараты, а у больных с потенциально злокачественными и злока- чественными аритмиями нередко применяют хирургические мето- ды лечения. Наиболее мощными в плане подавления и профилакти- ки возникновения аритмий являются антиаритмические препараты 1с и 3 класса. Препараты 1с класса , как правило, противопоказаны для лечения больных 2 и 3 групп, тогда как у больных с доброка- чественными желудочковыми аритмиями являются препаратами выбора. В РФ зарегистрировано 4 препарата 1с класса: этацизин, аллапинин, пропафенон и флекаинид. Этацизин и аллапинин не изучались в больших плацебо-кон- тролируемых исследованиях. Флекаинид и пропафенон имеют большую доказательную базу и входят во все международные ре- комендации по аритмиям как препараты выбора для купирования и профилактики аритмий у пациентов без тяжелого заболевания сердца. Оба эти препарата могут быть использованы для сублинг- вального купирования аритмий («таблетка в кармане»). Флекаинид является более мощным антиаритмическим препаратом в сравне- нии с пропафеноном. При лечении препаратами 1с класса необхо- дим ЭКГ-контроль, особенно в первые 5-7 дней начала лечения. Важно контролировать по ЭКГ ширину комплекса QRS, продол- жительность интервала Q -T, PQ и RR для профилактики развития аритмогенных эффектов. И, главное, необходимо помнить, что при- менение антиаритмических препаратов оправдано в двух случаях: при выраженной симптоматике и при потенциально злокачествен- ных или злокачественных аритмиях. Агрессивность терапии долж- на соответствовать тяжести аритмии. Фармакология зрелого возраста

Здравствуйте! 41 Роман Хомченков заведующий кардиологическим диспансером, врач- кардиолог КГБУЗ ККБ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Красноярского края по амбулаторной кардиологии Хроническая сердечная недостаточность сегодня - это не просто нозологическая еди- ница, это медико-социальный вызов для си- стемы здравоохранения любой страны, и Россия здесь не исключение. Мы наблюдаем неумолимый рост забо- леваемости: за последние два десятилетия распространенность ХСН в РФ увеличилась с 6,1% до 8,2%. ХСН - это финал практически всех сердечно-сосудистых катастроф: ин- фарктов, инсультов, гипертонических кри- зов. Она крадет у пациентов годы жизни, а у государства - экономические ресурсы, оста- ваясь одной из лидирующих причин госпита- лизаций пациентов старше 65 лет. Однако с 2024 года начались револю- ционные изменения. Клинические рекомен- дации Минздрава РФ пересмотрены карди- нально. Терапия, которая еще 4 года назад считалась «золотым стандартом», сегодня уступает место новой стратегии. И если мы хотим реально снизить смертность, мы обя- заны пересмотреть свои клинические при- вычки. Несмотря на появление мощных препа- ратов, в реальной жизни мы видим парадокс: показатели госпитализаций и смертности остаются высокими. Почему так происходит? Мы выделяем три системные проблемы: 1. Диагностический нигилизм: ХСН по- прежнему воспринимается многими как «возрастной» синдром. Врачи не спешат на- значать определение NT-proBNP, а эхокар- диография не всегда проводится вовремя для разделения пациентов по фракции вы- броса (ФВ). Отсюда - запоздалое начало ле- чения. 2. Инерция мышления. Мы привыкли к «лестничному» подходу: начали с иАПФ, потом добавили ББ, потом подумали об анта- гонистах альдостерона. Это отнимает меся- цы, за которые сердце пациента продолжает разрушаться под действием нейрогумораль- ных факторов. Современные алгоритмы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности: от рекомендаций к клинической практике 3. Проблема приверженности. Назна- чить 4 препарата мало. Надо их правильно титровать. В поликлиническом звене часто отсутствует контроль безопасности (монито- ринг калия и креатинина) на этапе подбора доз, что вынуждает врачей останавливаться на низких, неэффективных дозировках. С учетом этих проблем, клинические ре- комендации 2024 года ставят перед нами амбициозную, но достижимую цель: переход от паллиативной (симптоматической) тера- пии к патогенетической (прогноз-модифици- рующей) терапии. Мы не должны просто «убрать отеки». Мы обязаны остановить ремоделирование сердца, защитить почки и сосуды, увеличить продолжительность и качество жизни паци- ента. Наша стратегическая цель - перевести ХСН в разряд хронического контролируемо- го заболевания, подобно сахарному диабету или артериальной гипертензии, чтобы паци- ент жил долго, а не «доживал». Для реализации этой глобальной цели перед каждым из нас стоят конкретные зада- чи, которые мы обязаны решить в ближайшие 3–6 месяцев ведения пациента: ЗАДАчА 1. Ранняя верификация. Не ждать появления III ФК. Активно выявлять «предста- дию» ХСН по маркерам (NT-proBNP) и ЭхоКГ. Это шанс предотвратить декомпенсацию. ЗАДАчА 2. Отказ от последовательного подбора. Вместо затянутой титрации по од- ному препарату - одновременный старт Ква- дротерапии (иНГЛТ-2 + АРНИ/иАПФ + ББ + АМКР) у пациентов с ХСНнФВ с первой ли- нии. ЗАДАчА 3. Агрессивная титрация до це- левых доз. Мы должны обеспечить контроль клинического статуса пациента каждые 2–4 недели, чтобы быстро и безопасно выйти на максимально переносимые дозировки препаратов. Не боимся гипотензии (если она бессимптомна). ЗАДАчА 4. Управление коморбидным фо- ном. Оптимизация терапии ХСН невозможна без коррекции анемии и дефицита железа. Мы обязаны проверять ферритин и насы- щение трансферрина так же регулярно, как и уровень калия. ЗАДАчА 5. Образовательный ликбез с па- циентом. Научить пациента контролировать вес, диурез и распознавать первые признаки декомпенсации. Лечить нужно не только та- блетками, но и знанием. Если мы решим эти 5 задач, то назначен- ная терапия будет работать на 100% своей эффективности. Фармакология зрелого возраста

42 Форум Рациональная фармакотерапия: стратегии предупреждения полипрагмазии в клинической практике Полипрагмазия (или поли- фармация) - мультидисципли- нарная проблема современно- го здравоохранения. Несмотря на то, что термин используется уже более 20 лет, до сих пор не существует единого универсаль- ного определения полипрагма- зии. Наиболее распространён- ным является количественный подход, определяющий поли- прагмазию как одновременный приём пяти и более лекарствен- ных препаратов в день. Особую актуальность проблема приоб- ретает в связи со старением на- селения и ростом числа пациен- тов с множеством хронических заболеваний (коморбидностью), что неизбежно ведёт к увеличе- нию объёма лекарственной те- рапии. В амбулаторных условиях пациенты пожилого возраста в среднем принимают от 5 до 9 препаратов ежедневно. Соглас- но исследованию, около 70% ам- булаторных пациентов старшей возрастной группы имеют 4-5 хронических заболеваний и при- нимают в среднем 5±3 препара- тов, при этом 42% на регулярной основе принимают пять и более лекарственных средств. В дру- гом исследовании частота по- липрагмазии среди амбулатор- ных больных достигала 61,84%. Каждый пятый амбулаторный пациент признаётся, что при- нимает некоторые препараты без назначения врача, а каждый третий - регулярно использует средства с недоказанной эф- фективностью (гомеопатические и растительные препараты). Стационарное лечение ха- рактеризуется более высокой Евгения Курц заведующая отделением клинической фармакологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница», главный специалист клинический фармаколог Министерства здравоохранения Красноярского края Фармакология зрелого возраста

Здравствуйте! 43 интенсивностью терапии, одна- ко проблема полипрагмазии сто- ит не менее остро и имеет свои особенности. В стационаре уве- личение количества одновре- менно назначаемых препаратов связано с необходимостью кор- рекции острых состояний и бо- лее интенсивной терапией. Последствия полипрагмазии можно разделить на несколько ключевых групп:  Нежелательные лекар- ственные реакции лекарствен- ных препаратов (НР ЛП). Частота НР у пожилых пациентов, прини- мающих множество препаратов, достигает 25%. Риск развития неблагоприятных реакций ра- стёт с увеличением числа пре- паратов: от 39% при приёме 2-3 препаратов до 88% при приёме 4-5 и 100% при приёме 6-7.  Лекарственные взаимо- действия препаратов. Это один из важнейших факторов негатив- ных последствий. От 17 до 23% назначаемых комбинаций могут быть потенциально опасны, и в 1/3 случаев способны привести к летальным исходам.  Снижение комплаентно- сти. Большое количество одно- временно принимаемых лекар- ственных препаратов снижает приверженность пациентов к ле- чению, что ведёт к терапевтиче- ской неэффективности и ухудше- нию контроля заболеваний.  Экономические и ор- ганизационные последствия. Полипрагмазия ведёт к значи- тельному увеличению расходов на здравоохранение, росту чис- ла госпитализаций и увеличению нагрузки на систему. Для борьбы с полипрагмази- ей и оптимизации терапии раз- работаны и активно применяют- ся следующие подходы: 1. Структурированный пере- смотр терапии (Medication Review). Ключевой метод, предполагающий регулярный анализ всех принимаемых препаратов с оценкой пока- заний, эффективности, доз и взаимодействий. Рекомен- дуется привлечение врача об- щей практики и клинического фармацевта. 2. Специализированные крите- рии и шкалы. Наиболее из- вестные:  Критерии Бирса (Beers Criteria) - рекомендации Американского гериатриче- ского общества по препара- там, которых следует избе- гать у пожилых.  Критерии STOPP/START - инструмент для выявления потенциально неоправдан- ных назначений (STOPP) и возможных пропусков в лечении (START), принятый Европейским врачебным со- обществом.  Индекс соответствия ле- карственных средств (MAI) - оценка целесообразности назначения по ряду параме- тров, включая показания, эф- фективность, дозу и взаимо- действия. 3. Обеспечение преемственно- сти. Одной из главных при- чин полипрагмазии является разобщённость между врача- ми. Внедрение систем элек- тронного обмена данными и тщательная лекарственная проверка (медикаментозный аудит) при переходе пациента из стационара в амбулатор- ное звено являются критиче- ски важными. 4. Цифровые технологии. Внедре- ние информационных систем поддержки принятия решений и телемедицины (например, телегеронтология) показыва- ет положительные результаты в оптимизации терапии и сни- жении числа потенциально неоправданных препаратов в первичном звене. Заключение Полипрагмазия является се- рьёзной проблемой как в амбу- латорной, так и в стационарной практике. Однако в то время как в стационаре полипрагма- зия чаще является вынужденной мерой, связанной с лечением острых состояний и проходящей под строгим врачебным контро- лем, в амбулаторной практике она часто становится необо- снованной и хронической, ведя к снижению качества жизни и высокому риску развития по- бочных реакций ЛП. Ключевым вектором реше- ния проблемы является переход от количественного восприятия полипрагмазии к качественному, внедрение регулярных пересмо- тров терапии с использовани- ем современных инструментов (критерии STOPP/START, MAI). Для решения проблемы по- липрагмазии в амбулаторной практике разработан комплекс инструментов, которые мож- но разделить на три основные группы: критериальные списки для оценки назначений, орга- низационные модели работы и цифровые системы поддерж- ки принятия решений. Ключевой принцип их применения - это не разовая акция, а регулярный процесс пересмотра терапии с учетом индивидуальных осо- бенностей пациента. Показатель В стационаре В амбулаторной практике Частота полипрагмазии (порог >5 препаратов) 85,12% 61,84% Частота полипрагмазии (порог >10 препаратов) 45,4% 37,5% Среднее число препаратов 9,5±2,6 8,8±2,4 Фармакология зрелого возраста

44 Форум Еще до нашей эры Гиппократ описал специфические симптомы старости и разра- ботал схему гигиенического режима для по- жилых, тогда пожилыми считались люди в возрасте 43-63 года. Сейчас действует классификация возрас- та, принятая Всемирной организацией здра- воохранения в 2012 году:  молодой возраст - от 18 до 44 лет;  средний возраст - от 45 до 59 лет;  пожилой возраст - от 60 до 74 лет;  старческий возраст - от 75 до 90 лет;  возраст долгожителей - более 90 лет. И с увеличением возраста происходят из- менения костно-мышечной системы:  изменение осанки (ухудшение состоя- ния межпозвоночных хрящей);  уменьшение скелета;  остеопороз;  уменьшение эластичности сухожилий;  изменение обменных процессов в хря- ще и развитие дегенеративных изменений;  остеоартрит. ОА: статистика для размышления Число пациентов с ОА в России за 5 лет увеличилось на 3,7% и составило 4 302 821. ОА страдает 7% населения земного шара, что в совокупности составляет более 500 млн человек. За последние 30 лет (с 1990 по 2019 г.) число больных ОА во всем мире выросло на 48%. Взгляд на проблему остеоартроз - остео- артрит меняется со временем. Так, с 2000-х годов принято считать, что остеоартроз - не болезнь, а аномальное ремоделирование тканей сустава. Здоровье суставов и активное долголетие Наиболее уязвимы коленный сустав (60%), тазобедренный сустав (38%) и мелкие суставы кистей рук (32%). Диагностика ОА 1. Изучение жалоб и анамнеза.  Оценка боли (боль большинство дней предыдущего месяца).  Оценка скованности в суставе(ах) (не более 30 минут). 2. Стандартное клиническое обследование.  Осмотр пациента в положении лежа и стоя.  Оценка болезненности при пальпации, наличия выпота и деформации сустава.  Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в наиболее болезненном суставе (100 мм шкала, где 0 мм нет боли, а 100 мм максимально выра- женная боль) 3. Лабораторная диагностика. Проводится при наличии со- путствующей патологии (исклю- чить риски); при сопутствующем поражении мелких суставов ки- стей и стоп, для дифференци- альной диагностики ОА с рев- матическими заболеваниями; при наличии синовита. В таких случаях назначается:  Развернутый анализ кро- ви + соэ.  Определение содер- жания ревматоидного фактора (РФ) в крови, исследование уров- ня мочевой кисло- ты в крови, кре- атинин, АЛТ, АСТ, СРБ. Екатерина Капустина кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии с курсом ПО ФГБОУ ВО «Краснояр- ский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Вой- но-Ясенецкого» Минздрава России, врач-ревматолог КГБУЗ «Краевая клиническая больница»  Антитела к циклическому цитруллино- вому пептиду (АЦЦП). При синовите коленного сустава также дополнительно необходимы:  пункция сустава с исследованием си- новиальной жидкости;  бак.посев синовиальной жидкости. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стериль- ная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/ мм3. Клиническая практика

Здравствуйте! 45 Инструментальные диагностические исследования гонартроза и коксартроза Рентгенография в 2-х проекциях (левый и правый сустав). Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств - 1. Рентгенологические признаки ОА:  сужение суставной щели;  субхондральный склероз;  остеофиты по краям суставных поверх- ностей и в местах прикрепления связок;  кисты в эпифизах;  изменение формы эпифизов. Критерии диагностики ОА коленного сустава:  боль в коленном суставе;  возраст старше 50 лет;  остеофиты и/или сужение суставной щели на рентгенограмме (давностью <6 мес). У лиц старше 40 лет с болью в коленном суставе, возникающей при нагрузке, c непро- должительной утренней скованностью и од- ним или несколькими типичными симптома- ми, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, костные разраста- ния), диагноз ОА может быть установлен без рентгенологического исследования или при отсутствии изменений на рентгенограммах. Критерии диагностики ОА ТБС:  боль в ТБС;  сужение суставной щели и/или нали- чие остеофитов. Критерии диагностики ОА суставов кистей:  боль в кисти/суставах пальцев;  остеофиты с/без сужения суставной щели на рентгенограмме;  семейный анамнез ОА кистей. Красные флаги при боли в суставах Длительно (более месяца) существующий синовит сустава. Симметричный полиартрит. Продолжительная утренняя скованность (более 30 мин.). Подозрение на воспалительные заболе- вания (длительное припухание сустава, уско- ренное СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка). Безрезультативность множества обследо- ваний, вовлечение в патологический процесс мышц верхних конечностей (боль, скован- ность и нарушение функции сустава), положи- тельные острофазовые реакции в анализах. I ЭТАП II ЭТАП III ЭТАП IV ЭТАП Комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов терапии При сохранении боли (неэффективности предшествующей терапии) При сохранении боли (неэффективности предшествующей терапии) При сохранении боли (неэффективности предшествующей терапии) Немедикаментозная терапия Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты, глюкокортикондов (не чаще 2-3 раз в год в один сустав) Короткие курсы трамадола Консультация травматолога-ортопеда, при необходимости хирургическое лечение Информирование/образование пациентов Назначение базисной терапии ОА - DMOADs: 1. Хондроитина сульфат и/или глюкозамин 2. Диацереин 3. Биоактивный концентрат мелкой морской рыбы 4. Прочие Коррекция сопутствующей патологии (наблюдение и лечение у смежных специалистов) Локальные НПВП (кроме тазобедренных суставов) +/- парацетомол до 3г/сут НПВП per os (с учетом факторов риска со стороны ЖКТ, ССС, почек) + локальные формы НПВП Отмена НПВП Переход к следующим этапам леченияКонсультация невролога ЛФК/двигательная активность/ плавание (при возможности консультация врача- реабилитолога/ЛФК для разработки индивидуальной и/или групповой программы физической активности) При нарушении биомеханики суставов консультация травматолога-ортопеда или врача-реабилитолога (ортезы, супинаторы и пр.) Консультация врача- реабилитолога/ физиотерапевта: проведение физиотерапевтического лечения с учетом сопутствующих заболеваний Оценка ИМТ Контроль массы тела Модификация образа жизни; Гипокалорийная диета Модификация образа жизни; Гипокалорийная диета Удержание массы тела Фармакотерапия ожирения (см. клинические рекомендации Снижение массы тела >5% в течение 3 месяцев Оценка интенсивности боли Оценка интенсивности боли (через 7-14 дней) Скрининг на депрессию/тревогу/ центральную сенситизацию/ нейропатическую боль (HADS, DN4 и пр.) Медикаментозная терапия < 25 кг/м2 25-30 кг/м2 30 кг/м2 и более ДА ДА Слабая боль (<40 мм по ВАШ) Уменьшение боли (<40 мм по ВАШ) Умеренная/сильная боль (40 мм и более по ВАШ) Сохранение боли (40 мм и более по ВАШ) Купирование болиНЕТ НЕТ Клиническая практика

46 Форум Профилактика и диспансерное наблюде- ние, медицинские показания и противопока- зания к применению методов профилактики 1. Профилактика генерализованного ОА. В настоящее время нет разработан- ных методов первичной профилактики развития ОА. Основная цель профи- лактических мер - влиять на известные факторы риска, способствующие воз- никновению заболевания. Для сниже- ния риска развития ОА рекомендовано поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нор- мальным значениям, не больше 25 кг/м2). Для снижения риска развития ОА ре- комендовано контролировать сопут- ствующие заболевания: стремиться к поддержанию целевых уровней АД, нормализации сна, коррекции дисли- пидемии, гиперурикемии и гликемии. Всем лицам, занимающимся различны- ми видами спорта, особенно професси- ональным спортсменам, рекомендова- но профилактизировать развитие ОА за счет правильно разработанных программ упражнений, уменьшающих вероятность развития травм того или иного сустава, в том числе показано применение специ- альных устройств, защищающих суставы при нагрузках. 2. Коррекция нарушенной биомехани- ки оси конечности рекомендована для снижения рисков развития симпто- матического ОА. Немногочисленные данные указывают на то, что коррек- Локализация Женщины Мужчиины Поясничный отдел позвоночника 42-47 13 Средняя часть лучевой кости 30 5 Дистальная часть лучевой кости 39 11 Шейка бедренной кости 58 36 Вертел 53 35 Потеря костной массы (%) у здоровых лиц в течение жизни ция оси нижних конечностей может снизить риск развития симптоматиче- ского ОА коленного и тазобедренного суставов, а коррекция вальгусной де- формации стопы может предотвратить ОА в 1-м ПлФС. 3. Рекомендована тренировка четырех- главых мышц бедра, так как их сла- бость увеличивает риск развития ОА коленных суставов. 4. Для снижения риска развития ОА в про- фессиях, связанных с физическими нагрузками, рекомендуется избегать чрезмерных нагрузок на суставы, ис- пользовать средства индивидуальной защиты, освоить правильную технику работы и вести здоровый образ жизни. 5. В частности, показано, что длитель- ное стояние на коленях, скалолазание, частые приседания и длительное по- ложение стоя на ногах повышает ве- роятность развития ОА коленных су- ставов. Подъем по лестнице, перенос тяжестей, длительное стояние и бег, а также воздействие вибрации ассоци- ируется с увеличением риска развития ОА тазобедренных суставов. Профес- сиональная деятельность, связанная с вибрацией кисти, использованием «щипкового захвата», взаимосвязана с ОА суставов кистей. Клиническая практика Сгенерировано ИИ

Здравствуйте! 47 Мария Леонова заведующая гериатрическим центром КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн» Демографический сдвиг в сторону постарения населения ставит перед системой здраво- охранения Российской Федера- ции новые вызовы. Увеличение абсолютного числа лиц старше 75 лет неизбежно ведет к росту распространенности состояний, не укладывающихся в рамки клас- сической нозологической клас- сификации МКБ-10 или грядущей МКБ-11. Одним из таких состояний является синдром старческой астении (ССА), или синдром хруп- кости. Согласно международным данным, распространенность ССА среди людей старше 65 лет составляет около 10–15%, а в когорте лиц старше 85 лет достигает 40–50%. В российской амбулаторной практике этот синдром долгое время оставался «невидимым» - жалобы пациента списывались на естественные процессы ста- рения, что приводило к поздней диагностике полиморбидности, полипрогмазии и быстрой деком- пенсации хронических заболева- ний. Синдром хрупкости опреде- ляется как состояние сниженной физиологической устойчивости организма к внешним стрес- сорам, ведущее к повышенной уязвимости, падению функцио- нальных резервов и высокому риску неблагоприятных исходов (инвалидность, госпитализация, смерть). Ключевая роль в ран- нем выявлении этого синдрома принадлежит врачу-терапевту участковому, так как именно он первым контактирует с пациен- том при обращении по поводу соматических жалоб. Синдром хрупкости в амбулаторной практике: алгоритм диагностики и маршрутизации пациента ЦИФРЫ Врач и возраст пациента

48 Форум Раздел 1. Диагностический поиск: от экспресс- скрининга до комплексной оценки Диагностика хрупкости в условиях ограниченного времени ам- булаторного приема должна быть двухэтапной. ЭТАП 1. Экспресс-скрининг (первые 2 минуты приема). Всем пациентам старше 65 лет рекомендуется применение опросника «Возраст не помеха». Наличие пяти и более утвердительных ответов свидетель- ствует о вероятном синдроме старческой астении (хрупкости):  1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (Уменьшение мышечной массы - саркопения).  2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?  3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?  4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?  5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?  6. Страдаете ли Вы недержанием мочи?  7. Испытываете ли Вы трудности при ходьбе до 100 метров или подъеме на один лестничный пролет без посторонней помощи? ЭТАП 2. Углубленная диагностика. При наличии у пациента синдрома старческой астении по результатам скрининга терапевт направля- ет пациента в кабинет врача-гериатра для проведения комплекс- ной гериатрической оценки (КГО). Раздел 2. Алгоритм действий врача- терапевта при верификации диагноза Если диагноз «Синдром стар- ческой астении» подтвержден, действия терапевта строятся по следующему алгоритму: 1. Коррекция базисной терапии. Отмена потенциально нежела- тельных лекарственных пре- паратов (антихолинергиков, снотворных бензодиазепи- нового ряда, избыточных доз антигипертензивных средств). Применение принципа START/ STOPP. Назначение витамина D (холекальциферола) под кон- тролем уровня 25(OH)D в крови целевым уровнем > 30 нг/мл. 2. Модификация факторов сер- дечно-сосудистого риска. Агрессивный контроль гли- кемии недопустим (целевой уровень гликированного гемо- глобина для хрупких пациен- тов обычно устанавливается индивидуально, часто ~8,0% во избежание гипогликемий). Целевые уровни АД могут быть смещены вверх (например, си- столическое 130–150 мм рт. ст.) для предотвращения орто- статической гипотензии. 3. Назначение немедикаментоз- ной коррекции. Выписка на- правления на лечебную физ- культуру (ЛФК) с акцентом на упражнения с сопротивле- нием и тренировку баланса. Рекомендации по диете с по- вышенным содержанием белка (1,2–1,5 г/кг массы тела в сут- ки). 4. Оценка рисков среды. Обяза- тельный инструктаж по про- филактике падений: удаление незакрепленных ковров, уста- новка поручней в ванной, обе- спечение адекватного освеще- ния, подбор правильной обуви. 5. Оформление документации. Формирование индивидуаль- ного плана профилактическо- го медицинского осмотра или диспансеризации с учетом хрупкого статуса. Внесение кода R54 (Старческий возраст / Старческая астения) в амбу- латорную карту. Домен Инструмент / Метод Цель Физическая активность и функция Тест «Скорость ходьбы на 4 метра» (< 0,8 м/с = риск); Краткая батарея тестов физической активности (SPPB); Опросник IADL (шкала Лоутона) Оценка риска падений, базовой мобильности и способности к самообслуживанию Нутритивный статус Краткая шкала оценки питания MNA-SF; измерение окружности плеча и толщины кожно- жировой складки Выявление мальнутриции, которая усугубляет саркопению Психоэмоцио- нальный статус ЛПУ г. Красноярска и районные Кабинет нервно- мышечной патологии КДЦ ККБ Коморбидность и полипрагмазия Индекс Чарлсона; ревизия списка принимаемых препаратов (критерии Бирса/ STOPP/START) Оценка лекарственной нагрузки и выявление потенциально опасных комбинаций Социальная поддержка Беседа с пациентом и родственниками; оценка условий быта Определение возможности реабилитации на дому и наличия опекуна Врач и возраст пациента

Здравствуйте! 49 Раздел 3. Маршрутизация пациента: треки ведения Маршрутизация зависит от фе- нотипа хрупкости (физическая vs психологическая) и степени ее вы- раженности. Трек А: Легкая и умеренная фи- зическая хрупкость (преастения, легкая астения). Место: Кабинет медицинской профилактики, отделение медицин- ской реабилитации поликлиники. Действия: Курс групповой или индивидуальной ЛФК (цикл 10–14 занятий), занятия с медицинским психологом школы для пациентов с когнитивными нарушениями, кон- сультация клинического фармако- лога для депрескрайбинга. Паци- ент остается под ежеквартальным наблюдением участкового тера- певта. Трек Б: Тяжелая физическая хрупкость, наличие болевого синдрома, последствия падений. Место: Консультативно-диагно- стическое отделение стационара дневного пребывания, профильное отделение больницы (травмато- логия, неврология, кардиология) - только по основному заболеванию. Действия: Стационарная реабилитация, подбор техни- ческих средств реабилитации (ходунки, кресла-каталки), ре- шение вопроса об установлении инвалидности через МСЭ. По- сле выписки - передача курации врачу по паллиативной помо- щи или выездной патронажной службе при наличии признаков нуждаемости. Трек В: Синдром когнитивной хрупкости (легкие нейрокогни- тивные расстройства). Место: Гериатрический ка- бинет (при его наличии в струк- туре поликлиники) или кабинет памяти. Действия: Углубленное ней- ропсихологическое тестиро- вание, инициация антидемент- ной терапии, организация школ для родственников. Направле- ние в центры дневного пребы- вания для социализации паци- ента. Трек Г: «Красные флаги» (состояния, требующие немед- ленной госпитализации по ско- рой помощи).  Впервые возникшая не- стабильная стенокардия или острый коронарный синдром (клиническая картина может быть атипичной - спутанность сознания вместо боли).  Острая задержка мочи.  Подозрение на перелом шейки бедра или компрессион- ный перелом позвоночника.  Делирий (острое спутан- ное сознание).  Декомпенсация сахарного диабета (гиперосмолярное со- стояние, тяжелый кетоацидоз). Внедрение алгоритма диа- гностики и маршрутизации син- дрома хрупкости в рутинную практику участкового терапевта позволяет перейти от реактив- ной модели медицины (лечение уже развившихся катастроф) к проактивной. Своевременное выявление снижения функци- ональных резервов дает воз- можность замедлить прогрес- сирование астении, сохранить автономию пожилого человека и существенно снизить экономи- ческие издержки системы здра- воохранения, связанные с не- профильными госпитализациями и пребыванием в учреждениях долговременного ухода. Успеш- ность этой стратегии напрямую зависит от непрерывного обу- чения врачей первичного звена основам гериатрии и создания доступной инфраструктуры ам- булаторной реабилитации. Врач и возраст пациента Сгенерировано ИИ

50 Форум Приказы, определяющие маршрутизацию больных: 1. Приказ №628-орг от 25.10.2016 г - о реализации Территориальной програм- мы государственных гарантий; 2. Приказ №1493-огр от 26.12.2018 г - о маршрутизации специализированных приемов; 3. Приказ №328-орг от 01.03.2023 г - о маршрутизации пациентов с инсультом; 4. Приказ №951-орг от 06.06.2023 г - о создании Центра рассеянного склеро- за и других аутоиммунных заболеваний нервной системы. Особенности маршрутизации неврологических пациентов в Красноярском крае Диагноз пациента Место прикрепления пациента Куда направить пациента Инсульт (1 год после перенесенного события) ЛПУ г. Красноярска и районные Кабинеты вторичной профилактики инсульта, согласно маршрутизации, установленной в Приказе №328-орг от 01.03.2023 г Рассеянный склероз и другая демиелинизирующая патология ЦНС ЛПУ г. Красноярска и районные Центр РС и АИЗНС КДЦ ККБ Миастения ЛПУ г. Красноярска и районные Кабинет нервно-мышечной патологии КДЦ ККБ Эпилепсия Районные ЛПУ Кабинет эпилепсии КДЦ ККБ ЛПУ г. Красноярска Кабинет эпилепсии Университетской клиники КРАСГМУ Экстрапирамидная и нейродегенера- тивная патология Районные ЛПУ Кабинет ЭПП и когнитивных нарушений КДЦ ККБ ЛПУ г. Красноярска Кабинет ЭПП и когнитивных нарушений Профессорской клиники КРАСГМУ Диагноз пациента Минимальный перечень обследований Инсульт (1 год после перенесенного события) РАК, БХАК (АЛТ, АСТ, липидный спектр, сахар, мочевина, креатинин), коагулограмма, ОАМ, ЭКГ - годность до 1,5 мес. ФЛГ, КТ или МРТ головного мозга - годность до года Рассеянный склероз и другая демиелинизирующая патология ЦНС РАК, БХАК (АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, креатинин), коагулограмма, ОАМ, сифилис, ВИЧ, гепатиты B, C, IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита и боррелии, ЭКГ - годность до 1,5 мес. ФЛГ, МРТ головного мозга с контрастом - годность до года Миастения РАК, БХАК (АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, креатинин, КФК, ЛДГ), ионограмма, ОАМ, ЭКГ - годность до 1,5 мес. КТ органов грудной клетки, ЭНМГ стим верхних и нижних конечностей - годность до года Эпилепсия РАК, БХАК (АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, креатинин), ионограмма, ОАМ, ЭКГ - годность до 1,5 мес. ФЛГ, ЭЭГ - годность до года Экстрапирамидная и нейродегенеративная патология РАК, БХАК (АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, креатинин), ОАМ, сифилис, ВИЧ, гепатиты B, C, ЭКГ - годность до 1,5 мес. ФЛГ, МРТ головного мозга - годность до года Минимальный перечень обследований, необходимых при первичном направлении пациента в специализированный кабинет: Мария Аброськина кандидат медицинских наук, руководитель Центра РС и АИЗНС Красноярского края, зав.отделением неврологии КДЦ ККБ, доцент кафедры нервных болезней с курсом ПО КрасГМУ Врач и возраст пациента

Здравствуйте! 51 ПРОГНОЗЫ Елена Ключникова кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии и иммунологии с курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, заведующая отделением ревматологии и остеопороза КГБУЗ «Краевая клиническая больница», врач-ревматолог Эпидемиологическая ситуация в России Остеопороз в России является социально значимой проблемой: высокий риск низкоэнергетиче- ских переломов имеют 34 млн граждан. Заболевание диагности- ровано у 30% женщин и 23% муж- чин старше 50 лет, что отражает высокую популяционную нагрузку. На сегодняшний день клинически выраженные остеопоротические переломы уже перенесли 9 млн человек (6% населения страны). По прогнозам, число перело- мов проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) вырастет со 112 тыс. случаев в 2010 году до 159 тыс. в год к 2035-му. Смертность в течение перво- го года после ПОБК достигает 20–40%, что обусловлено тяже- стью травмы, сопутствующими патологиями и осложнениями им- мобилизации. Большая часть пациентов по- сле первичных переломов нужда- ется в патогенетической терапии для снижения риска повторных повреждений. Ключевое значе- ние имеет ранняя диагностика - в первую очередь проведение денситометрии в группах риска. Это связано с тем, что остео- пороз часто протекает бессим- птомно и впервые манифестиру- ет переломом. Наличие одного перелома в анамнезе существен- но повышает риск последующих («каскадный эффект»): перелом запястья удваивает этот показа- тель, а вертебральный перелом увеличивает его в пять раз. Пере- лом бедренной кости не только Остеопороз. Обновленная модель FRAX - ФРАКС.РФ удваивает риск новых поврежде- ний, но и напрямую связан с ро- стом летальности. Остеопоротические перело- мы создают значительную эко- номическую нагрузку на систему здравоохранения: прямые меди- цинские и немедицинские затраты на ведение пациентов в России мо- гут достигать 25 млрд рублей в год. Региональные аспекты: Красноярский край В Красноярском крае доля лиц старше 50 лет составляет 21,2% населения (около 610 тыс. человек). Исходя из общерос- сийских показателей распро- странённости, расчётное число больных остеопорозом в реги- оне составляет около 150 тыс. человек. Однако, по данным Красноярского краевого меди- цинского информационно-ана- литического центра (ККМИАЦ), на 2025 год под диспансерным наблюдением состоит только 9 376 пациентов с этим диа- гнозом. Это составляет менее 7% от прогнозируемого уровня и указывает на выраженный раз- рыв между расчётной и факти- ческой заболеваемостью. Текущая статистика сви- детельствует о глубокой ги- подиагностике и указывает на необходимость внедрения скрининговых методик для ак- тивного выявления лиц с вы- соким риском переломов. В качестве целевых групп для приоритетного скрининга определены женщины в постме- нопаузе и мужчины старше 50 лет, имеющие дополнительные факторы риска: низкоэнергети- ческие переломы в анамнезе, длительный приём глюкокорти- коидов и низкую массу тела. Инструменты скрининга и нормативно-правовое регулирование Одним из наиболее эффек- тивных и доступных методов скрининга является калькулятор FRAX, разработанный между- народной группой экспертов. Для верификации рисков с учё- том региональных особенно- стей созданы национальные модели калькулятора, включая российскую версию. FRAX вне- дрён в отечественную практику здравоохранения в 2012 году и доказал свою эффективность в выявлении пациентов стар- шей возрастной группы с осте- опорозом и определении так- тики их последующего лечения. Многогранность долголетия

52 Форум Инструмент включен в норматив- ные документы Министерства здравоохранения Российской Федерации, в частности, в клини- ческие рекомендации и критерии оценки качества оказания меди- цинской помощи, и подлежит обя- зательному использованию в кли- нической практике. В рамках совершенствования раннего выявления остеопороза и когнитивных нарушений у гери- атрических пациентов, согласно Поручению министра здраво- охранения РФ М. А. Мурашко от 03.10.2025 № 132, предусмо- трено расширение программы диспансерного наблюдения. В По- рядок диспансерного наблюдения за взрослым населением (при- каз Минздрава России № 168н от 15.03.2022) вносятся измене- ния, регламентирующие обяза- тельный диспансерный учёт про- фильных больных. Наблюдению подлежат лица со следующими кодами по МКБ- 10: M80.0–M80.5, M80.8, M80.9 - остеопороз с патологическим переломом; M81.0–M81.5, M81.8, M81.9 - остеопороз без патологи- ческого перелома. Также планируется инте- грация оценки риска по шкале FRAX в перечень медицинских вмешательств для граждан в воз- расте 65 лет и старше (в рам- ках приказа Минздрава России № 404н от 27.04.2021). В форму отраслевой статистической от- чётности № 131/о (приказ № 1207н от 10.11.2020) будут добавлены по- казатели риска переломов и ког- нитивных расстройств, а в учёт- ные таблицы - отдельные строки для нозологий групп M80 и M81. Маршрутизация и стандарты хирургической помощи Особое внимание уделяется качеству и своевременности ока- зания специализированной по- мощи при травмах. Установлен жесткий целевой показатель: доля оперативного лечения переломов проксимального отдела бедрен- ной кости (ПОБК) у лиц старше тру- доспособного возраста в течение 48 часов с момента верификации диагноза должна составлять не ме- нее 90%. Данный индикатор носит постоянный характер и направлен на снижение краткосрочной ле- тальности, а также минимизацию числа осложнений, ассоциирован- ных с длительной иммобилизацией пожилых пациентов. Клинические критерии верификации диагноза Согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Фе- дерации (2025), алгоритм постановки диагноза «остеопороз» при первичном обращении паци- ента базируется на трёх основных критериях. КРИТЕРИй 1. Наличие патологических переломов крупНых костей скелета в аНамНезе. Диагноз может быть установлен непосредственно при первичном осмотре, если в анам- незе пациента зафиксирован патологический перелом крупной кости (тела позвонка, прок- симального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья или проксимального отдела плечевой кости), возникший спонтанно или при минимальном уровне травмирующе- го воздействия. В данном случае верификация диагноза не требует ожидания результатов рентгеноденситометрии или расчёта по шкале FRAX. Обязательным условием является ис- ключение иных интеркуррентных патологий скелета, включая метастатическое поражение, множественную миелому и остеомаляцию. Перелом классифицируется как патологический (низкоэнергетический), если он произошел при падении с высоты собственного роста и ниже, а также при отсутствии явного травматического фактора (например, при кашле, чихании, подъ- ёме малых грузов). КРИТЕРИй 2. высокая 10-летНяя вероятНость перелома по шкале FRAX Алгоритм FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) используется для оценки 10-летней вероят- ности развития основных остеопоротических переломов (позвоночника, бедренной и плече- вой костей, предплечья), а также изолированного перелома проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). Применение данного инструмента в клинической практике регламентировано следующими правилами:  Параметры расчёта: оценка индивидуального риска проводится на основании возраста, пола, антропометрических данных (вес, рост), наличия предшествующих переломов, статуса курения, длительности приёма глюкокортикоидов и других системных факторов риска.  Интерпретация результатов: пороговые значения высокой вероятности переломов опре- делены национальными клиническими рекомендациями с учётом региональных эпидемиоло- гических показателей.  Учёт минеральной плотности костной ткани (МПКТ): при отсутствии данных инструмен- тального обследования первичный расчёт выполняется без МПКТ; при наличии результатов денситометрии в модель вводится значение T-критерия для повышения точности прогноза. Кроме того, показатель FRAX рекомендован к обязательному использованию в качестве селективного фильтра для отбора пациентов, направляемых на остеоденситометрию (ОДМ). Сплошной скрининг лиц в возрасте 50 лет и старше с применением инструментальных мето- дов признан экономически нецелесообразным для системы здравоохранения. КРИТЕРИй 3. сНижеНие T-критерия ≤ -2,5 SD по даННым деНситометрии T-критерий представляет собой показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ), выраженный в количестве стандартных отклонений (SD) от значений пиковой костной массы здоровых лиц молодого возраста. Клиническими условиями применения данного критерия являются:  Целевая популяция: показатель валидирован для женщин в пос

Здравствуйте! 53 Принципы принятия клинических решений Для постановки диагноза «остеопороз» при первичном обращении пациента достаточ- но соответствия любому из трёх указанных критериев - их одно- временное выполнение не требу- ется. Приоритетное значение от- дается анамнестическим данным о травмах: при наличии верифи- цированного низкоэнергетиче- ского перелома крупной кости диагноз устанавливается неза- медлительно, независимо от по- казателей МПКТ и результатов расчёта по шкале FRAX. В рам- ках комплексной оценки и при отсутствии переломов в анам- незе целесообразно сочетать рентгеноденситометрию с вы- числением индекса FRAX, что позволяет обеспечить точную стратификацию индивидуально- го риска и определить оптималь- ную тактику патогенетической терапии. Организация диспансерного наблюдения и мульти- дисциплинарный подход В соответствии с прика- зом Минздрава России № 168н от 15.03.2022, регламентиру- ющим порядок диспансерного наблюдения за взрослым насе- лением, при верификации осте- опороза врач-терапевт обязан обеспечить проведение консуль- таций профильных специалистов. Маршрутизация пациентов осу- ществляется по следующим на- правлениям:  Акушер-гинеколог: для женщин с манифестацией осте- опороза в течение первых трёх лет после наступления менопау- зы;  Эндокринолог и ревмато- лог: по медицинским показани- ям - в частности, при обоснован- ном подозрении на вторичный характер остеопороза или при наличии сопутствующих эндо- кринных и системных патологий. Такой мультидисциплинар- ный подход позволяет своев- ременно этиологически ве- рифицировать заболевание и сформировать персонализиро- ванную тактику ведения пациен- та. Диспансерное наблюдение за лицами с установленным диагно- зом «остеопороз» осуществля- ется пожизненно, с кратностью осмотров не реже одного раза в год (в строгом соответствии с действующими клиническими рекомендациями). Необходи- мость пожизненного мониторин- га обусловлена хроническим, прогрессирующим характером течения остеопороза и перси- стирующим высоким риском развития повторных переломов даже на фоне проводимой пато- генетической терапии. Динамический контроль со- стояния пациента могут осущест- влять:  врач-терапевт или врач- гериатр (базовый уровень тера- певтического контроля);  узкие специалисты (эн- докринолог, ревматолог, аку- шер-гинеколог) - при наличии соответствующих клинических показаний;  врач по медицинской про- филактике (на базе профильных кабинетов, отделений или цен- тров здоровья). Актуализация эпидемиологических данных и эволюция модели FRAX В 2025 году Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП) было проведено мас- штабное многоцентровое эпи- демиологическое исследование структуры и частоты переломов у лиц старшей возрастной груп- пы в ряде регионов Российской Федерации (включая Сибирский, Приволжский, Уральский и Цен- тральный федеральные округа). Полученные прецизионные дан- ные легли в основу разработки и верификации обновлённой на- циональной модели FRAX. Модернизированный алго- ритм позволяет рассчитывать 10-летнюю вероятность основ- ных остеопоротических перело- мов с существенно более высо- кой прогностической точностью по сравнению с версиями преды- дущих лет. Официальная презен- тация новой российской модели FRAX состоялась 11 июня 2026 года. В текущей клинической практике настоятельно реко- мендуется использовать ис- ключительно актуализиро- ванную версию калькулятора. Данный инструмент интегриро- ван в международный ИТ-ресурс ( h t t p s : / / w w w . f r a x p l u s . o r g / calculation-tool/), а также адап- тирован на специализированном российском домене (ФРАКС.РФ), функционирующем на платфор- ме официального сайта РАОП. С подробными материалами лекции можно ознакомиться с помощью этого QR-кода. Многогранность долголетия Сгенерировано ИИ

54 Форум Ирина Демко доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и иммунологии с курсом ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, главный внештатный специалист пульмонолог, аллерголог-иммунолог СФО и Министерства здравоохранения Красноярского края Заболевания, вызванные ре- спираторными патогенами, ко- торые часто находятся на пике в зимнее время, создают нагрузку на ресурсы системы здравоохра- нения за счет увеличения частоты визитов к врачу, госпитализаций и смертельных исходов. Пневмония является одной из главных причин госпитализаций и смертельных исходов на фоне заболевания дыхательных путей у взрослых во всем мире, средняя продолжительность госпитализа- ции составляет 12,6 дня. Пандемия наглядно обозна- чила ограниченность ресурсов систем здравоохранения во всем мире, когда в отдельных странах пределы возможностей больниц и ОРИТ по числу коек были достиг- нуты или превышены в результате госпитализаций по поводу заболе- ваний, связанных с пандемией. Красноярский край входит в число субъектов Российской Фе- дерации с более высоким уровнем заболеваемости внебольничными пневмониями. По данным на 2024 год, Красноярский край занимает 3-е место с показателем 1622,34 на 100 тысяч населения, при сред- ней цифре по России 866,62, рост в нашем регионе - 2,77 раза. Охват вакцинацией от пнев- мококковой инфекции взрослого населения (согласно Форме 6) в СФО в 2024г. среди населения 18+ составляет 10,65, среди насе- ления старше 60 лет - 23,9%. Для достижения показателя 60% среди населения старше 60 лет необходимо вакцинировать еще 199 772 жителя края, сейчас вакцинировано 131 945. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции Многогранность долголетия

Здравствуйте! 55 Данные систематическо- го обзора публикаций январь 1945 - март 2020 гг.(включено 146 публикаций, 82 674 пациен- та с внебольничной пневмони- ей) показывают частоту возбу- дителей ВП: 40,7% приходится на Streptococcus pneumoniae. У большинства пациентов, го- спитализированных в РФ с ВП, S.pneumoniae - основной пато- ген. Госпитальная летальность составляет 23%. Наиболее уязвимы для пнев- мококковой инфекции люди старшего возраста. Причины:  изменения в иммунной си- стеме с возрастом;  снижение активности Т- и В-лимфоцитов;  сокращение популяции не- дифференцированных В-клеток;  сопутствующие хрониче- ские заболевания, увеличива- ющие риск инфекционных ос- ложнений (например, болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет). Уровень носительства пнев- мококка среди проживающих с детьми может достигать 30%. От пневмококкового менин- гита в РФ умирает 60% заболев- ших взрослых старше 65 лет. У пожилых людей в 3-5 раз выше риск развития летального исхода от пневмонии, чем у па- циентов молодого возраста. Уровень летальности от пнев- монии у лиц, проживающих в до- мах престарелых, достигает 20- 50%. Вакцинация - единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Исследование показало, что на каждую жизнь, спасен- ную благодаря иммунизации, приходится в среднем 66 лет полноценного здоровья, то есть за пять десятилетий - в общей сложности 10,2 миллиарда лет здоровой жизни. Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции В рамках Региональной про- граммы в 2015 году в Краснояр- ском крае было вакцинировано 14 863 взрослых с ХОБЛ, БА, СД, ХСН в возрасте 50 лет и старше против пневмококковой инфек- ции, из них 9931 чел. получили ее одновременно с вакциной против гриппа. В настоящее исследование было включено 12 080 пациен- тов в возрасте от 50 лет и стар- ше (с ХСН, СД, ХЗЛ):  ПКВ13 были привиты 9986 человек, из них 5070 человек получили сочетанную вакцина- цию с противогриппозной вак- циной;  ППВ23 были привиты 1967 человек, из них одномоментно с гриппом 1181 чел. Для оценки эффективности вакцинации против пневмокок- ковой инфекции и гриппа была рассмотрена группа, в которую входили пациенты, привитые вак- циной ПКВ13 в сочетании с про- тивогриппозной вакциной, - 5070 человек. В ходе исследования проводи- лась оценка по следующим крите- риям (за 12 месяцев до вакцинации и 12 месяцев после вакцинации:  частота обострений основ- ного фонового заболевания;  частота внебольничных пневмоний любой этиологии;  частота госпитализаций;  частота острых респира- торных заболеваний и гриппа. Результаты исследования эф- фективности вакцинации против пневмококковой инфекции (на 1000 пациентов) показали:  произошло значительное снижение случаев внебольничной пневмонии, ОРЗ, госпитализаций среди пациентов с ХЗЛ и ХСН;  среди пациентов с ХЗЛ от- мечено снижение частоты обо- стрений основного заболевания более чем в 4 раза. 200 N= 2697 Результаты клинической эффективности сочетанной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции Превенар 13 (ПКВ13), показатель на 1000 пациентов До вакцинации 178,7 38,2 95,7 22,2 12,29,6 3,7 0,7 После вакцинации ПКВ13 и грипп 150 100 50 0 ПКВ13 ППВ23 Иммунная память/ длительная защита Да Нет Влияние на снижение антибиотикорезистентности Да Нет Формирование популяционного эффекта Да Нет Схема вакцинации лиц старше двух лет Однократно Требует ревакцинации Выработка антител Антитела класса IgG Преимущестенно антитела класса IgM Сравнение полисахаридных и конъюгированных вакцин Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности вакцинации против пневмококковой ин- фекции. Наибольшей профилактической эффективностью в отношении внебольничных пневмоний обладает со- четанная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекцией - 93,9%. Иммунизация против ПИ может проводиться в тече- ние всего года. Если планируется организация програм- мы массовой вакцинации против гриппа, то удобно про- вести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респиратор- ных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомен- дациям ВОЗ. Многогранность долголетия

56 Форум Элиминация хронического гепатита С: барьеры на пути к целевым показателям и практическое решение Вирусные гепатиты (ВГ) ежегодно уносят жизни 1,5 млн человек, причем около 48% случаев смерти связано с исходами хро- нического гепатита С. У 10–20% пациентов с ХГС в течение 20–30 лет развивается цир- роз печени (ЦП), который, в свою очередь, в 1–4% случаях приводит к развитию гепато- целлюлярной карциномы (ГЦК). В 2016 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была одобрена гло- бальная стратегия сектора здравоохране- ния по борьбе с ВГ, направленная на элими- нацию ВГ как угрозы здоровью населения к 2030 г. Говорить об элиминации ХГС стало возможным благодаря доступности совре- менных и высокоэффективных схем тера- пии ХГС (излечивание в результате 1 курса терапии в среднем у 97,5% пациентов) с ис- пользованием коротких (8–12 нед.) режимов терапии таблетированными формами препа- ратов прямого противовирусного действия (ПППД), в т.ч. среди детского населения (с 3 лет). Появление схем терапии с применением только ПППД в настоящее время не толь- ко изменило парадигму лечения ХГС даже независимо от стадии фиброза печени, но и позволило говорить о возможности элими- нации гепатита С, снижении риска дальней- шего распространения инфекции. Создание национальных программ эли- минации вируса гепатита С: Националь- ный проект «Продолжительная и актив- ная жизнь», план мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации в пери- од до 2030 года расширило эффективный доступ к ресурсам диагностики и лечения, создание системы мониторинга (Федераль- ный регистр лиц с вирусными гепатитами) повысило качество каскада оказания помо- щи. Российские клинические рекомендации по лечению пациентов с гепатитом С были обновлены в 2025 году, что привело к из- менению многих нормативных документов, касающихся оказания помощи пациентам с ХГС в соответствии с мировыми тенденци- ями. Елена Тихонова доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ИПО КрасГМУ Уровень заболеваемости ХВГС в Крас- ноярском крае выше показателя забо- леваемости по Российской Федерации на 48,8% (39,75 случая на 100 тысяч населения). Формирует заболеваемость взрослое население, показатель - 93,45 на 100 тысяч населения. Общее число пациентов, состоящих на диспансерном учете на конец 2025 года, составило 13 988 человек. При этом проблема заключается в том, что до сих пор нет данных о точном числе людей, живущих с ХГС. Это усложняет оценку требуе- мых ресурсов для элиминации ХГС в крае. Для реализации цели элиминации в ЛО необходимо наращивать скрининг для мак- симального выявления инфицированных ге- патитом С, наладить ведение регионального регистра. По результатам 2025 года охват скринингом на наличие антител к ВГ С соста- вил 209 609 человек (10,43%) от численности населения края 25 лет и старше. Пациенты, которые находятся на диспан- серном наблюдении с неизвестной степенью фиброза, генотипа, нуждаются в дообследова- нии. А это порядка 45% больных. Для улучше- ния качества обследования пациентов с ХГС (генотипирование, эластометрия и т.д.) требу- ется разработка и внедрение амбулаторного диагностического тарифа в рамках ОМС. За последние годы государственное фи- нансирование на терапию ХГС увеличилось. По результатам мониторинга закупок препа- ратов бюджет на терапию ХГС в крае в 2025 году вырос в 2 раза по сравнению с 2024 го- дом (с 271,68 млн рублей до 540,6 млн рублей). Расчетное число пациентов, которые были обеспечены терапией в 2025 году, составило 1645 человек, но это только около 12% от воз- можного фактического числа больных ХГС. Следуя проекту паспорта стратегии по борьбе с ХГС и основываясь на кумуля- тивном числе пациентов в ЛО, в 2026 году не- обходимо охватить терапией не менее 2649 пациентов, при этом в первую очередь паци- ентов с поздней стадией заболевания (F3–F4). Планируется увеличение краевой (реги- ональной) программы по лечению пациентов с ХВГС в амбулаторных условиях (на уровне МО окружного уровня или по месту житель- ства). Для реализации цели элиминации в ЛО не- обходимо наращивать скрининг на гепатит С в рамках диспансеризации населения. ЦИФРЫ Многогранность долголетия

| | | | |