FICHA AMARELA/VERMELHA1ª EDIÇÃO_PRESCREVENDOPRESCRIÇÃONO PRONTO SOCORROADULTO
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“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana seja apenas outra alma humana” Carl G. Jung
Orientações para uso do materialINFORMAÇÕES ESSENCIAIS: O material está organizado, em grande parte, por sistemas, facilitando a busca pela condição específica. A essência do material reside nas "Prescrições Práticas", que apresentam de forma clara e objetiva o nome do medicamento, dosagem, via de administração, frequência e, quando necessário, diluição. Essa padronização é crucial para reduzir erros de medicação e garantir a segurança do paciente. As referências utilizadas para a elaboração do material foram todas consultadas no ano de 2025 e se concentram em duas fontes principais: UpToDate Medicina de emergência : abordagem prática
SUMÁRIOADMITINDO PACIENTE GRAVE ............................ 15 Paciente na Sala Vermelha ...................................................... 16 Prescrição Prática ........................................................... 18 CARDIOLOGIA ......................................................19 Bradiarritmia ............................................................................. 20 Prescrição Prática ........................................................... 22 Emergências Hipertensivas ..................................................... 23 Encefalopatia Hipertensiva ........................................... 24 AVC Hemorrágico ........................................................... 24 AVC Isquêmico ................................................................ 25 Edema Agudo de Pulmão .............................................. 25 Dissecção Aguda de Aorta ............................................ 26 Síndrome Coronariana Aguda ...................................... 27 Eclâmpsia ........................................................................ 27 Fibrilação Atrial com Instabilidade Hemodinâmica ............ 28 Prescrição Prática - Cardioversão Elétrica ..................32 Fibrilação Atrial sem instabilidade hemodinâmica .............. 36 FA estável <24h .............................................................. 36 Prescrição Prática ...............................................39 FA estável >24h .............................................................. 40 Prescrição Prática ............................................... 42 Infarto Agudo do Miocárdio COM Supra de ST .................... 43 Paciente candidato à Angioplastia Primária .............. 43 Prescrição Prática ............................................... 43 Orientações .........................................................44 Paciente candidato à Trombólise ................................ 45 Prescrição Prática ............................................... 45 Orientações ......................................................... 46 Dose do Trombolítico ........................................ 47
Infarto Agudo do Miocárdio SEM Supra de ST ...................... 48 Prescrição Prática ........................................................... 48 Orientações ..................................................................... 49 Insuficiência Cardíaca Aguda .................................................. 50 Perfil A – Quente e Seco ................................................ 51 Prescrição Prática ............................................... 51 Perfil B – Quente e Congesto ........................................ 52 Admissão em enfermaria .................................. 52 Prescrição Prática .................................... 53 Admissão em Sala Vermelha ............................ 54 Prescrição Prática .................................... 55 Perfil C – Frio e Congesto .............................................. 56 Prescrição Prática ............................................... 58 Perfil L – Frio e Seco ....................................................... 59 Prescrição Prática ............................................... 59 Taquiarritmia ............................................................................. 60 QRS Estreito e R-R Regular – Paciente estável ........... 60 Prescrição Prática ............................................... 62 QRS Alargado e R-R Regular – Paciente estável ......... 63 Prescrição Prática ............................................... 64 QRS Alargado e R-R Irregular – Paciente estável ....... 65 Prescrição Prática ............................................... 66 Paciente instável ............................................................ 67 Prescrição Prática ............................................... 70 Trombose Venosa Profunda (TVP) .......................................... 71 Prescrição Prática ........................................................... 73 ENDOCRINOLOGIA .............................................. 74 CAD/EHH .................................................................................... 75 Prescrição Prática ........................................................... 79 Prescrição Prática para paciente 70 kg ....................... 80SUMÁRIO
Crise Tireotóxica (Hipertireoidismo Grave) ........................... 81 Prescrição Prática ........................................................... 83 Estado/Coma Mixedematoso .................................................. 84 Prescrição Prática ........................................................... 85 Hiperglicemia Assintomática ................................................... 86 Hipoglicemia .............................................................................. 87 Prescrição Prática ........................................................... 88 Insuficiência Adrenal Aguda .................................................... 89 Prescrição Prática ........................................................... 90 GASTROENTEROLOGIA/HEPATOLOGIA .............. 91 Encefalopatia Hepática ............................................................ 92 Prescrição Prática ........................................................... 93 Hemorragia Digestiva Alta não Varicosa ............................... 94 Prescrição Prática ........................................................... 96 Hemorragia Digestiva Alta Varicosa ....................................... 97 Prescrição Prática .........................................................100 Hemorragia Digestiva Baixa ...................................................101 Prescrição Prática ........................................................ 103 Pancreatite Aguda .................................................................. 104 Prescrição Prática ........................................................ 107 Peritonite Bacteriana Espontânea ....................................... 108 Prescrição Prática ........................................................ 111 Síndrome Hepatorrenal ......................................................... 112 Prescrição Prática ........................................................ 114 HEMATOLOGIA ................................................... 115 Anemia Falciforme .................................................................. 116 Crise Álgica (Crise Vaso-Oclusiva) .............................. 116 Prescrição Prática ............................................. 117 Síndrome Torácica Aguda ........................................... 118 Prescrição Prática ............................................. 120SUMÁRIO
Reações Transfusionais Agudas ........................................... 121 Reação Febril não Hemolítica ..................................... 121 Prescrição Prática ............................................. 122 Reação Transfusional Anafilática ............................... 123 Prescrição Prática ............................................. 123 TACO .............................................................................. 124 Prescrição Prática ............................................. 124 TRALI .............................................................................. 125 Prescrição Prática ............................................. 125 Transfusão de Hemocomponentes ..................................... 126 Crioprecipitado ............................................................. 126 Prescrição Prática ............................................. 126 Hemácias ....................................................................... 127 Prescrição Prática ............................................. 127 Plaquetas ...................................................................... 128 Prescrição Prática ............................................. 128 Plasma Fresco Congelado ........................................... 129 Prescrição Prática ............................................. 129 Transfusão Maciça ....................................................... 130 NEFROLOGIA ...................................................... 131 Distúrbios do Cálcio ...........................................................132 Hipercalcemia .............................................................. 132 Prescrição Prática ............................................. 135 Hipocalcemia ................................................................ 136 Prescrição Prática ............................................. 137 Distúrbios do Potássio ..................................................... 138 Hipercalemia ................................................................ 138 Prescrição Prática ............................................. 143 Hipocalemia ................................................................. 144 Prescrição Prática ............................................. 147SUMÁRIO
SUMÁRIODistúrbios do Sódio ................................................................ 148 Hipernatremia .............................................................. 148 Prescrição Prática .............................................. 150 Hiponatremia ............................................................... 151 Prescrição Prática .............................................. 152 Lesão Renal Aguda ................................................................. 154 Prescrição Prática ........................................................ 156 Rabdomiólise ........................................................................... 157 Prescrição Prática ........................................................ 158 NEUROLOGIA ..................................................... 159 AVC Hemorrágico – Tratamento Clínico .............................. 160 Prescrição Prática ........................................................ 167 AVC Isquêmico COM indicação de Trombólise ................... 168 Trombolítico .................................................................. 170 Prescrição Prática ........................................................ 172 Prescrição do Trombolítico ......................................... 173 AVC Isquêmico SEM Indicação De Trombólise ................... 174 Prescrição Prática ........................................................ 177 Crise Convulsiva/Estado de Mal Epiléptico ......................... 178 Prescrição Prática ........................................................ 180 ONCOLOGIA ....................................................... 181 Neutropenia Febril .................................................................. 182 Prescrição Prática ........................................................ 183 PNEUMOLOGIA .................................................. 184 Asma Exacerbada - GINA 2026 ............................................. 185 Prescrição Prática ........................................................ 194 DPOC Exacerbada ................................................................... 197 Prescrição Prática ........................................................ 201 Tromboembolismo Pulmonar (TEP) - AHA 2026................. 202 Prescrição Prática ........................................................206
SUMÁRIOTromboembolismo Pulmonar (TEP) - ESC 2019................. 207 Prescrição Prática ........................................................ 210 REUMATOLOGIA ................................................ 211 Artrite Séptica .......................................................................... 212 Prescrição Prática ........................................................ 216 CAUSAS EXTERNAS ............................................ 217 Acidente Ofídico ...................................................................... 218 Botrópico (Jararaca) ..................................................... 218 Prescrição Prática ............................................. 220 Crotálico (Cascavel) ...................................................... 221 Prescrição Prática ............................................. 223 Intoxicação Exógena ............................................................... 224 Antidepressivos Tricíclicos .......................................... 226 Prescrição Prática ............................................. 228 Benzodiazepínicos ....................................................... 229 Prescrição Prática ............................................. 230 Betabloqueadores ....................................................... 231 Prescrição Prática ............................................. 233 Chumbinho, Carbamatos ou Organofosforados ..... 235 Prescrição Prática ............................................. 237 Cocaína/Crack .............................................................. 238 Prescrição Prática ............................................. 240 Metanol ......................................................................... 241 Prescrição Prática ............................................. 247 Monóxido de Carbono ................................................ 248 Prescrição Prática ............................................. 249 Opioides ........................................................................ 250 Prescrição Prática ............................................. 252 Paracetamol ..................................................................253 Prescrição Prática ............................................. 254
SUMÁRIOPACIENTE CRÍTICO ............................................. 255 Sepse ........................................................................................ 256 Antibioticoterapia ........................................................ 256 Prescrição Prática ........................................................ 262 Choque Séptico ....................................................................... 270 Prescrição Prática ........................................................ 273 IOT Sequência Rápida ............................................................ 281 Agente Indutor ............................................................. 282 Bloqueador Neuromuscular ....................................... 283 Sedação Contínua ........................................................ 284 Ventilação Mecânica .................................................... 285 Modo PCV .......................................................... 285 Modo VCV .......................................................... 287 Prescrição Prática ........................................................ 289 Parada Cardiorrespiratória (PCR) - ACLS 2025 ................... 290 Ritmo chocável (FV/TV) ................................................ 291 Ritmo não chocável ..................................................... 292 5 Hs ................................................................................ 293 5 Ts ................................................................................. 295 Cuidados pós PCR ................................................................... 296 Prescrição Prática ........................................................ 298 Guia Rápido ............................................................................. 299 Drogas Vasoativas ....................................................... 299 IOT - Sedação e Analgesia .......................................... 302 IOT - Bloqueio Neuromuscular ................................. 306 BÔNUS ................................................................ 307 Modelo de Passagem de Caso no PS ................................... 308 Modelo de Admissão Médica Hospitalar ............................ 309 Modelo de Evolução Médica ................................................. 311 Prescrição Médica Hospitalar ............................................... 313 Exemplo Prático ........................................................... 319 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................ 320
ADMITINDO PACIENTE GRAVE
MANEJO CLÍNICO: MOV + ABCDEPACIENTE NA SALA VERMELHA1.AVALIAR RESPONSIVIDADE E PULSO DO PACIENTE Se paciente SEM PULSO = iniciar medidas para PCR Se paciente responde ou tem pulso: ABCDE + MOV simultaneamente ECG: Alguns serviços incluem a realização ECG para todos os pacientes graves admitidos na Sala Vermelha MOV (Monitorização + Oxigênio + Veia) Monitorização: Pressão arterial e PAM (pressão arterial média) Oximetria de pulso Temperatura axilar Cardioscopia (Traçado DII + Frequência Cardíaca) + glicemia capilar Oxigênio suplementar, se necessário: Cateter nasal: 1-6 L/min Máscara não reinalante: 10-15 L/min Máscara Venturi: 3-15 L/min VNI: indicado para quadros como DPOC exacerbada e EAP Veia (Acesso Venoso) Se possível, obter dois acessos calibrosos (18G ou maior) ABCDE Airway (via aérea) Breathing (ventilação) Circulação Disability (neurológico) Exposição16
ABCDE Airway (via aérea) Avaliar permeabilidade Verificar sinais de obstrução Verificar capacidade de proteção da via aérea Breathing (ventilação) Avaliar sinais e sintomas de insuficiência respiratória Dispneia ou taquipneia (bradipneia é sinal tardio) Hipoxemia Insuficiência respiratória PaO2 ≤ 60 mmHg PaCO2 ≥ 45 mmHg Circulação Pulsos centrais e periféricos Pressão arterial Perfusão periférica (TEC); palidez cutânea Frequência cardíaca Disability (neurológico) Consciência Se Rebaixamento do Nível de Consciência (RNC) = checar glicemia capilar Escala de Coma de Glasgow Pupilas Movimentação dos membros Exposição Expor o paciente completamente Controle de temperatura / proteção contra hipotermia Inspeção de lesõesMANEJO CLÍNICO: MOV + ABCDEPACIENTE NA SALA VERMELHA17
1Dieta zero2SF0,9% 500 mL - administrar 4 etapas via EV aberto, se hipovolemia3Noradrenalina 4 mg/4mL – diluir 16 mL em SG5% 234 mL e administrar via EV em BIC a 10 mL/h - titular 2mL/h a cada 2-5 min, se PAM<65mmHg refratária à expansão volêmica4Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV em até 6/6h, se dor ou se TAX>37,5ºC5Bromoprida 10 mg/2mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV em até 8/8h, se náusea ou vômito6Glicose 50% – Administrar 40 mL via EV, se glicemia capilar ≤ 60 mg/dL, repetir DX após 15 minutos7Insulina Regular 100 UI/mL – administrar via SC conforme Glicemia Capilar: 181-200: (2 UI) ----- 201-250: (4 U) -----251-300: (6UI) ---- 301- 350: (8UI) ------ 351-400: (10 UI) ----≥ 400: (AVISAR PLANTONISTA)8Suplementação de O2, se SatO2<92%9Glicemia capilar 1/1h10Registrar débito urinário 1/1h, considerar passagem de SVD11Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO PRÁTICAPACIENTE NA SALA VERMELHA18
CARDIOLOGIA
Sinais de instabilidade - 5Ds: Dor torácica; Dispneia; Diminuição do nível de consciência; Desmaio; Diminuição da pressão arterial CONDUTA: 1 - Internação hospitalar para avaliação com serviço de cardiologia 2 - Prescrever ATROPINA 1 mg, via EV bolus, repetir a cada 3-5 minutos (Máx: 3mg) 3- Se não obtiver resposta com atropina = marca-passo transcutâneo (preferível) ou epinefrina ou dopamina Epinefrina 1 mg/mL – 10 mL + SF 0,9% 240 mL via EV em BIC a 2 mL/h (máx: 15 mL/h) OU Dopamina 50mg/10mL - 50 mL + SG5% 200 mL via EV em BIC a 10mL/h (8,4-50mL/h em pct 70kg)PACIENTE ESTÁVELBRADIARRITMIAVoltar ao sumárioCONDUTA: Monitorar, observar e solicitar avaliação da cardiologia. Se BAVT ou BAV de 2º grau Mobitz II = internação hospitalar para seguimento com cardiologia.PACIENTE INSTÁVEL20
BRADIARRITMIAVoltar ao sumárioPACIENTE INSTÁVEL - MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEOMarca-passo transcutâneo: 1) Analgesia/Sedação pré-procedimento Opção 1: 1) Fentanil 500mcg/10mL - 1 a 2 mL EV 2) Midazolam (1mg/mL e 5mg/mL) - 2 a 5 mg EV Opção 2: 1) Morfina 10mg/mL - 1 mL + 9 mL AD, fazer 2 mL EV 2) Instalação e configuração do marca-passo Conectar e instalar as pás adesivas no paciente Ativar a função Marcapasso (PACER) Orientar o paciente Configurações para marca-passo: Frequência (rate): 70 bpm Modo da estimulação (mode): MODO FIXO Saída (output): aumente o "mA" de saída gradualmente até cada estímulo gerar um QRS Avaliar resposta do marca-passo: Checar pulso femoral do paciente: frequência do pulso tem que ser igual à frequência do monitor. Se frequência do pulso menor = aumentar Saída mA. Quando frequência do pulso = frequência do marcapasso: aumentar a saída em 5-10 mA21
PRESCRIÇÃO NO PRONTO SOCORROBRADIARRITMIAVoltar ao sumárioPaciente instávelPaciente instável - refratário à atropina = Marca-passo transcutâneoPaciente instável - refratário à atropina e marca-passo indisponível = Epinefrina1Dieta zero2Fentanil 50mcg/mL - 2 mL + SF0,9% 8 mL via EV, bolus lento3Midazolam 5 mg/mL - 0,5 mL + SF0,9% 9 mL via EV, bolus lento4Marca-passo trasncutâneo5Monitorização cardíaca contínua1Dieta zero2Atropina 0,5 mg/mL - administrar 2 mL, via EV, bolus3Monitorização cardíaca continua1Dieta zero2Epinefrina 1 mg/mL – 10 mL + SF 0,9% 240 mL via EV em BIC a 2 mL/h (máx: 15 mL/h)3Monitorização cardíaca contínua22
ORIENTAÇÕES GERAISEMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DOS ANTI-HIPERTENSIVOSVoltar ao sumárioDe forma geral, objetivo do tratamento é reduzir a pressão arterial média (PAM) em 10–20% na primeira hora e 5–15% nas 23 horas seguintes. PAM = (PAS+2xPAD)/3Condição ClínicaFármaco de escolhaMeta de tratamentoEncefalopatia HipertensivaNitroprussiatoRedução da PAM até 25% em 2-3hAVChNitroprussiatoRedução da PAM até 25% em 6-12 hAVCiNitroprussiatoPA permissiva: 185x110 com reperfusão 220x120 sem reperfusãoDissecção Aguda de AortaEsmolol + NitroprussiatoFC < 60bpm + PAS 100-120 mmHg em 20 minutosEdema Agudo de PulmãoNitroprussiatoRedução da PA em 15% a 20%SCANitroglicerinaAté redução da dor torácicaEclâmpsiaHidralazinaPAD ≤ 90-100 mmHg23
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAVoltar ao sumárioOBSERVAÇÕES Objetivo do tratamento: Reduzir PAS para em 25% nas primeiras 2 a 3 horas Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h)AVC HEMORRÁGICOOBSERVAÇÕES Objetivo do tratamento: Orientação geral: Reduzir até 25% da PAM em 6-12h Se PAS 150-220 mmHg = reduzir PAS para 140 mmHg na primeira hora Se PAS ≥ 220 mmHg = reduzir PAS para 220 mmHg na primeira hora, seguido de redução gradual nas próximas horas até PAS atingir 140-160 mmHg Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h) ATT: O uso do Nitroprussiato é controverso no AVCh, porém as drogas mais indicadas (Nicardipina e Labetalol) não estão disponíveis no Brasil.1Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 2 mL/h1Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 5-10 mL/hEMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS24
AVC ISQUÊMICOVoltar ao sumárioOBSERVAÇÕES Objetivo do tratamento: PA permissiva Com indicação de trombólise: PA < 185x110 mmHg Sem indicação de trombólise: PA < 220x120 mmHg Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h)EDEMA AGUDO DE PULMÃOOBSERVAÇÕES Objetivo do tratamento anti-hipertensivo: Reduzir PAM em 15-20% Manter PAM > 65 mmHg ou PAS > 90 mmHg (Ideal: 110-130 mmHg) Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h) Dose da furosemida: Dose inicial: 0,5 – 1 mg/kg Se uso crônico: 1-2x dose usual - 1cp VO (40 mg) = 1 amp EV (20 mg) # Reavaliar após 20 min e repetir, se necessário # VNI Modo CPAP Pressão: 5-10 cmH2O Volume corrente: 6-8 mL/kg SatO2 alvo: 90-94%1Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 2 mL/h1Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 2 mL/h2Furosemida 20 mg/2mL – administrar 4 mL via EV em bolus3Oxigênio suplementar com VNI CPAP – 5 cmH2O, se SATO2<90%EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS25
Voltar ao sumárioDISSECÇÃO AGUDA DE AORTAOBSERVAÇÕES Concentração da solução de esmolol: 10 mg/mL Dose de ataque: 0,5-1mg/kg em 1 minuto (Paciente 70 kg = 3,5-7,0 mL) Titular BIC de 20 em 20 mL/h a cada 5 min (Máx.: 210 mL/h) Se Esmolol indisponível: Metoprolol 5mg/5mL - 5 mg EV a cada 5 min (Máx.: 15 a 20 mg) Objetivo do tratamento: Reduzir FC para 60 bpm e PAS para 100-120 mmHg nos primeiros 20 minutos (ou PAM 70 mmHg) Administrar somente Esmolol até FC<60 bpm. Se apesar do beta- bloqueador, a pressão arterial sistólica permanecer elevada, o nitroprussiato pode ser adicionado, contudo não deverá ser administrado antes do controle da frequência cardíaca. A meta da FC e da PAS tem que ser atingida, se possível, nos primeiros 20 minutos1Esmolol 2500mg/10mL - Diluir 10 mL em SF 0,9% 240 mL e administrar 5 mL via EV em 1 minuto (dose de ataque), seguido de infusão em BIC a 20 mL/h (dose de manutenção)2Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 5-10 mL/h - iniciar após FC < 60 bpmEMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS26
Voltar ao sumárioSÍNDROME CORONARIANA AGUDA#Verificar tratamento específico na sessão IAM deste material Observações Objetivo do tratamento: Alívio do sintoma de dor torácica ou redução da PAM em 10% para pacientes normotensos e 25-30% em pacientes hipertensos. A pressão sistólica não deve cair abaixo de 90 mmHg ou mais de 30 mmHg. PA ideal: 130x90 mmHg Incrementar 3 mL/h a cada 5 min até melhora sintomática ou redução da PA (Máx: 45 mL/h – 120mL/h) Contraindicações: Uso de Tadalafil/Sildenafil nas últimas 24h; IAMCST com Infarto de VD associado; Hipotensão (PAS < 110 mmHg)ECLÂMPSIAOBSERVAÇÕES Objetivo do tratamento: Alvo pressórico: PAD ≤ 90-100 mmHg Repetir administração de 5 mL (5 mg) de hidralazina a cada 20 min, se necessário, até obter PAD alvo. Dose máxima = 30 mg (6 administrações)1Nitroglicerina 5 mg/mL – diluir 10 mL em SG5% 240 mL e administrar via EV em BIC a 3 mL/h1Hidralazina 20 mg/mL - diluir 1 mL em 19 mL de SF 0,9% e administrar 5 mL via EV em bolusEMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS27
Cardioversão Elétrica SINCRONIZADA imediata com paciente sedado: Desfibrilador monofásicos: 360 J Desfibrilador bifásico: 200 J SEDAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO: Para a sedação pré-procedimento, calcule a dose indicada para o paciente, mas não administre a dose toda indicada de uma vez. Divida a dose total em 2 a 3 partes e administre de forma titulada, reavaliando a resposta após cada dose administrada. Opções de sedação: Propofol + Fentanil; Midazolam + Fentanil; Ketofol (Quetamina + Propofol) Doses indicadas para cada medicamento escolhido: Fentanil 50 mcg/mL – Dose: 1 mcg/kg Administrar 1 mL EV, aguardar 1-2 min e repetir, se necessário Quetamina 50mg/mL: 1 mg/kg – administrada junto com o Propofol (ver adiante)FIBRILAÇÃO ATRIAL COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICAVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO: SEDAÇÃO/ANALGESIA + CARDIOVERSÃONos casos em que a Fibrilação Atrial for secundária, deve-se SEMPRE tratar a causa primária. Ex: Anemia, desidratação, infecção, sepse, hipoxemia, tireotoxicose, dor, febre. SINAIS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: Dor anginosa Edema agudo de pulmão / IC descompensada Hipotensão (PAS < 90mmHg) Rebaixamento do nível de consciência Síncope Deve-se confirmar que a causa da instabilidade hemodinâmica é de etiologia da FA antes de realizar Cardioversão Elétrica, ou seja, descartar sepse, infecção, desidratação ou outras causas de FA secundária.28
Midazolam 1 mg/mL ou 5mg/mL: Dose: 0,02 a 0,03 mg/kg Administrar 1 mg , aguardar 2-5 min e repetir, se necessário 5 mg/mL: 1 mL + 4mL AD (concentração 1mg/mL) - 1 mL (1 mg) EV da solução, repetir se necessário 1 mg/mL: 1 mL (1 mg) EV sem diluição, repetir se necessário Propofol 10 mg/mL ou 20 mg/mL: Dose: 0,5-1 mg/kg Administrar 10 mg EV, aguardar 1 min e repetir, se necessário 10 mg/mL – 2 mL EV, repetir a cada 1 min, se necessário 20 mg/mL - 1 mL EV, repetir a cada 1 min, se necessário ALVO DA SEDAÇÃO: MODERADA/PROFUNDA Paciente não responde a comandos verbais; não responde ao estímulo tátil leve/moderado; não tem reflexo ciliar; paciente responde ao estímulo tátil vigoroso Se paciente muito instável e rebaixado, considerar cardioversão direta, sem sedação/analgesia SEDAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO: ESCOLHA 01 OPÇÃO (EXEMPLOS AJUSTADOS PARA PACIENTE DE 70 KG) OPÇÃO 01: Propofol + Fentanil Propofol 10 mg/mL ou 20 mg/mL: 10 mg/mL: administrar 2 mL EV. Repetir a cada 1 min, se necessário. (Dose total: 5-7 mL) 20 mg/mL: administrar 1 mL EV. Repetir a cada 1 min, se necessário. (Dose total: 2-4mL) Fentanil 50 mcg/mL: Administrar 1 mL EV lento. Repetir após 2 minutos se necessário (Dose total: 2 mL)Voltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA29
SEDAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO (continuação): ESCOLHA 01 OPÇÃO (EXEMPLOS AJUSTADOS PARA PACIENTE DE 70 KG) OPÇÃO 02: Midazolam + Fentanil Midazolam 1 mg/mL ou 5 mg/mL: 1 mg/mL: administrar 1 mL EV lento. Repetir a cada 2-5 min, se necessário (Dose total: 1-2 mL) 5 mg/mL: diluir 1 mL e 4 mL AD e administrar 1 mL EV lento. Repetir a cada 2-5 min, se necessário. (Dose total: 1-2 mL) Fentanil 50 mcg/mL: Administrar 1 mL EV lento. Repetir após 2 minutos, se necessário (Dose total: 2 mL) OPÇÃO 03: Ketofol (Quetamina + Propofol) Preparar a seguinte solução: Quetamina 50 mg/mL 2 mL + Propofol 10 mg/mL 10 mL + AD 8 mL Administrar 3-4 mL via EV lento. Repetir após 3-5 min, somente mais uma vez, se necessário (Dose total: 5-7 mL) CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA: Desfibrilador monofásicos: 360 J - lembrar de SINCRONIZAR Desfibrilador bifásico: 200 J - lembrar de SINCRONIZAR OBSERVAÇÕES: Orientar paciente sobre procedimento Oferecer suplementação de O2 independente da SatO2 ATT: desligar o fluxo de O2 para a cardioversão Verificar SEMPRE se o cardioversor está no modo SINCRONIZADO Observar resposta após cada cardioversão. Se necessidade de nova cardioversão, não esquecer de SINCRONIZAR novamente. Se paciente evoluir com FV após cardioversão, realizar CHOQUE IMEDIATO (DESFIBRILAÇÃO) E INICIAR COMPRESSÕES CARDÍACAS/PROTOCOLO DE PCRVoltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA30
APÓS CARDIOVERSÃO BEM SUCEDIDA: TODO paciente deve ser anticoagulado após cardioversão por, pelo menos, 28 dias: Após esse período de 4 semanas, a manutenção da anticoagulação dependerá do perfil de risco tromboembólico guiado pelo escore CHA DS -VA, devendo ser mantida se escore ≥ 2)2 2 OPÇÕES: Rivaroxabana 20 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Apixabana 5 mg/cp - 1 comprimido via oral de 12/12h Edoxabana 60 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Dabigatrana 150 mg/cp - 1 comprimido via oral de 12/12h Varfarina 5 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Alvo: INR 2-3 Indicada se: estenose mitral moderada ou grave de origem reumática ou prótese valvar metálica. Para pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal (ex: Câncer Gastrointestinal), a Apixabana é o anticoagulante de escolha INTERNAR O PACIENTE SE: Episódio de FA instável ou muito sintomático Bradicardia grave após cardioversão Indicação de internação para tratamento de gatilho para FA como hipertensão grave, isquemia, tromboembolia pulmonar (TEP), DPOC Insuficiência cardíaca descompensada NA ALTA: ENCAMINHAR O PACIENTE PARA O SERVIÇO AMBULATORIAL DE CARDIOLOGIAVoltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA31
Voltar ao sumárioApós sedação, realizar CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA Desfibrilador monofásicos: 360 J - não esquecer de SINCRONIZAR Desfibrilador bifásico: 200 J - não esquecer de SINCRONIZAROBSERVAÇÕES: Orientar paciente sobre procedimento Oferecer suplementação de O2 independente da SatO2 ATT: desligar o fluxo de O2 para a cardioversão Observar resposta após cada cardioversão. Se necessidade de nova cardioversão, não esquecer de SINCRONIZAR novamente. Após cardioversão bem sucedida, manter paciente em observação para estabilidade clínica e redução do efeito da sedação Se paciente evoluir com FV após cardioversão, realizar CHOQUE IMEDIATO (DESFIBRILAÇÃO) E INICIAR COMPRESSÕES CARDÍACAS/PROTOCOLO DE PCRPRESCRIÇÃO PRÁTICA PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA1Dieta zero2Midazolam 5 mg/mL - diluir 1 mL em 4 mL AD e administrar 1 mL via EV lento.3Fentanil 50 mcg/mL - administrar 1 mL via EV lento4Suplementação de O2, em CNO2 ou Másc. Concentradora5Monitorização contínua6Cabeceira elevada 30-45ºFIBRILAÇÃO ATRIAL COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA32
Voltar ao sumárioCaso ocorra falha com a administração do metoprolol, a opção seguinte é acrescentar digitálico intravenoso, sendo a última opção farmacológica a amiodarona intravenosa. A última diretriz ainda cita que, antes da amiodarona, pode-se infundir Sulfato de Magnésio 4,5 g a 9 g diluídos em SF0,9% 100 mL via EV em 30 min.OBSERVAÇÕES: Se paciente evoluir com FV após cardioversão, realizar CHOQUE IMEDIATO (DESFIBRILAÇÃO) E INICIAR COMPRESSÕES CARDÍACAS/PROTOCOLO DE PCRPRESCRIÇÃO PRÁTICA EM CASO DE FALHA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA1Dieta zero2Metoprolol 1 mg/mL - administrar 5 mL EV bolus sem diluição a 1 mL/min - Repetir a cada 5-10 minutos, se necessário (máx 15 mg)3Suplementação de O2, em CNO2 ou Másc. Concentradora4Monitorização contínua5Cabeceira elevada 30-45ºFIBRILAÇÃO ATRIAL COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA33
CHA DS -VA2 2PontosCInsuficiência Cardíaca1HHipertensão1A2Idade (Age) ≥ 75 anos2DDiabetes Mellitus1S2AIT ou AVC prévio (Stroke)2VDoença Vascular (IAM prévio; Dça Arterial periférica ou placa aórtica)1AIdade (age) 65-74 anos1Situação clínicaAnticoagulante oral sugeridoIdosoApixabana ou edoxabanaMúltiplas comorbidadesApixabana ou edoxabanaAlto risco de AVCi com baixo risco de sangramentoDabigatranaAlto risco de sangramentoApixabana ou edoxabanaAlto risco de sangramento gastrointestinalApixabanaDisfunção renalApixabana ou edoxabanaEstenose mitral moderada/grave ou prótese valvar mecânicaVarfarinaBioprótese valvarRivaroxabanaSíndrome coronariana agudaApixabana + clopidogrelSíndrome coronariana crônicaQualquer ACOD sem antiagregante plaquetárioComodidade posológicaEdoxabana ou rivaroxabanaCHA DS -VA2 2Voltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL34Qual anticoagulante escolher?
Ao diagnosticar FA no paciente HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, deve-se realizar ANTICOAGULAÇÃO + CARDIOVERSÃO SOMENTE se um dos cenários abaixo: Certeza de ausência de trombo intracardíaco: ECO Transesofágico evidencia ausência de trombos OU Anticoagulação por 3 semanas antes da reversão Tempo de arritmia conhecido (<24h) em paciente de BAIXO RISCO: Se BAIXO RISCO: Anticoagular e Cardioverter Se ALTO RISCO, deve-se tratar como FA≥24h - seguir uma das condutas abaixo: Opção 01: realizar ECOTransesofágico para avaliar presença de trombo e definir conduta. Opção 02: Anticoagular por 3 semanas, para posterior cardioversão CALCULANDO O RISCO EMBÓLICO: BAIXO RISCO (Deve-se Anticoagular e Cardioverter) FA < 12h e CHA DS -VA= 02 2 ALTO RISCO (deve-se conduzir como FA>24h) FA etiologia valvar (estenose mitral grave ou prótese valvar mecânica) ou evento embólico prévio ou CHA DS -VA≥ 22 2 Paciente de ALTO RISCO deve-se controlar a Frequência Cardíaca (baixar a frequência cardíaca) A diretriz não orienta condutas específicas quando CHA DS -VA=1 e tempo de início entre 12-24h 2 2Fibrilação Atrial < 24hVoltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA < 24HNos casos em que a Fibrilação Atrial for secundária, deve-se SEMPRE tratar a causa primária. Ex: Anemia, desidratação, infecção, sepse, hipoxemia, tireotoxicose, dor, febre.35
CARDIOVERSÃO QUÍMICA: EM RESUMO, A CARDIOVERSÃO SERÁ INDICADA SE: Paciente sem trombo evidenciado por ECO Transesofágico ou Início de FA<12h com CHA DS -VA= 02 2 Há duas opções de drogas para cardioversão química: Amiodarona via EV Propafenona VO Amiodarona EV Indicada para paciente COM cardiopatia estrutural Dose de ataque: Amiodarona 150mg/3mL - 3 mL + SG 5% 100 mL EV em 15-30 min. Dose de manutenção: Amiodarona 150mg/3mL - 18 mL + SG 5% 232 mL (concentração: 3,6 mg/mL) - infundir via EV a 16 mL/h nas primeiras 6 horas, seguido de 8 mL/h durante as 18 horas seguintes Propafenona VO Utilizar somente se paciente NÃO tiver cardiopatia estrutural Deve ser evitado em pacientes com hipertrofia ventricular (> 13 mm), disfunção ventricular ou miocardiopatia isquêmica. ATENÇÃO: Uma dose de betabloqueador deve ser administrado antes da Propafenona para evitar Flutter 1:1 Ex: Propranolol 20 mg a 40 mg, via oral, dose única. Dose de ataque: Propafenona 300 mg/cp - 2 comprimidos VO dose única 450 mg, se paciente<70kg Dose de manutenção (escolha uma opção): Popafenona 150 mg/cp - 1 comprimido VO 8/8h Pode-se optar por Cardioversão Elétrica em decisão conjunta com pacienteFibrilação Atrial < 24hVoltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA < 24H36
ANTICOAGULAÇÃO - se paciente com perfil para cardioversão, esta deve ser precedida da anticoagulação Primeira dose antes da cardioversão (química ou elétrica) - opções: ACOD (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana), Heparina subcutânea (enoxaparina 1 mg/kg) Heparina endovenosa em bolus (60-70 U/kg). ATT: Se FA>24h ou alto risco, deve-se anticoagular por 3 semanas antes da cardioversão - utilizar ACOD ou Varfarina (iniciar contagem de 3 semanas, após atingir INR Alvo 2-3) APÓS CARDIOVERSÃO TODO paciente deve ser anticoagulado por, pelo menos, 28 dias: Após esse período de 4 semanas, a manutenção da anticoagulação dependerá do perfil de risco tromboembólico guiado pelo escore CHA DS -VA, devendo ser mantida se escore ≥ 2)2 2 Escolha UMA opção: Rivaroxabana 20 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Apixabana 5 mg/cp - 1 comprimido via oral de 12/12h Edoxabana 60 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Dabigatrana 150 mg/cp - 1 comprimido via oral de 12/12h Varfarina 5 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Alvo: INR 2-3 Indicada se: estenose mitral moderada ou grave, prótese valvar metálica ENCAMINHAR PARA O SERVIÇO AMBULATORIAL DE CARDIOLOGIAFibrilação Atrial < 24hVoltar ao sumárioFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA < 24H37
Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO NO PRONTO SOCORRO1Dieta zero2Enoxaparina 60 mg/0,6mL - aplicar 0,6 mL via SC agora - administrar antes do item 43Propranolol 40 mg - 1 comprimido VO agora4Propafenona 300 mg - 1 + 1/2 comprimido VO 30 minutos após item 35Suplementação de O2, se SatO2 < 94%6Monitorização contínua7Cabeceira elevada 30-45ºPRESCRIÇÃO AMBULATORIAL1) Rivaroxabana 20 mg/cp ------------------------------------------ 28 comprimidos Tomar 01 comprimido via oral uma vez por dia (logo após uma refeição). Manter uso por pelo menos 4 semanas, seguido de reavaliação. Os medicamentos acima serão reavaliados em consulta com Cardiologista que deverá ser realizada em menos de 30 diasFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA < 24H38Paciente masculino, 50 anos, 60 kg - Paciente de BAIXO RISCO
Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO NO PRONTO SOCORRO1Dieta zero2Enoxaparina 60 mg/0,6mL - aplicar 0,6 mL via SC agora - administrar antes do item 33Amiodarona 150mg/3mL - diluir 3 mL em SG 5% 100 mL e infundir via EV em 15-30 minutos4Amiodarona 150mg/3mL - diluir 18 mL em SG 5% 232 mL e infundir via EV a 16 mL/h nas primeiras 6 horas, seguido de 8 mL/h durante as 18 horas seguintes - Obs: iniciar este item após administração do item 25Suplementação de O2, se SatO2 < 94%6Monitorização contínua7Cabeceira elevada 30-45ºPRESCRIÇÃO AMBULATORIAL1) Rivaroxabana 20 mg/cp ------------------------------------------ 28 comprimidos Tomar 01 comprimido via oral uma vez por dia (logo após uma refeição). Manter uso por pelo menos 4 semanas, seguido de reavaliação. Os medicamentos acima serão reavaliados em consulta com Cardiologista que deverá ser realizada em menos de 30 diasFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA < 24H39Paciente masculino, 50 anos, 60 kg - Paicente de BAIXO RISCO (a prescrição abaixo considera que o serviço não dispõe de Propafenona)
ATENÇÃO: Se FA > 24h, considerando quadro ESTÁVEL e ASSINTOMÁTICO (não emergencial), avaliar como ÚNICA CONDUTA encaminhar o paciente para o serviço ambulatorial de cardiologia para melhor condução do quadro. Uma vez identificada FA estável > 24h, deve-se realizar o controle da frequência cardíaca em todo paciente e avaliar uma das seguintes condutas: Realizar ECO Transesofágico: Se ausência de trombo = cardioverter Se presença de trombo = anticoagular por 3 semanas para cardioversão posterior Anticoagular por 3 semanas (opção válida quando ECO Transesofágico está indisponível): Após 3 semanas, cardioverterFibrilação Atrial > 24hVoltar ao sumárioNos casos em que a Fibrilação Atrial for secundária, deve-se SEMPRE tratar a causa primária. Ex: Anemia, desidratação, infecção, sepse, hipoxemia, tireotoxicose, dor, febre.FIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA > 24H40ANTICOAGULAÇÃO (Escolha UMA opção): Rivaroxabana 20 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Apixabana 5 mg/cp - 1 comprimido via oral de 12/12h Edoxabana 60 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Dabigratana 150 mg/cp - 1 comprimido via oral de 12/12h Varfarina 5 mg/cp - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Alvo: INR 2-3 Indicada se: estenose mitral moderada ou grave, prótese valvar metálica
Voltar ao sumárioNos casos em que a Fibrilação Atrial for secundária, deve-se SEMPRE tratar a causa primária. Ex: Anemia, desidratação, infecção, sepse, hipoxemia, tireotoxicose, dor, febre.CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA (META: FC 100-110 BPM) Tratamento endovenoso: Metoprolol 1 mg/mL - 2,5-5 mL EV bolus sem diluição (1 mL/min) Repetir a cada 5-10 minutos, se necessário Máx: 15 mL (15 mg) Monitorar FC Contraindicado se: Asma/DPOC, instabilidade hemodinâmica Se risco de hipotensão, considerar Esmolol como Betabloqueador de escolha Esmolol 2500mg/10mL - diluir 10 mL em SF 0,9% 240 mL Concentração 10 mg/mL Dose de ataque: 0,5mg/kg em 1 minuto (Ex 70kg: 3,5 mL EV) Seguido de infusão contínua: 10 – 40mcg/kg/min (paciente 70kg: 4 a 16 mL/h) - iniciar com a menor dose e ajustar 2mL/h a cada 5 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a FC desejada.Fibrilação Atrial > 24hFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA > 24H41Uma vez controlada a FC, prescrever tratamento via oral Escolha UMA opção: Succinato de Metoprolol 50 mg - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Carvedilol 6,25 mg - 1 comprimido via oral de 12/12h Atenolol 25 mg - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Bisoprolol 2,5 mg - 1 comprimido via oral 1 vez por dia Diltiazem 60 mg - 1 comprimido via oral de 8/8h
Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO NO PRONTO SOCORRO1Dieta zero2Metoprolol 1 mg/mL - administrar 5 mL EV bolus sem diluição a 1 mL/min - Repetir a cada 5-10 minutos, se necessário (máx 15 mg)3Suplementação de O2, se SatO2 < 94%4Monitorização contínua5Cabeceira elevada 30-45ºPRESCRIÇÃO AMBULATORIAL1) Rivaroxabana 20 mg/cp ---------------------------------------------- Uso contínuo Tomar 01 comprimido via oral uma vez por dia (logo após uma refeição). 2) Succinato de Metoprolol 50 mg ---------------------------------- Uso contínuo Tomar 01 comprimido via oral uma vez por dia pela manhã Os medicamentos acima serão reavaliados em consulta com CardiologistaFIBRILAÇÃO ATRIAL SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA > 24H42Considerar BETABLOQUEADOR EV, se: Paciente com FC > 120/150 bpm e sintomas de palpitação ou dispneia importante. Necessidade de controle rápido da frequência para reduzir o trabalho cardíaco. Impossibilidade de ingestão oral. Se paciente estável e assintomático, pode-se iniciar com Metoprolol VO
1Dieta zero2AAS 100 mg/cp – administrar 3 cp (300 mg), via oral (mastigar e engolir), imediatamente3Clopidogrel 75 mg/cp – administrar 8 cp (600 mg), via oral, imediatamente4*Dinitrato de Isossorbida 5 mg/cp – administrar 1 cp, via sublingual, a cada 5 min, se dor torácica (Máx.: 3 cp - 15 mg)5*Nitroglicerina 5 mg/mL – diluir 10 mL em SG5% 240 mL e administrar via EV em BIC 3 mL/h, se dor torácica refratária ao Nitrato SL e/ou PA elevada - incrementar 3 mL/h a cada 5 min até melhora sintomática ou redução da PA (Máx: 45 mL/h – 120mL/h) PA alvo: 130x90 mmHg6*Morfina 10 mg/mL – diluir 1 mL em 9 mL de SF0,9%, administrar 2 mL a cada 5 min, se dor torácica refratária ao Nitrato SL e EV (Máx.: 25 mg)7Rosuvastatina 40 mg/cp – administrar 1 cp VO 1 vez por dia8*Enalapril 10 mg/cp – administrar 1 cp VO 12/12h9*Atenolol 25 mg/cp - administrar 1 cp, via oral, 12/12h10Monitorização contínua11*Glicemia capilar de 6/6h – manter glicemia entre 70-180 mg/dL12CN O2 2-3 l/min, se SATO2 < 90% ou SpO2 < 60 mmHgPRESCRIÇÃO PRÁTICAINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE STATT: Seguir sempre o protocolo adotado pela instituição. As sugestões de prescrição a seguir devem ser utilizadas como norteadoras.Voltar ao sumárioPACIENTE CANDIDATO À ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA:43
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE STPACIENTE CANDIDATO À ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA Os medicamentos abaixo, sinalizados com *, possuem considerações importantes que precisam ser levadas em conta na hora da prescrição *Nitrato Contraindicações: Uso de Tadalafil/Sildenafil nas últimas 24h; IAMCST com Infarto de VD associado; Hipotensão (PAS < 110 mmHg) *Morfina: O nitrato (via SL e/ou EV) deve ser utilizado como analgesia de primeira escolha para alívio da dor torácica. Somente se dor refratária ao nitrato, orienta-se a administração de morfina. Não utilizar morfina rotineiramente; Contraindicada se IAMCSST com Infarto de VD associado; *IECA: Administrar em todos os pacientes com DM e/ou HAS e/ou ICFER Se intolerância, trocar por BRA *Glicemia capilar: Se necessário, o controle da hiperglicemia pode ser feito com a administração de Insulina Regular via SC de acordo com a escala exemplificada abaixo: 181-200: 2 UI // 201-250: 4 UI // 251-300: 6UI // 301-350: 8UI // 351-400: 10 UI // ≥ 400: 12 UI *Betabloqueador: Contraindicações: risco aumentado para choque cardiogênico, bradicardia grave (FC < 40-45 bpm), hipotensão, instabilidade hemodinâmica, DPOC/ASMA grave, BAV 2º, BAV 3º, insuficiência cardíaca, edema pulmonarVoltar ao sumário44
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE STVoltar ao sumário1Dieta oral zero2AAS 100 mg/cp – administrar 3 cp (300 mg), via oral (mastigar e engolir), imediatamente3*Clopidogrel 75 mg/cp – administrar 4 cp (300 mg), via oral, imediatamente4*Enoxaparina 60 mg/0,6mL – administrar 0,3 mL (30 mg), via ENDOVENOSA, imediatamente5*Enoxaparina – administrar 1mg/kg, via SC, de 12/12h – iniciar 15 minutos após administração do item 46*TROMBOLÍTICO via EV (ver a seguir)7*Dinitrato de Isossorbida 5 mg/cp – administrar 1 cp, via sublingual, a cada 5 min, se dor torácica (Máx.: 3 cp - 15 mg)8*Nitroglicerina 5 mg/mL – diluir 10 mL em SG5% 240 mL e administrar via EV em BIC 3 mL/h, se dor torácica refratária ao Nitrato SL e/ou PA elevada - incrementar 3 mL/h a cada 5 min até melhora sintomática ou redução da PA (Máx: 45 mL/h – 120mL/h) PA alvo: 130x90 mmHg9*Morfina 10 mg/mL – diluir 1 mL em 9 mL de SF0,9%, administrar 2 mL a cada 5 min, se dor torácica refratária ao Nitrato SL e EV (Máx.: 25 mg)10Rosuvastatina 40 mg/cp – administrar 1 cp VO 1 vez por dia11*Enalapril 10 mg/cp – administrar 1 cp VO 12/12h12*Atenolol 25 mg/cp - administrar 1 cp, via oral, 12/12h13Monitorização contínua14*Glicemia capilar de 6/6h – manter glicemia entre 70-180 mg/dL15CN O2 2-3 l/min, se SATO2 < 90% ou SpO2 < 60 mmHgPACIENTE CANDIDATO À TROMBÓLISE45
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE STPACIENTE CANDIDATO À TROMBÓLISE *Clopidogrel: Se idade ≥ 75 anos, administrar 1 cp (75 mg) *Enoxaparina: As duas primeiras doses (dose EV + primeira dose SC) não devem ultrapassar 100 mg no total. Ex: Pct 70 kg (30 mg EV + 70 mg SC 12/12h); Pct 80 kg (30 mg EV + 70 mg SC após 15 min da dose EV – após 12h, fazer ajuste para 80 mg SC 12/12h) Se idade ≥ 75 anos: não fazer bolus EV. Administrar dose de 0,75 mg/kg SC de 12/12h Se TFG≤30: não fazer bolus EV. Administrar dose de 1 mg/kg SC 1x/dia *Nitrato: Contraindicações: Uso de Tadalafil/Sildenafil nas últimas 24h; IAMCSST com Infarto de VD associado; Hipotensão (PAS < 110 mmHg) *Morfina: O nitrato (via SL e/ou EV) deve ser utilizado como analgesia de primeira escolha para alívio da dor torácica. Somente se dor refratária ao nitrato, orienta-se a administração de morfina. Não utilizar morfina rotineiramente; Contraindicada se IAMCSST com Infarto de VD associado; *IECA: Administrar em todos os pacientes com DM e/ou HAS e/ou ICFER Se intolerância, trocar por BRA *Glicemia capilar: Se necessário, o controle da hiperglicemia pode ser feito com a administração de Insulina Regular via SC de acordo com a escala exemplificada abaixo: 181-200: 2 UI // 201-250: 4 UI // 251-300: 6UI // 301-350: 8UI // 351-400: 10 UI // ≥ 400: 12 UI *Betabloqueador: Contraindicações: risco aumentado para choque cardiogênico, bradicardia grave (FC < 40-45 bpm), hipotensão, instabilidade hemodinâmica, DPOC/ASMA grave, BAV 2º, BAV 3º, insuficiência cardíaca, edema pulmonarVoltar ao sumário46
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE STPACIENTE CANDIDATO À TROMBÓLISE *Trombolítico: Avaliar atentamente as contraindicações absolutas e relativas antes de administrar o medicamento TENECTEPLASE 5 mg/ml: Administrar via EV em bolus, por 5-10 segundos, de acordo com o peso do paciente: <60kg: 30 mg (6 mL) 60-69 kg: 35 mg (7 mL) 70-79 kg: 40 mg (8 mL) 80-89 kg: 45 mg (9 mL) ≥90 kg: 50 mg (10 mL) Se idade maior que 75 anos, considerar 50% da dose recomendada ALTEPLASE 1 mg/ml: Paciente > 65 kg Administrar 15 mL (15 mg) via EV em bolus, por 1-2 minutos, seguido de 50 mL (50 mg) via EV em 30 minutos e, após, 35 mL (35 mg) via EV em mais 60 minutos. Paciente < 65 kg Administrar 15 mL (15 mg) via EV em bolus (1-2 minutos), seguido de 0,75mg/kg (máx.: 50 mg) via EV em 30 minutos e, após, 0,5 mg/kg (máx.: 35 mg) via EV em 60 minutos. ATT.: A dose total não deve exceder 100 mgVoltar ao sumário47
PRESCRIÇÃO PRÁTICAINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE STATT: Seguir sempre o protocolo adotado pela instituição. As sugestões de prescrição a seguir devem ser utilizadas como norteadoras.Voltar ao sumário1Dieta oral branda (Dieta zero, se CATE em menos de 12h)2AAS 100 mg/cp – administrar 3 cp (300 mg) via oral (mastigar e engolir), imediatamente3*Clopidogrel 75 mg/cp – administrar 4 cp (300 mg) via oral, imediatamente4*Enoxaparina - administrar 1 mg/kg, via SC, de 12/12H5*Dinitrato de Isossorbida 5 mg/cp – Administrar 1 cp, via sublingual, a cada 5 min, se dor torácica (Máx.: 3 cp - 15 mg)6*Nitroglicerina 5 mg/mL – diluir 10 mL em SG5% 240 mL e administrar via EV em BIC 3 mL/h, se dor torácica refratária ao Nitrato SL e/ou PA elevada - incrementar 3 mL/h a cada 5 min até melhora sintomática ou redução da PA (Máx: 45 mL/h – 120mL/h) PA alvo: 130x90 mmHg7*Atenolol 25 mg/cp – administrar 1 cp, VO, de 12/12h8*Enalapril 10 mg/cp – administrar 1 cp, VO, de 12/12h9Rosuvastatina 40 mg/cp – administrar 1 cp, VO, uma vez por dia10Monitorização contínua11*Glicemia capilar de 6/6h – manter glicemia entre 70-180 mg/dL12CN O2 2-3 l/min, se SATO2 < 90% ou SpO2 < 60 mmHg48
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST*Clopidogrel: Não administrar se realização de CATE for em menos de 24h *Enoxaparina: Se idade ≥ 75 anos: não fazer bolus EV. Administrar dose de 0,75 mg/kg SC de 12/12h Se TFG≤30: não fazer bolus EV. Administrar dose de 1 mg/kg SC 1x/dia *Nitrato: Contraindicações: Uso de Tadalafil/Sildenafil nas últimas 24h; IAMCST com Infarto de VD associado; Hipotensão (PAS < 110 mmHg) *Betabloqueador: Não administrar betabloqueador se risco aumentado para choque cardiogênico, bradicardia grave (FC < 40-45 bpm), hipotensão, instabilidade hemodinâmica, DPOC/ASMA grave, BAV 2º, BAV 3º, insuficiência cardíaca, edema pulmonar *IECA: Administrar em todos os pacientes com DM ou HAS ou ICFER Se intolerância, trocar por BRA *Glicemia capilar: Se necessário, o controle da hiperglicemia pode ser feito com a administração de Insulina Regular via SC de acordo com a escala exemplificada abaixo: 181-200: 2 UI // 201-250: 4 UI // 251-300: 6UI // 301-350: 8UI // 351-400: 10 UI // ≥ 400: 12 UIVoltar ao sumário49
PERFIL A - QUENTE E SECOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioQUENTE: Boa perfusão (TEC<3s) Diurese preservada, Função renal preservada AlertaPERFIL B - QUENTE E CONGESTOQUENTE: Boa perfusão (TEC<3s) Diurese preservada, Função renal preservada AlertaSECO: Sem sinais de congestãoCONGESTO: Ortopneia Dispneia paroxística noturna Refluxo hepatojugular Turgência jugular Terceira bulha - B3 Estertores creptantes Ascite Edema MMII/AnasarcaPERFIL C - FRIO E CONGESTOFRIO: Extremidades frias Hipotensão sintomática Sensório diminuído Redução da diurese Piora da função renalCONGESTO: Ortopneia Dispneia paroxística noturna Refluxo hepatojugular Turgência jugular Terceira bulha - B3 Estertores creptantes Ascite Edema MMII/AnasarcaPERFIL L - FRIO E SECOFRIO: Extremidades frias Hipotensão sintomática Sensório diminuído Redução da diurese Piora da função renalSECO: Sem sinais de congestão50
PERFIL A - QUENTE E SECOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioPerfil de paciente que normalmente não procura atendimento no pronto socorro por quadro cardiológico. Não apresenta dados objetivos da descompensação cardíaca. MANEJO CLÍNICO INICIAL: Pesquisar outras causas que justifiquem os sintomas como: tromboembolismo pulmonar; exacerbação aguda de DPOC; pneumonia Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, se presentes Avaliar necessidade de ajuste do tratamento via oral Se alta indicada, encaminhar para ambulatório de cardiologiaPRESCRIÇÃO PRÁTICANão há prescrição específica Reavaliar tratamento atual da IC Crônica e fazer reajustes, se necessário Encaminhar ao ambulatório de cardiologia51
PERFIL B - QUENTE E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO INICIAL: ADMISSÃO EM ENFERMARIA 1.Dieta oral hipossódica 2.Restrição hídrica 1500-2000mL/24h, se hipervolemia + hiponatremia 3.Diurético de alça via EV para todos os pacientes: Furosemida: 40 a 240mg/dia (2 a 12 amp.) divididos em 2-4x/dia 4.Profilaxia para TEP/TVP, se não houver contraindicação: Enoxaparina 40 mg/0,4mL – administrar 0,4 mL, via SC, 1 vez por dia Heparina não-fracionada (HNF) 5000 UI/0,25mL – 0,25 mL, via SC, 12/12h 5.Prescrever/manter IECA/BRA 6.Manter uso de betabloqueador, se paciente com boa adesão 7.Suplementação de O2, se SatO2 < 90% Alvo: SatO2>95%, se DPOC: 88-92% Avaliar necessidade de Ventilação Não Invasiva (VNI) 8.Pesar diariamente em jejum Alvo: perda ponderal 0,5-1kg/24h 9.Registrar débito urinário 6/6h Alvo: 100-150 mL/h 10.SSVV de 6/6hAvaliando resposta ao diurético: Dose inicial: Furosemida 2 amp EV 12/12h Resposta esperada (débito urinário e/ou peso diário no alvo)? Resposta adequada = manter dose de diurético Resposta abaixo do esperado = dobrar dose do diurético Resposta acima do esperado = reduzir dose do diurético52
PERFIL B - QUENTE E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - ENFERMARIA1Dieta oral hipossódica2Furosemida 20 mg/2mL - administrar 2 mL, via EV, de 6/6h3Enoxaparina 40mg/0,4mL – administrar 0,4 mL, via SC, 1 vez por dia4Enalapril 5 mg - administrar 1 comprimido, via oral, de 12/12h5Carvedilol 3,125 mg - administrar 1 comprimido, via oral, de 12/12h6Suplementação de O2, se SatO2 < 90% (Alvo: Sat> 95%)7Pesar diariamente em jejum8Registrar débito urinário 6/6h9SSVV de 6/6h53
PERFIL B - QUENTE E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO INICIAL: ADMISSÃO EM SALA VERMELHA 1.Dieta zero 2.Diurético de alça via EV bolus para todos os pacientes: Furosemida: 0,5-1 mg/kg Se paciente em uso crônico: 1-2x a dose usual 1 comprimido (40 mg) equivale a 1 ampola (20mg) 3.Vasodilatador se resposta inicial ao diurético for insatisfatória e/ou PA≥180x120mmHg: Nitroprussiato 50 mg/2mL a 5-10 mcg/min (máx.: 100 mcg/min) Se IC devido SCA/Dor torácica: Nitroglicerina 5 mg/mL – 5-10 mcg/min (máx: 200 mcg/min) 4.Prescrever/manter IECA/BRA 5.Manter uso de betabloqueador, se paciente com boa adesão 6.Suplementação de O2, se SatO2 < 90% - Avaliar VNI/IOT Alvo: SatO2>95%, se DPOC: 88-92% 7.Registrar débito urinário via sonda vesical de demora Alvo: ver abaixo em "Avaliando resposta ao diurético" 8.Monitorização contínuaAvaliando resposta ao diurético: Resposta esperada: diurese ≥400 mL nas primeiras 2 horas + melhora da dispneia Resposta adequada = prescrever dose inicial de 12/12h e monitorar diurese 6/6h (Alvo: 1,5-2,5 mL/kg/hora) Resposta abaixo do esperado = dobrar a dose inicial do diurético e administrar novamente após 2 horas da primeira dose54
PERFIL B - QUENTE E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - SALA VERMELHA1Dieta zero2Furosemida 20 mg/2mL - administrar 6 mL, via EV bolus3Nitroprussiato 50 mg/2mL - diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir, via EV em BIC a 2 mL/h - titular 2 mL/h a cada 3-5 minutos conforme resposta (mín. 2 mL/h – máx. 45 mL/h)4Enoxaparina 40mg/0,4mL – administrar 0,4 mL, via SC, 1 vez por dia5Suplementação de O2, se SatO2 < 90% (Alvo: Sat> 95%)6Registrar débito urinário via sonda vesical de demora7SSVV de 6/6h55
PERFIL C - FRIO E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO INICIAL: ADMISSÃO EM SALA VERMELHA 1.Dieta zero 2.Dobutamina para todos os pacientes: Dobutamina 250 mg/20mL – 80 mL + SF0,9% 170 mL via EV em BIC a 4 mL/h – titular 2mL/h a cada 10 minutos (Máx.: 20 mL/h) Se PAS < 75 mmHg: iniciar Noradrenalina antes da Dobutamina e prescrever Dobutamina quando PAS > 80 mmHg. Ou iniciar Noradrenalina e Dobutamina juntos Se PAS > 90 mmHg, iniciar Nitroprussiato associado à Dobutamina 3.Noradrenalina, se PAS < 75 mmHg: Noradrenalina 4 mg/4mL – 16 mL + SG5% 234 mL via EV em BIC a 10 mL/h - titular 2mL/h a cada 2-5 min 4.Nitroprussiato, se PAS > 90 mmHg: Nitroprussiato 50 mg/2mL - 2 mL + SG5% 248 mL via EV em BIC a 2 mL/h - titular 2 mL/h a cada 3-5 minutos conforme resposta (mín. 2 mL/h – máx. 45 mL/h) 5.Diurético de alça via EV bolus para todos os pacientes: Furosemida 20 mg/2mL: 0,5-1mg/kg (1 a 4 ampolas) Se paciente em uso crônico: 1-2x a dose diária crônica 1 comprimido (40mg) = 1 ampola (20mg) 6.Betabloqueador, se paciente em uso crônico: Reduzir dose pela metade, se PAS 85-110 mmHg Suspender, se PAS < 85 mHg56
PERFIL C - FRIO E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumário1.a zero 2.Dobutamina para todos os pacientes: 3.Noradrenalina (se PAS < 75 mmHg): 4.Nitroprussiato (se PAS > 90 mmHg): 5.Diurético de alça via EV bolus para todos os pacientes: 6.Betabloqueador, se paciente em uso crônico: 7.Suspender IECA/BRA 8.Profilaxia para TEP/TVP, se não houver contraindicação Enoxaparina 40 mg/0,4mL –0,4 mL, via SC, 1 vez por dia Heparina não-fracionada (HNF) 5000 UI/0,25mL – 0,25 mL, via SC, 12/12h 9.Suplementação de O2, se SatO2 < 90% Avaliar VNI/IOT (Alvo: SatO2>95%, se DPOC: 88-92%) 10.Registrar débito urinário via sonda vesical de demora 11.Monitorização contínua Reavaliar paciente constantemente Considerar Balão Intra-aórtico Considerar descompensação da IC por quadro infeccioso: coletar culturas, gasometria arterial e iniciar antibioticoterapia empíricaCONTINUAÇÃO:RESUMO DO MANEJO DAS DROGAS VASOATIVAS DE ACORDO COM A PAS: Se PAS<75 mmHg: Iniciar Noradrenalina associada à Dobutamina ou iniciar Dobutamina quando PAS > 80 mmHg Se PAS 70-90 mmHg: Iniciar Dobutamina PAS > 90 mmHg: Iniciar Nitroprussiato associado à Dobutamina Se dor anginosa = optar por Nitroglicerina Resposta esperada: Melhora da perfusão (diurese, estado de alerta, elevação da PA)57
PERFIL C - FRIO E CONGESTOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - SALA VERMELHA1Dieta zero2Dobutamina 250 mg/20mL – diluir 80 mL em SF0,9% 170 mL e administrar via EV em BIC a 4 mL/h3Furosemida 20 mg/2mL - administrar 6 mL via EV4Enoxaparina 40 mg/0,4mL - administrar 0,4 mL, via SC, 1 vez por dia5Suplementação de O2, se SatO2 < 90%6Registrar débito urinário via sonda vesical de demora7Monitorização contínuaNÃO ESQUEÇA DE: Prescrever Noradrenalina ou Nitroprussiato de acordo com a PA do paciente. Realizar reconciliação medicamentosa (avaliar uso de Betabloqueador e IECA/BRA). O paciente perfil C é dinâmico. A reavaliação do quadro e os ajustes das drogas devem ser realizados constantemente.58
PERFIL L - FRIO E SECOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDAVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO INICIAL: Identificar a causa da hipovolemia Avaliar uso excessivo de diuréticos e suspendê-los, se forem a causa da hipovolemia Reposição volêmica cautelosa: Uma etapa de SF0,9% ou RL 250 mL EV em 1 hora, repetir etapa se necessário. IMPORTANTE reavaliar paciente a cada etapa de hidratação, pois o paciente pode evoluir para Perfil A ou Perfil C. Se paciente evoluir com congestão, sem melhora da perfusão (PAS < 90 mmHg) = Suspender reposição volêmica e prescrever Dobutamina (inotrópico) - Conduzir como Perfil C Se paciente evoluir com melhora da perfusão, conduzir como Perfil APRESCRIÇÃO PRÁTICA1Dieta zero2SF0,9% 250 mL – administrar 1 etapa, via EV em 60 minutos3Monitorização contínua4Registrar débito urinário 1/1hSe melhora da perfusão e paciente seco, conduzir como Perfil A Se manutenção da hipoperfusão e apresentar congestão, conduzir como Perfil C59
MANEJO CLÍNICO: 1) Realize manobras vagais para reversão do ritmo: Massagem do seio carotídeo por 5-10 segundos Manobra de Valsalva por 15 segundos Manobra de Valsalva modificada Posicione o paciente sentado a 45º Solicite ao paciente para soprar uma seringa de 20 mL vazia por 15 segundos Imediatamente após 15 segundos de valsalva posicione o paciente em decúbito dorsal com cabeceira a 0º e MMII elevados a 45º - manter posição por 15-45 segundos Após 15 segundos, posicione o paciente à posição inicial Se não houver reversão da taquicardia, seguir com: 2) Adenosina 3 mg/mL - 6 mg (2mL) EV bolus (em Y ou torneira de 3 vias)* seguido de flush de 20 mL de SF0,9%. *Se indisponível: diluir 2 mL da adenosina em SF0,9% 10-20 mL e administrar via EV bolus Antes da administração: orientar paciente que a medicação causa um DESCONFORTO. Se não houver reversão, repetir com 12 mg (4 mL) EV bolus, seguido de flush de 20 mL de SF0,9%. Repetir mais uma vez, se necessário. (Máx: 30 mg - 10 mL)Voltar ao sumárioQRS ESTREITO E R-R REGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:TAQUIARRITMIA60
Se não houver reversão da taquicardia, seguir com: 3) Betabloqueadores: Metoprolol 1mg/mL – 2,5-5mg (2,5-5mL) EV lento em 3-5 min. Repetir a cada 10 minutos até obter controle da frequência cardíaca. Máx.: 15 mg (15 mL) Se indisponíveis: 4) Amiodarona Dose de ataque: Amiodarona 150mg/3mL - 3 mL + SG 5% 100 mL via EV em 10 minutos Dose de manutenção: Amiodarona 150mg/3mL - 18 mL + SG 5% 232 mL (concentração: 3,6 mg/mL) - infundir via EV a 16 mL/h nas primeiras 6 horas, seguido de 8 mL/h durante as 18 horas seguintesVoltar ao sumárioTAQUIARRITMIAQRS ESTREITO E R-R REGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:61
Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - SEM REVERSÃO APÓS MANOBRA VAGAL1Adenosina 3 mg/mL - administrar 2mL via EV bolus (em Y ou torneira de 3 vias)* seguido de flush de 20 mL de SF0,9%2Suplementação de O2, se SatO2 < 94%3Monitorização contínuaTAQUIARRITMIAQRS ESTREITO E R-R REGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:62
TV MONOMÓRFICA 1) CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ATAQUE: DOSE DE ATAQUE Amiodarona 150 mg/3mL - 3 mL + SG5% 100 mL EV em 15 minutos. Pode ser repetido por até 3 vezes a cada 15 minutos Após reversão = DOSE DE MANUTENÇÃO: Amiodarona 150 mg/3mL - diluir 18 mL em SG5% 232 mL e administrar via EV a 16 mL/h nas primeiras 6 horas, seguido de 8 mL/h nas 18 horas seguintes OU Amiodarona 150 mg/3mL - diluir 18 mL + SG5% 250 mL e infundir via EV a 11 mL/h por 24h SE NÃO HOUVER REVERSÃO = CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA* Carga inicial: 100 J *Encontre o conteúdo de cardioversão elétrica sincronizada no tópico de Taquiarritmia com paciente InstávelVoltar ao sumárioTAQUIARRITMIAQRS ALARGADO E R-R REGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:63
Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - CARDIOVERSÃO QUÍMICA1Amiodarona 150mg/3mL - diluir 3 mL em SG 5% 100 mL e infundir via EV em 10 minutos2Amiodarona 150mg/3mL - diluir 18 mL em SG 5% 232 mL e infundir via EV a 11 mL/h por 24h - Obs: iniciar este item após administração do item 13Suplementação de O2, se SatO2 < 94%4Monitorização contínuaTAQUIARRITMIAQRS ALARGADO E R-R REGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:64
TORSADES DE POINTES (TV POLIMÓRFICA COM QT LONGO): 1) Sulfato de magnésio (MgSO4) 10% - 20 mL + SF0,9% 100 mL EV em 15 min OU 1) Sulfato de magnésio (MgSO4) 50% - 4 mL + SF0,9% 100 mL EV em 15 min TV POLIMÓRFICA COM QT NORMAL: 1) Amiodarona 150 mg/3mL - 3 mL + SG5% 100 mL EV em 15 minutosVoltar ao sumárioTAQUIARRITMIAQRS ALARGADO E R-R IRREGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:65
Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - TORSADES DE POINTES (TV POLIMÓRFICA COM QT LONGO):1Sulfato de magnésio (MgSO4) 10% - diluir 20 mL em SF0,9% 100 mL e administrar via EV em 15 min2Suplementação de O2, se SatO2 < 94%3Monitorização contínuaTAQUIARRITMIAQRS ALARGADO E R-R IRREGULAR - PACIENTE ESTÁVEL:PRESCRIÇÃO PRÁTICA - TV POLIMÓRFICA COM QT NORMAL:1Amiodarona 150 mg/3mL - diluir 3 mL em SG5% 100 mL e administrar via EV em 15 minutos2Suplementação de O2, se SatO2 < 94%3Monitorização contínua66
SINAIS DE INSTABILIDADE: confusão, hipotensão, precordialgia, dispneia MANEJO CLÍNICO: Cardioversão Elétrica SINCRONIZADA imediata com paciente SEDADO: *Exceto para Taquicardia Ventricular Polimórfica (QRS largo e irregular), que deve realizar DESFIBRILAÇÃOVolver al índicePACIENTE INSTÁVEL:TAQUIARRITMIARITMOCARGA NO DESFIBRILADOR BIFÁSICOMODOQRS ESTREITO E REGULAR50-100JCARDIOVERSÃOQRS ESTREITO E IRREGULAR120-200JCARDIOVERSÃOQRS LARGO E REGULAR100 JCARDIOVERSÃOQRS LARGO E IRREGULAR200JDESFIBRILAÇÃOSE NÃO REVERTER: Repetir cardioversão sincronizada com carga maior SE REVERTER: Prescrever amiodarona 900-1200 mg EV em 24h67
SEDAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO: Para a sedação pré-procedimento, calcule a dose indicada para o paciente, mas não administre a dose toda indicada de uma vez. Divida a dose total em 2 a 3 partes e administre de forma titulada, reavaliando a resposta após cada dose administrada. Opções de sedação: Midazolam + Fentanil; Propofol + Fentanil; Ketofol (Quetamina + Propofol) Doses indicadas para cada medicamento escolhido: Midazolam 1 mg/mL ou 5mg/mL: Dose: 0,02 a 0,03 mg/kg Administrar 1 mg , aguardar 2-5 min e repetir, se necessário 5 mg/mL: 1 mL + 4mL AD (concentração 1mg/mL) - 1 mL (1 mg) EV da solução 1 mg/mL: 1 mL (1 mg) EV sem diluição Propofol 10 mg/mL a 20 mg/mL – Dose: 0,5-1 mg/kg 10 mg/mL – 2 mL EV, repetir a cada 1 min, se necessário 20 mg/mL - 1 mL EV, repetir a cada 1 min, se necessário Quetamina 50mg/mL: 1 mg/kg – administrada junto com o Propofol Fentanil 50mcg/mL – Dose: 1 mcg/kg Administrar 1 mL EV, aguardar 1-2 min e repetir, se necessárioVolver al índicePACIENTE INSTÁVEL:TAQUIARRITMIA68
ALVO DA SEDAÇÃO: MODERADA/PROFUNDA Paciente não responde a comandos verbais; não responde ao estímulo tátil leve/moderado; paciente responde ao estímulo tátil vigoroso SEDAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO: ESCOLHA 01 OPÇÃO (EXEMPLOS AJUSTADOS PARA PACIENTE DE 70 KG) OPÇÃO 01: Propofol + Fentanil Propofol 10 mg/mL ou 20 mg/mL: 10 mg/mL: Administrar 2 mL EV. Repetir a cada 1 min, se necessário. (Dose total: 5-7 mL - 0.5 a 1 mg/kg) 20 mg/mL: Administrar 1 mL EV. Repetir a cada 1 min, se necessário. (Dose total: 2-4mL - 0.5 a 1 mg/kg) Fentanil 50 mcg/mL: Administrar 1 mL EV lento. Repetir após 2 minutos se necessário (Dose total: 2 mL) OPÇÃO 02: Midazolam + Fentanil Midazolam 1 mg/mL ou 5 mg/mL: 1 mg/mL: Administrar 1 mL EV lento. Repetir a cada 2-5 min, se necessário (Dose total: 1-2 mL) 5 mg/mL: Diluir 1 mL e 4 mL AD e administrar 1 mL EV lento. Repetir a cada 2-5 min, se necessário. (Dose total: 1-2 mL) Fentanil 50 mcg/mL: Administrar 1 mL EV lento. Repetir após 2 minutos, se necessário (Dose total: 2 mL) OPÇÃO 03: Ketofol (Quetamina + Propofol) Preparar a seguinte solução: Quetamina 50 mg/mL 1 mL + Propofol 10 mg/mL 5 mL + AD 4 mL Administrar 3-4 mL via EV lento. Repetir após 3-5 min, somente mais uma vez, se necessário (Dose total: 5-7 mL)Voltar ao sumárioTAQUIARRITMIA69
1Dieta zero2SF 0,9% 500 mL - administrar via EV aberto3Midazolam 5 mg/mL - diluir 1 mL em 4 mL AD e administrar 1 mL via EV lento.4Fentanil 50 mcg/mL - administrar 1 mL via EV lento5Amiodarona 150 mg/3mL - diluir 18 mL em SG5% 232 mL e administrar via EV a 16 mL/h nas primeiras 6 horas, seguido de 8 mL/h nas 18 horas seguintes - iniciar este item após reversão da taquiarritmia6Suplementação de O2, em CNO2 ou Másc. Concentradora7Monitorização contínua8Cabeceira elevada 30-45ºVoltar ao sumárioOUTRAS OBSERVAÇÕES: Orientar paciente sobre procedimento Oferecer suplementação de O2 independente da SatO2 ATT: desligar o fluxo de O2 para a cardioversão Observar resposta após cada cardioversão. Se necessidade de nova cardioversão, não esquecer de SINCRONIZAR novamente. Após cardioversão bem sucedida, manter paciente em observação para estabilidade clínica e redução do efeito da sedaçãoPRESCRIÇÃO PRÁTICATAQUIARRITMIAAPÓS SEDAÇÃO (ITENS 3 E 4), REALIZAR CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA APÓS REVERSÃO DO QUADRO, ADMINISTRAR AMIODARONA 900 MG EM 24H (ITEM 5)70
AVALIAR INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU TRATAMENTO AMBULATORIAL Indicação de tratamento ambulatorial: Paciente estável com sinais vitais normais Ausência de risco de sangramento Ausência de insuficiência renal grave Capacidade de administrar a medicação e possibilidade de monitorização posterior Indicação de internação hospitalar Instabilidade hemodinâmica Alto risco de sangramento (idade > 75 anos) Histórico de sangramento prévio Trombocitopenia OPÇÕES DE TRATAMENTO - ESCOLHA UMA OPÇÃO: Opção 01 Rivaroxabana 15 mg - 1 cp VO 12/12h por 21 dias Seguido de: Rivaroxabana 20 mg - 1 cp VO 1x/dia por 3 a 6 meses Opção 02: Apixabana 5 mg - 2 cp VO 12/12h por 7 dias Seguido de: Apixabana 5 mg - 1 cp VO 12/12h por 3 a 6 mesesVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)71
Opção 03: Enoxaparina - apresentações: 20mg/0,2mL; 40mg/0,4mL; 60mg/0,6mL; 80mg/0,8mL 1 mg/kg via SC 12/12h por 5 a 10 dias ou 1,5 mg/kg via SC 1 vez por dia por 5 a 10 dias Arredondar a dose para os 5-10mg mais próximos da apresentação da seringa Seguido de: Rivaroxabana 15 mg VO 12/12h por 21 dias (considerar os dias de enxoaparina. Ex: 5 dias de enoxaparina + 16 dias de Rivaroxabana) Seguido de: Rivaroxabana 20 mg VO 1x/dia por 3 a 6 meses Opção 04: Fondaparinux - apresentação 2,5 mg/0,5mL e 7,5 mg/0,6mL: Paciente<50 kg: 5,0 mg via SC 1vez dia por 5-10 dias Paciente 50-100 kg: 7,5 mg via SC 1 vez dia por 5-10 dias Paciente>100kg: 10 mg via SC 1 vez por dia por 5-10 dias Seguido de: Varfarina 5 mg/dia - iniciar no quarto dia de fondaparinux e ajustar dose de acordo com INR (alvo: 2-3) - manter por 3 a 6 meses Opção 05: primeira escolha para paciente em diálise ou doença renal crônica avançada (ClCr<15mL/min) - indicado seguir protocolo da instituição para anticoagulação de heparina não fracionada Heparina não fracionada 25.000U/5mL - 5 mL + SF0,9% 245mL (concentração 100 U/mL): Dose de ataque: 80 unidades/kg EV (Pct 70 kg: 56 mL) Dose de manutenção: 18 unidades/kg/hora EV em BIC (Pct 70 kg: 12 mL/h) Iniciar junto com a Heparina: Varfarina 5 mg - 1 cp VO 1 vez por dia Realizar os ajustes das medicações de acordo com TTPa, TAP, INR Após atingir TAP, INR alvos, suspender tratamento parenteral e manter tratamento oralVoltar ao sumárioTROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)72
PRESCRIÇÃO PRÁTICA - ENOXAPARINAVoltar ao sumárioTratamento com Enoxaparina - paciente 75 kgTratamento com Heparina não Fracionada (HNF) Paciente 75 kg - dose de ataqueTROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)1Enoxaparina 80mg/0,8mL - administrar o conteúdo de uma seringa, via SC, de 12/12h1Heparina não fracionada 25000U/5mL - diluir 5 mL em SF0,9% 245 mL e administrar 60 mL via EVTratamento com Heparina não Fracionada (HNF) Paciente 75 kg - dose de manutenção1Heparina não fracionada 25000U/5mL - diluir 5 mL em SF0,9% 245 mL e administrar via EV a 13 mL/h em infusão contínua2Varfarina 5 mg - 01 comprimido, via oral, 1 vez por diaPRESCRIÇÃO PRÁTICA - HEPARINA NÃO FRACIONADA73
ENDOCRINOLOGIA
HIDRATAÇÃO VENOSA (HV) Fase 1: Primeira hora (assim que o paciente chegar) SF 0,9% 1000 a 1500 mL (15-20 mL/kg) Se for necessário seguir com ressuscitação volêmica para estabilidade hemodinâmica, considerar Ringer Lactato e aminas vasoativas. Fase 2: Após a primeira hora Manter HV 250-500 mL/h (4 mL/kg/h) até exames CHECAR POTÁSSIO SÉRICO (k) Após exames, manter HV 250-1000 mL/h de acordo com Na corrigido* e K séricos. Se: K < 3,3 e Na < 135: SF 0,9% 1000 mL + KCl 19,1% 10 mL (ou KCl 10% 20 mL) EV em 1 hora K < 3,3 e Na ≥ 135: NaCl 0,45%** 1000 mL + KCl 19,1% 10 mL (ou KCl 10% 20 mL) EV em 1 hora K entre 3,3 a 5,0 e Na < 135: Insulinoterapia + SF 0,9% 1000 mL + KCl 19,1% 10 mL (ou KCl 10% 20 mL) EV em 2 horas *Na corrigido = Sódio medido + 0,016 * (Glicose sérica - 100) **NaCl 0,45% 500 mL (SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL)Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) / ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)75
K entre 3,3 a 5,0 e Na ≥ 135: Insulinoterapia + NaCl 0,45%** 1000 mL + KCl 19,1% 10 mL (ou KCl 10% 20 mL) EV em 2 horas K > 5,0 e Na < 135: Insulinoterapia + SF 0,9% 1000 mL EV em 2 horas K > 5,0 e Na ≥ 135: Insulinoterapia + NaCl 0,45%** 1000 mL EV em 2 horas INSULINOTERAPIA Fase 3: Insulinoterapia Insulina Regular 100 UI (1 ml) + SF 0,9% 99 mL – administrar via EV a 0,1 Ui/kg/h em BIC (Pct 70 kg = 7 mL/h) Glicemia capilar 1/1h Ajustar velocidade de infusão de acordo com glicemia capilar (HGT) ALVO: reduzir HGT 50-75 mg/dL/h Se redução de HGT > 75 mg/dL/h = Reduzir velocidade da BIC à metade Se redução de HGT < 50 mg/dL/h = Dobrar velocidade da BIC *Na corrigido = Sódio medido + 0,016 * (Glicose sérica - 100) **NaCl 0,45% 500 mL (SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL)Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) / ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)76
ATT: Evitar hipoglicemia Se HGT < 200-250 mg/dL na FASE 2: Manter SF 0,9% ou NaCl 0,45% +/- KCl + Iniciar SG 5% 250 mL/h + Glicemia capilar 1/1h Se HGT < 200-250 mg/dL na FASE 3: Manter SF 0,9% ou NaCl 0,45% +/- KCl + Manter Insulina Regular em BIC e reduzir vazão à metade + Iniciar SG 5% 250 mL/h + Glicemia capilar 1/1h GLICEMIA ALVO = 150-200 mg/dL até reversão da CAD/EHH CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA CAD: GLICEMIA < 200 MG/DL + 2 de 3 critérios: pH ≥ 7,3 HCO3 ≥ 15 ânion GAP ≤ 12Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) / ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)77
1.Iniciar dieta via oral 2.Administrar Insulina Regular 10 UI via SC 3.Interromper Bomba de Insulina e Reposição Hidroeletrolítica APÓS 2 HORAS da administração da Insulina Regular 4.Manter tratamento para o fator desencadeante 5.Reconciliação medicamentosa: manter tratamento prévio para DM - se não houver tratamento prévio, iniciar Insulinoterapia esquema Basal- BolusVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO APÓS RESOLUÇÃO DA CAD/EHH:CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) / ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)78
1Dieta zero2SF 0,9% 500 mL - administrar 3 etapas (1500 mL) via EV em 1 hora3SF 0,9% 500 mL - administrar 1 etapa (500 mL), via EV, em uma hora. Repetir etapa a cada hora até segunda ordem - iniciar este item após administração do item 24Monitorização contínua5Glicemia capilar 1/1hVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICACETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) / ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)Prescrição enquanto aguarda resultados dos exames laboratoriais. Identificar e tratar o fator desencadeante. Solicitar: Gasometria arterial; Hemograma; PCR; Dosagem de eletrólitos (Na, K, Cl); Função renal (Ur, Cr); EAS; Rx de Tórax.Após recebimento dos exames complementares, realizar ajustes na prescrição de acordo com o "esquema de tratamento". Exemplo de prescrição na próxima página79
1Dieta zero2SF 0,9% 1000 mL + KCl 10% 20 mL via EV em 2 horas3Insulina Regular 100 unidades + SF 0,9% 99 mL - administrar a solução via EV em BIC a 7 mL/h4Ceftriaxona 1g - diluir 1 fr em 10 mL AD e administrar via EV em 2 min de 12/12h (DI: DIA/MES) (D0/D7)5Monitorização contínua6Glicemia capilar de 1/1h7Gasometria arterial - primeira amostra, seguido de gasometria venosa de 4/4h8Dosar eletrólitos e função renal de 2/2hVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICACETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) / ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)Ex: Paciente 70 kg, com CAD desencadeada por ITU Laboratório: Dx: 350 mg/dL; Na corrigido: 130 mEq/L K: 3,5 mEq/L80
Inibir a produção de hormônio tireoidiano (escolha uma opção): Propiltiouracil 100 mg/cp: Dose de ataque: 6 a 10 cp (600 mg a 1000 mg) VO/SNG Dose de manutenção: 2 cp (200 mg) VO/SNG a cada 4-6h (Total em 24h: 12 a 15 cp - 1200-1500mg ) Tiamazol (ou Metimazol) : 5-10mg/cp 20 mg a cada 4-8h (Total em 24h: 60-120mg) Bloquear a liberação de hormônio tireoidiano (escolha uma opção): Solução de lugol 1% (manipulado): 4 a 10 gotas VO/SNG a cada 6-8h - Administrar 1-2 HORA(S) após a administração do Tiamazol/Propiltiouracil Carbonato de lítio 300 mg 6/6h (monitorar litemia - alvo: 1 mg/dL) Reduzir conversão de T4 para T3, estabilidade vasomotora e insuficiência adrenal relativa associada (escolha uma opção): Glicocorticoide por 48h Hidrocortisona 100 mg/fr: ataque 300 mg EV, seguido de 100 mg EV de 8/8h Dexametasona 4 mg/mL - 0,5mL (2 mg) EV 6/6 ou 1mL (4mg) EV de 12/12h Inibir a reabsorção dos hormônios tireoidianos: Colestiramina 4g/envelope - 4g em 90 mL de água VO/SNG de 6/6hVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:CRISE TIREOTÓXICA (HIPERTIREOIDISMO GRAVE)81
Suporte clínico: Corrigir agressivamente a hipertermia: Antipiréticos Dipirona 500 mg/mL - 2 mL EV de 6/6h Paracetamol 750 mg/cp - 1 cp VO/SNG de 6/6h Técnicas de resfriamento: banho com álcool; cobertor gelado; pacotes de gelo em axilas, região inguinal, pescoço Controlar sintomas adrenérgicos: Bloqueador beta adrenérgico Alvo: FC entre 60-80 bpm // Evitar se Asma, DPOC ou IC Propranolol 10 e 40 mg/cp: 60-80 mg VO/SNG a cada 4-6h Atenolol 50 e 100 mg/cp - 50 a 100 mg VO/SNE de 12/12h Se contraindicação a betabloqueador: Verapamil 80 mg/cp - 1 cp VO/SNG de 6/6h Diltiazem 60 mg/cp - 1cp VO/SNG de 6/6h Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos Avaliar necessidade de hidratação venosa Contraindicada/cautela em paciente com Insuficiência Cardíaca Ringer Lactato 20 mL/kg EV em 2-6 horas, se hipovolemia SF0,9% 30-40 mL/kg EV em 24h Tratar a causa precipitante: infecção (mais comum)Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:CRISE TIREOTÓXICA (HIPERTIREOIDISMO GRAVE)82
1Dieta oral branda2Água potável via oral livre demanda3Hidrocortisona 100 mg/fr - reconstituir 3 fr em 2 mL AD cada e diluir 6 mL em SF0,9% 50 mL - administrar via EV agora4Propiltiouracil 100 mg/cp - administrar 6 comprimidos, via oral, agora5Colestiramina 4g/envelope - diluir 4g em 90 mL de água e administrar, via oral, de 6/6h6Propranolol 40 mg/cp - administrar 2 comprimidos, via oral, de 6/6h7Solução de lugol 1% - administrar 6 gotas, via oral, de 8/8h - administrar primeira dose 2 horas após a administração do item 48Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar, via EV, lento até de 6/6h, se dor ou febre9Glicemia capilar 2/2h10Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICACRISE TIREOTÓXICA (HIPERTIREOIDISMO GRAVE)83
Emergência endócrina que deve ser tratada assim que a suspeita clínica for aventada. Não se deve adiar o tratamento enquanto aguarda exames laboratoriais. 1.Dieta oral ou enteral via SNG de acordo com o estado de alerta do paciente 2.Levotiroxina 200 mcg/mL* - 4 mL (800 mcg) + 16 mL de SF 0,9% (concentração: 40 mcg/mL). Administrar 5-10 mL (200-400 mcg) EV bólus (dose de ataque) - *apresentação atualmente indisponível no Brasil. Se EV indisponível: Levotiroxina 12,5 a 300 mcg/cp - 500 mcg VO/SNG, seguido, após 24h, de 50-200 mcg/dia de acordo com a resposta clínica, peso e idade Dose de manutenção - iniciada após 24h da dose de ataque: 3.Levotiroxina 12,5-300 mcg/cp - 50-200 mcg VO/SNG a cada 24 horas - ajustar dose de acordo com a resposta clínica 4.Hidrocortisona 100 mg/frasco - 1 fr + SF0,9% 100 mL EV de 8/8h - manter até estabilidade clínica ou até excluir insuficiência adrenal Outros manejos no estado mixedematoso: Antibioticoterapia: fator precipitante mais comum. A prescrição empírica pode ser considerada até que seja excluída infecção. Hipotermia: aquecimento com cobertores de pano Hipoventilação: considerar Ventilação Mecânica Hiponatremia: Salina hipertônica 3% para manter Na > 120 mEq/L NaCl 3% - SF0,9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL via EV a 20 mL/h NaCl 3% - SF0,9% 385 mL + NaCl 10% 115 mL via EV a 20 mL/h Se coma: Avaliar infusão inicial de 100 mL EV em 10 minutos Hipoglicemia: Glicose 50% - 40 mL EV + SG 5% 100 mL/h EV, até estabilidade clínica Hipotensão: Reposição volêmica, se hipovolemia. Considerar drogas vasoativas (Noradrenalina) Noradrenalina 4 mg/4mL – 16 mL + SG5% 234 mL via EV 10 mL/hVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ESTADO/COMA MIXEDEMATOSO (HIPOTIREOIDISMO DESCOMPENSADO)84
1Dieta oral branda2Hidrocortisona 100 mg/fr - reconstituir 1 fr em 2 mL AD e diluir em SF0,9% 50 mL - administrar via EV de 8/8h3Levotiroxina 100 mcg/cp - administrar 5 comprimidos, via oral, dose única4Suplementação de O2, se SatO2<90%5Glicemia capilar 2/2h6Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICAESTADO/COMA MIXEDEMATOSO (HIPOTIREOIDISMO DESCOMPENSADO)85
Descartar a presença de urgência hiperglicêmica (Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico) Considerar o ajuste do tratamento ambulatorial e orientar sobre a importância da adesão ao tratamento Encaminhar para a APS (Atenção Primária à Saúde) para seguimento clínico Orientar sobre sinais de alarme para emergências hiperglicêmicas (CAD/EHH) A administração de insulina no pronto socorro não é recomendada para casos de descompensação crônica Caso opte pela administração da insulina, seguir a tabela abaixo:Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:HIPERGLICEMIA ASSINTOMÁTICAValor da glicemia capilarDose da Insulina Regular via SC181-200 mg/dL2 UI201-250 mg/dL4 UI251-300 mg/dL6 UI301-350 mg/dL8 UI351-400 mg/dL10 UI>400 mg/dL12 UI86
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA LEVE (DX < 70 MG/DL) Tratamento via oral (se condições de deglutir): Oferecer 15 g de carboidrato Escolha uma das opções abaixo: 1 colher de sopa rasa de açúcar ou de mel 150 mL de refrigerante comum 150 mL de suco de laranja 3 balas de caramelo HIPOGLICEMIA GRAVE (DX < 54 MG/DL) OU SEM CONDIÇÕES DE DEGLUTIR Tratamento endovenoso: Glicose 50% - 40 mL EV + SG 5% 100 mL/h EV, até estabilidade clínica Tratamento intramuscular: Glucagon 1 mg/fr - 1 ml via IM APÓS REVERSÃO (DX > 70 MG/DL), OFERECER UM LANCHE.87
Voltar ao sumárioHIPOGLICEMIA1Glicose 50% - administrar 40 mL, via EV, agora2SG 5% 500 mL – administrar via EV a 33 gts/min3Monitorar glicemia capilar a cada 15 min.PRESCRIÇÃO PRÁTICA88
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDARessuscitação volêmica: Hidratação venosa com 1 L de SF 0,9% na primeira hora; Pode ser necessário 2 a 3 litros de SF0,9% nas primeiras 12-24h Manutenção: manter hidratação venosa por, no mínimo, 24-48 horas: SF 0,9% 30-40 mL/kg EV em 24 horas Se hipoglicemia, acrescentar às etapas de hidratação venosa: Glicose Hipertônica 50% 200 mL - Distribuir as ampolas entre os frascos de SF (ex.: 5 ampolas em cada frasco, se 4 frascos de 500 mL/24h). Corticoterapia: Dose de ataque: Hidrocortisona 100 mg EV Dose de manutenção: Hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas nas primeiras 24h. Em seguida, 50 mg EV 12/12h. Se Hidrocortisona indisponível: Metilprednisolona 20 mg EV 12/12h Dexametasona 4 mg EV 1x/dia Distúrbios eletrolíticos Os distúrbios se normalizam com a corticoterapia + ressuscitação volêmica, não sendo necessárias intervenções adicionais: Hiponatremia: monitorar níveis séricos de Na a cada 2-6h até normalização. Se persistência, investigar causas secundárias. Hipercalemia: Se persistência após algumas horas, iniciar medidas para correção e investigar causas secundárias. Controle glicêmico Hipogelicemia Identificar e tratar a causa precipitante: Infecção bacteriana Gastroenterite viral Trauma89
Voltar ao sumário1Dieta zero2SF 0,9% 1000 mL - administrar via EV em 1 hora3Hidrocortisona 100 mg/fr - reconstituir 1 fr em 2 mL AD e diluir em SF0,9% 20 mL - administrar via EV em 2 minutos imediatamente4Glicose 50% - administrar 40 mL, via EV, se glicemia capilar < 70 mg/dL5Glicemia capilar 2/2h6Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO PRÁTICAINSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA90
GASTROENTEROLOGIA/ HEPATOLOGIA
Identificar e corrigir causas precipitantes Terapia inicial = fazer o paciente evacuar Lactulose 667mg/mL Até a primeira evacuação: 30-45 mL, via oral, de 8/8h a 4/4h (intervalo mínimo: 1/1h) até paciente evacuar. Depois realizar ajuste da dose até atingir meta (2 a 4 evacuações pastosas NÃO DIARREICAS por dia) Após meta atingida (≥2 evacuações por dia): diminuir para 15-30 mL, via oral, 2 vezes por dia e manter de forma contínua Considerar Enema de Lactulose Preparo: Lactulose 300mL + SF0,9%* 700mL, administrar o preparo, via retal, em 10 minutos – orientar o paciente a reter o líquido por 1hora. Repetir se necessário *O preparo pode ser feito adicionando 700 mL de SF0,9%, água filtrada, glicerina ou manitol. Se não houver melhora em 48h OU se houver piora clínica = Associar a antibiótico Rifaximina (Xifaxan) 550 mg/cp – 1 comprimido, via oral, 12/12h, até melhora clínica OU Metronidazol (segunda linha): 250 a 500mg 8/8h por via oral, até melhora clínica (tempo máximo de 15 dias) Dieta Ingestão energética de 35 a 40 kcal/kg/dia, com uma ingestão de proteína de 1 g/kg/dia, preferencialmente de origem vegetal Outras condutas Considerar suspensão de diuréticos Corrigir hipocalemia, se estiver presente Haloperidol 5 mg/mL – 1 mL via IM, se agitação psicomotora (SOS) – evitar benzodiazepínicos – Considerar contenção mecânicaVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ENCEFALOPATIA HEPÁTICA92
Voltar ao sumário1Lactulose 667 mg/mL - administrar 30 mL, via oral, de 8/8hPRESCRIÇÃO INICIAL1Lactulose 667 mg/mL - administrar 45 mL, via oral, de 4/4hPRESCRIÇÃO APÓS 24H SEM EVACUARENCEFALOPATIA HEPÁTICA1Metronidazol 250 mg/cp* - administrar 2 comprimidos, via oral, de 8/8h2Lactulose 667 mg/mL - Diluir 300mL em SF0,9% 700mL, administrar o preparo, via retal, em 10 minutosPRESCRIÇÃO APÓS 48H SEM EVACUAR E/OU PIORA CLÍNICA93
Se instabilidade hemodinâmica - choque ou hipotensão: Reposição volêmica cuidadosa: (Alvo: PAS 100 mmHg e FC < 100 bpm) SF0,9% 500-1000 mL EV nos primeiros 30 minutos. (Máx.: 3L nas 6 primeiras horas) Avaliar necessidade de uso de drogas vasoativas (noradrenalina) Quando pensar em transfusão de hemocomponentes? Se baixa resposta ao volume inicial: Avaliar necessidade de transfundir concentrado de hemácias Se Hb < 7 g/dL Realizar transfusão de 01 concentrado de hemácias EV e reavaliar níveis de Hb após Alvo: Hb entre 7-9 g/dL e 9-10 g/dL, se doença cardiovascular Se perda volêmica estimada > 30% ou com hematêmese presenciada em grande quantidade Se sangramento ativo e coagulopatia (tempo de protrombina prolongado com INR > 1,5) ou plaquetas inferiores a 50.000/mm3: Plasma fresco congelado e plaquetas Plasma fresco congelado: 15-20 mL/kg via EV Concentrado de Plaquetas: 01 unidade a cada 10kg via EV Se plaquetas < 10.000/mm3, mesmo na ausência de sangramento ativo: Concentrado de Plaquetas: 01 unidade a cada 10kg via EV ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Realizar em menos de 24h com paciente estávelVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA94
Tratamento medicamentoso: IBP (Inibidores da Bomba de Prótons) Prescrição ANTES da realização da Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Pacientes com alta suspeita de sangramento ativo recente (Ex.: hematêmese; instabilidade hemodinâmica): Omeprazol ou Pantoprazol 80 mg EV bolus em 5 minutos, seguido de 40 mg EV 12/12h Pacientes sem alta suspeita de sangramento ativo recente (Ex.: hemodinamicamente estável com melena): Omeprazol ou Pantoprazol 40 mg EV 12/12h Prescrição APÓS a realização da Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e classificação de Forrest: Forrest Ia/b e IIa/b - Alto risco de ressangramento: Omeprazol/Pantoprazol 8mg/h em infusão contínua por 72h seguido por Omeprazol 40 mg EV 12/12h por 3 dias e, então, Omeprazol ou Pantoprazol 40 mg VO 12/12h por 2 semanas, seguido de 1x/dia) Forrest IIc, III - Baixo risco de ressangramento: Omeprazol 40 mg VO 12/12h por 14 dias, seguido de 1x/dia por 4-8 semanas, se úlcera duodenal e 8-12 semanas se úlcera gástricaVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA95
Voltar ao sumário1Dieta oral zero2SF 0,9% 500 mL, via EV em 30 minutos3Omeprazol 40 mg/fr – reconstituir 02 frascos em 10 mL de diluente próprio, cada frasco, e administrar, via EV, em bolus por 5 minutos4Omeprazol 40 mg/fr – reconstituir 01 frasco em 10 mL de diluente próprio e administrar, via EV, em bolus de 12/12h - administrar 12h após item 03 e manter até realização da EDA5Eritromicina 1000 mg/fr - reconstituir 1 frasco em 20 mL de AD e diluir 5 mL em SF 0,9% 250 mL - administrar, via EV, em 60 minutos – iniciar administração do medicamento 90 minutos antes da EDA6Suplementação de O2, se SatO2<94% (Alvo: SatO2≥94%)7Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO INICIAL - ANTES DA EDA1Omeprazol 40 mg/fr – reconstituir 02 frascos em 10 mL de diluente próprio, cada frasco, e diluir em SF 0,9% 80 mL - administrar via EV a 8 mL/h - manter em infusão contínua por 72hPRESCRIÇÃO IBP APÓS EDA - Forrest Ia/Ib e IIa/b1Omeprazol 40 mg/cp - administrar 01 comprimido, VO, de 12/12hPRESCRIÇÃO IBP APÓS EDA - Forrest IIc, IIIHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA96
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSAQuando suspeitar? Pacientes que apresentam sinais de hipertensão portal ou insuficiência hepática crônica/cirrose Se instabilidade hemodinâmica - choque ou hipotensão: Reposição volêmica cuidadosa/criteriosa: (Alvo: PAS 100 mmHg e FC < 100 bpm) SF0,9% 500-1000 mL EV nos primeiros 30 minutos. Avaliar necessidade de uso de drogas vasoativas (noradrenalina) Quando pensar em transfusão de hemocomponentes? Se baixa resposta ao volume inicial: Avaliar necessidade de transfundir 1 a 2 unidades de concentrado de hemácias Se Hb < 7 g/dL Realizar transfusão de 01 concentrado de hemácias EV e reavaliar níveis de Hb após Alvo: Hb entre 7-9 g/dL e 9-10 g/dL, se doença cardiovascular Em caso de sangramento grave e contínuo: Transfundir imediatamente hemoderivados na proporção de 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas (algo semelhante ao Protocolo de Transfusão Maciça) Se plaquetas < 50.000/mm :3 Concentrado de Plaquetas: 01 unidade a cada 10kg via EV Se plaquetas < 10.000/mm3, mesmo na ausência de sangramento ativo: Concentrado de Plaquetas: 01 unidade a cada 10kg via EV97
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSATratamento medicamentoso: vasoconstrictores esplâncnicos Uma vez aventada suspeita de hemorragia varicosa, devem ser iniciados o mais precocemente possível (escolha uma opção abaixo) Terlipressina 1 mg/5mL, 1mg/8,5mL: 2 a 4 mg EV bolus, seguido de 1 a 2 mg EV bolus de 4/4h. Manter por 2 a 5 dias Dose de acordo com o peso do paciente: < 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas 50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas > 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas Após 24h, manter 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48h. Octreotida 50mcg/mL; 100 mc/mL; 500 mcg/mL: 50 mcg EV bolus em 2-5 minutos, seguido de 50 mcg/h EV em BIC. Manter infusão de forma contínua por 2 a 5 dias Octreotida 100mcg/mL - diluir 3 mL em 300 mL de SG 5% e administrar via EV, em BIC, a 50 mL/h por 2 a 5 dias Profilaxia para Peritonite Bacteriana Espontânea: Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 7 dias Se paciente receber alta hospitalar antes dos 7 dias, prescrever Ciprofloxacino 500 mg 1 cp VO de 12/12h até completar os 7 dias de antibiótico Profilaxia secundária para HDA Varicosa Carvedilol 3,125 mg - 1 cp VO 12/12h - ajustar dose semanalmente Iniciar medicamento no dia 5 após o episódio inicial do sangramento (desde que a hemostasia tenha sido alcançada e os medicamentos vasoconstritores (terlipressina/octreotida) tenham sido interrompidos Alvo: Frequência cardíaca: 55-60 bpm; PAS≥90 mmHg Uma vez atingida a dose-alvo, ela PODE ser administrada em dose única à noite98
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Realizar em menos de 24h com paciente estável Tratamento medicamentoso: IBP (Inibidores da Bomba de Prótons) Prescrição ANTES da realização da Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Pacientes com alta suspeita de sangramento ativo recente (Ex.: hematêmese; instabilidade hemodinâmica): Omeprazol ou Pantoprazol 80 mg EV bolus em 5 minutos, seguido de 40 mg EV 12/12h Prescrição APÓS a realização da Endoscopia Digestiva Alta (EDA): HDA varicoso confirmado: Manter medidas para HDA Varicosa HDA varicoso descartado e sangramento por Úlcera Gástrica confirmado: Seguir medidas para HDA não Varicosa: prescrição de IBP de acordo com classificação ForrestHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA99
Voltar ao sumário1Dieta oral zero2SF 0,9% 500 mL, via EV em 30 minutos3Terlipressina 1 mg/5mL - administrar 10 mL via EV bolus em 1 minuto4Terlipressina 1 mg/5mL - administrar 7 mL via EV bolus lento de 4/4h - iniciar 4h após item 35Omeprazol 40 mg/fr – reconstituir 02 frascos em 10 mL de diluente próprio, cada frasco, e administrar, via EV, em bolus por 5 minutos6Omeprazol 40 mg/fr – reconstituir 01 frasco em 10 mL de diluente próprio e administrar, via EV, em bolus de 12/12h - administrar 12h após item 05 e manter até realização da EDA7Ceftriaxona 1g/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL AD e diluir em SF0,9% 100 mL - administrar via EV em 30 minutos a cada 24h (D1/D7)8Eritromicina 1000 mg/fr - reconstituir 1 frasco em 20 mL de AD e diluir 5 mL em SF 0,9% 250 mL - administrar, via EV, em 60 minutos – iniciar administração do medicamento 90 minutos antes da EDA9Suplementação de O2, se SatO2<94% (Alvo: SatO2≥94%)10Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO INICIALHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA100
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:O foco do tratamento nos pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa é manter o paciente hemodinamicamente estável para que seja realizada a colonoscopia para tratamento da fonte do sangramento. Deve-se excluir fonte de hemorragia digestiva alta, com EDA, se necessário Se instabilidade hemodinâmica - choque ou hipotensão: SF0,9% 500-1000 mL EV nos primeiros 30 minutos. Repetir 500-1000 mL EV se necessário. Monitorar sinais de congestão. (Alvo: PAS 100 mmHg e FC < 100 bpm) Se necessário, considerar drogas vasoativas (noradrenalina) Quando pensar em transfusão de hemocomponentes? Se baixa resposta ao volume inicial: Avaliar necessidade de transfundir 1 a 2 unidades de concentrado de hemácias Se Hb < 7 g/dL: Realizar transfusão de 01 concentrado de hemácias EV e reavaliar níveis de Hb após Alvo: Hb entre 7-9 g/dL e 9-10 g/dL, se doença cardiovascular Se INR > 1,5: Transfundir plasma fresco congelado: 15-20 mL/kg via EV Se plaquetas < 50.000: Transfundir concentrado de plaquetas - 01 unidade a cada 10kg via EV Atenção: A administração de Ácido Tranexâmico (Transamin) para pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa não é recomendadoHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA101
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Se paciente em uso de Varfarina: Suspender medicamento e reintroduzir 7 dias após controle da hemorragia. Se paciente em uso de AAS para profilaxia primária para evento cardiovascular: Suspender permanentemente Se paciente em uso de AAS para profilaxia secundária para evento cardiovascular: A suspensão não é recomendada rotineiramente. Se paciente em uso de terapia dupla de antiagregação plaquetária (Ex: AAS + Clopidogrel): A suspensão não é recomendada rotineiramente. Se paciente em uso de DOACs (Ex: Rivaroxabana): Suspender medicamento e reintroduzir em até 7 dias após controle da hemorragia. Preparação do cólon para colonoscopia nas primeiras 12-24h após estabilidade hemodinâmica Bisacodil 5mg: 2 cp VO 24h antes do exames Manitol 20%: diluir 500 mL de Manitol 20% em 500 mL de água e tomar via oral ao longo de 90 minutos 6h antes da realização do exame. Pode-se ainda diluir na solução 100 gotas de simeticona 75mg/mL Sinal de preparo intestinal satisfatório: O ideal é que ocorram 8- 12 evacuações com eliminação de fezes completamente líquidas, com aspecto de urina amarelo-esverdeada.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA102
Voltar ao sumário1Dieta oral zero2SF 0,9% 500 mL, via EV em 30 minutos3Omeprazol 40 mg/fr – reconstituir 01 frasco em 10 mL de diluente próprio e administrar, via EV, em bolus a cada 24h4Suplementação de O2, se SatO2<94% (Alvo: SatO2≥94%)5Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO INICIALHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAO item 03 - Omeprazol - pode ser mantido, via EV, até exclusão da existência de hemorragia digestiva alta103
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Ressuscitação volêmica Ressuscitação com fluidos nas primeiras 24-48h Infundir 5-10 mL/kg/hora (em bolus) em caso de hipovolemia, seguido de 1,5mL/kg/hora Reajustar nas primeiras 6h e depois a cada 24h Utilizar preferencialmente Ringer Lactato Meta: FC <120 bpm PAM entre 65 a 85 mmHg Débito urinário (>0,5 a 1 mL/kg/hora) Redução no hematócrito (meta de 35 a 44%) Controle da dor Analgésicos simples Dipirona 500mg/mL - 2 mL + 18 mL de AD via EV, de 6/6h Paracetamol 750 mg - 1 cp VO de 6/6h AINEs (na ausência de lesão renal aguda, sangramento TGI ou outras contraindicações) Cetoprofeno 100 mg/fr - 1fr + SF 0,9% 100 mL EV de 12/12h Opioides Não há contraindicação ao uso de análogos de morfina, já que o aumento na pressão do esfíncter de Oddi e a piora do quadro não foram observados em estudos controlados.) Tramadol 50mg/mL - 2 mL + SF0,9% 100 mL EV 6/6h Morfina 10mg/mL - 1 mL + SF0,9% 9 mL - 4 mL EV 4/4hPANCREATITE AGUDA104
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Suporte nutricional Dieta oral Manter paciente em jejum (dieta zero) até que ocorra melhora dos sintomas como dor abdominal, náusea, vômito, ausência de íleo paralítico e paciente manifestar fome. A dieta via oral pobre em gorduras pode ser iniciada precocemente (dentro de 24 horas), conforme a tolerância do paciente, desde que haja diminuição da dor e sinais de peristaltismo preservado (presença de ruídos hidroaéreos e melhora das náuseas e vômitos). Opções para reintrodução da DIETA VIA ORAL: Iniciar com dieta sólida como baixo teor de gordura OU progredir lentamente: Líquida clara → Líquida completa → Líquida pastosa → Sólida com baixo teor de gordura → Sólida regular com restrição de gordura Dieta enteral Se paciente não tolerar dieta oral até o terceiro dia, iniciar dieta enteral polimérica a 25 mL/h. Não há diferença entre o uso da dieta enteral por via nasogástrica ou nasoenteral. Dieta parenteral A via parenteral deve ser reservada apenas para os pacientes que não tolerarem dieta oral/enteral ou que não conseguem atingir o alvo nutricional com dieta enteral em até 72 horas.PANCREATITE AGUDA105
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Antibiótico Leucocitose (10.000 a 25.000/mm ) NA AUSÊNCIA DE INFECÇÃO pode ser comum no estágio inicial da Pancreatite Aguda, com isso, o uso de antibiótico não está indicado, se ausência de infeção. 3 Antibióticos profiláticos não são recomendados Quando há suspeita de infecção, os antibióticos devem ser iniciados enquanto a fonte da infecção está sendo determinada. No entanto, se as culturas forem negativas e nenhuma fonte de infecção for identificada, os antibióticos devem ser descontinuados. ESQUEMAS EMPÍRICOS ATÉ RESULTADO DE CULTURAS: Meropenem 1 g, via EV, de 8/8h OU Piperacilina-Tazobactam 4,5 g, via EV, de 6/6h OU Cefepime 1 g, via EV, de 8/8h + Metronidazol 500 mg, EV, de 8/8h OU Ciprofloxacino 400 mg, via EV, de 12/12h + Metronidazol 500 mg, EV, de 8/8hPANCREATITE AGUDA106
Voltar ao sumário1Dieta oral zero2Ringer Lactato 500 mL/bolsa - 5 bolsas - administrar cada bolsa via EV a 33 gts/min3Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL de AD e administrar via EV, de 6/6h4Morfina 10 mg/mL – diluir 1 mL em SF0,9% 9 mL e administrar 4 mL da solução via EV, de 6/6h5Bromoprida 10mg/2mL – diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV, até de 8/8h, se náusea ou vômito (SOS)6Sinais vitais (SSVV) de 6/6hPRESCRIÇÃO INICIAL - ADMISSÃO - PCT 70KGPANCREATITE AGUDA107
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Diante da suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) o tratamento empírico deve ser iniciado o mais breve possível. Se possível, coletar amostra de líquido ascítico para cultura antes de iniciar antibioticoterapia. A coleta e o processamento da amostra não devem levar mais de uma a quatro horas. Antibiótico - paciente não grave (CLIF-SOFA<7) - reavaliar tratamento após resultado de cultura de líquido ascítico: Cefotaxima 2g EV 8/8h por 5-7 dias OU Ceftriaxona 1g EV 12/12h por 5-7 dias OU (segunda escolha): Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h por 5-7 dias OU (segunda escolha): Tazocin 4,5g EV de 6/6h (se suspeita de resistência) Antibiótico - paciente grave (CLIF-SOFA≥7) - reavaliar tratamento após resultado de cultura de líquido ascítico: Meropenem 1g EV de 8/8h por 5-7 dias OU Ertapenem 1g EV 1x/dia por 5-7 dias OU Imipenem 500mg EV 6/6h por 5-7 dias Betabloqueador: Se paciente em uso de betabloqueador, descontinuar medicamento permanentementePERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA108
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Diuréticos Se paciente com hipovolemia e disfunção renal = suspender temporariamente o uso do diuréticos. Retomar após resolução do quadro Análise do líquido ascítico: ANTES de iniciar o tratamento Se Polimorfonucleares (PMN) < 250 cél/microL = descontinuar tratamento e avaliar outros diagnósticos Se PMN ≥ 250 cél/microL = Manter tratamento e administrar albumina no D0 do tratamento Após 48h do início do tratamento Considerar nova paracentese diagnóstica após 48h de tratamento instituído: Tratamento respondedor, se PMN com queda de 25% ou mais. Se queda menor que 25% = ampliar espectro de tratamento e avaliar Peritonite Bacteriana Secundária Quinto dia de tratamento: Se no quinto dia não houver melhora clínica importante, puncionar líquido ascítico: Se contagem de PMN < 250 cél/microL = Tratamento Interrompido Se contagem de PMN estiver elevada, mas menor que o valor pré-tratamento = continuar antibiótico por mais 48h e puncionar líquido ascítico para nova análise Se contagem de PMN maior que pré-tratamento, investigar causas secundárias de peritonitePERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA109
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Albumina - quando indicada, pode ser administrada da seguinte forma: Albumina 20% (10 g/50mL) dentro de 6h do diagnóstico (dia 1) Dose dia 1: 1,5g/kg (Dose máx: 100g - 500 mL) Dose dia 3: 1g/kg (Dose máx: 100g - 500 mL) – administrar em D3, se creatinina > 1 mg/dL, ureia > 30 mg/dL ou Bilirrubinas Totais > 4 mg/dL Orientações para a administração da Albumina 20% A quantidade total deve ser administrada em uma única "etapa". Ex: se dose total equivalente a 4 frascos, administrar um frasco seguido do outro Velocidade de infusão: a administração da albumina pode ser feita a uma velocidade de 2mL/min ≈ 40 gts/min (não precisa ser em BIC) PROFILAXIA Após tratamento de PBE, iniciar tratamento para profilaxia secundária enquanto persistir com ascite ou até transplante hepático: escolher 1 opção Norfloxacino 400 mg VO 24/24h Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg + 160 mg VO de 24/24h Ciprofloxacino 500 mg VO 24/24hPERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA110
Voltar ao sumário1Dieta oral branda hipossódica3Cefotaxima 1g/fr - reconstituir 2 fr em 4 mL AD cada frasco e diluir em SF0,9% 100 mL - administrar via EV em 60 minutos de 8/8h (D0/D5)4Albumina 20% - administrar 500 mL via EV a 40 gts/min5Sinais vitais de 6/6h6Pesar diariamente em jejumPRESCRIÇÃO INICIAL - ADMISSÃO - PCT 70KGPERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA111
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Primeira intervenção - corrigir qualquer hipovolemia potencial: Albumina 1g/kg via EV (Máx: 100 g/dia) por dois dias consecutivos + Suspender diuréticos, betabloqueador, medicamentos nefrotóxicos Avaliar necessidade de hemotransfusão. Identificar e tratar fatores precipitantes: Infecção, sangramento gastrointestinal ou depleção de volume por diurese agressiva ou administração excessiva de lactulose. Segunda intervenção - se ausência de resposta com albumina: Vasoconstritores associados à albumina por até 14 dias: Terlipressina - primeira escolha, se disponível (ALVO: redução de pelo menos 25% dos valores de creatinina sérica com relação ao valor basal): Terlipressina 1 mg/5mL - 5 mL via EV bolus de 6/6h + Albumina 20% - 50 mL EV a 40gts/min de 8/8h Se ausência de resposta após 48h, titular a terlipressina gradualmente a cada 24h em 2 mg/dia até a dose máxima de 12 mg/dia: Ex: 1 mg EV 6/6h -> 1 mg EV 4/4h -> 2 mg EV 6/6h -> 2 mg EV 4/4hSÍNDROME HEPATORRENAL112
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Segunda intervenção - se ausência de resposta com albumina: Noradrenalina - se terlipressina indisponível - infusão contínua a 0,5-3,0 mg/hora. Aumentar 0,5mg de 4/4h até atingir alvo terapêutico (ALVO: elevar a PAM em 10 mmHg ou débito urinário para > 200 mL/4 horas) Noradrenalina 4mg/4mL - 16 mL + SG5% 234 mL Infusão contínua será de ≈ 8mL/h a 45 mL/h Ajuste será de ≈ 8 mL/h a cada 4 horas + Albumina 20% - 50 mL EV a 40gts/min de 8/8h Tratamento definitivo para Síndrome Hepatorrenal: Transplante hepáticoSÍNDROME HEPATORRENAL113
Voltar ao sumário1Dieta oral branda hipossódica2Albumina 20% - administrar 500 mL via EV a 40 gts/min3Sinais vitais de 4/4h ou monitorização contínua4Registrar débito urinário de 1/1h5Pesar diariamente em jejumPRESCRIÇÃO INICIAL - ADMISSÃO - PCT 70KGSÍNDROME HEPATORRENAL1Dieta oral branda hipossódica2Albumina 20% - administrar 50 mL via EV a 40 gts/min de 8/8h3Terlipressina 1mg/5mL - administrar 5 mL via EV bolus de 6/6h4Sinais vitais de 4/4h ou monitorização contínua5Registrar débito urinário de 1/1h6Pesar diariamente em jejumPRESCRIÇÃO APÓS 48H - SEM RESPOSTA À ALBUMINA114
HEMATOLOGIA
Controle da dor: Evitar corticoides e AINEs Corticosteroides são contraindicados pois a medicação é associada a um efeito rebote da dor/vaso-oclusão. AINEs precisam de precaução, devido ao risco de Necrose Tubular Aguda na população com Anemia Falciforme Dor leve (intensidade 1-4): Opioide fraco (escolha uma opção): Codeína 30 mg/cp: 1 cp, VO, 6/6h Tramadol 50 mg/cp: 1 a 2 cp, VO, 6/6h Associado a analgésico comum (escolha uma opção): Dipirona 500 mg: 1 a 2 cp, VO, 6/6h Paracetamol 750 mg: 1 cp, VO, 6/6h Dor moderada (intensidade 5-7): Tramadol 100 mg/2mL: 2 mL + SF0,9% 100 mL via EV Dipirona 1g/2mL: 2 mL + 18 mL de água destilada via EV Dor forte (intensidade 8-10): Morfina 0,1 mg/kg, via EV – repetir a cada 20 min, se necessário, na dose de 0,05 mg/kg até o controle adequado da dor (máx.: 10 mg/dose) Hidratação, se hipovolemia: SF 0,9% 500mL a 1000 mL, via EV, na primeira hora - monitorar sinais de congestão. Se necessário, manter hidratação a 50 mL/kg a cada 24h (1000-3000 mL/24h) Suporte respiratório: O2 suplementar, se SatO2 < 95% (Alvo: 94-98%) Espirometria de incentivo a cada 2h durante período de vigíliaVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ANEMIA FALCIFORME - CRISE ÁLGICA (CRISE VASO-OCLUSIVA)116
Voltar ao sumário1SF0,9% - administrar 500 mL via EV em 60 minutos2Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV lento3Tramadol 100 mg/2mL - diluir 2 mL em SF0,9% 100 mL e administrar via EV em 30 minutos4SSVV e oximetria de pulso5Oxigênio suplementar, se SatO2 < 95% (Alvo: 94-98%)PRESCRIÇÃO PRÁTICA - DOR MODERADAANEMIA FALCIFORME - CRISE ÁLGICA (CRISE VASO-OCLUSIVA)1SF0,9% - administrar 500 mL via EV em 60 minutos2Morfina 10 mg/mL - diluir 1 mL em SF0,9% 9 mL e administrar 6 mL via EV3SSVV e oximetria de pulso4Oxigênio suplementar, se SatO2 < 95% (Alvo: 94-98%)PRESCRIÇÃO PRÁTICA - DOR INTENSA117
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ANEMIA FALCIFORME - SÍNDROME TORÁCICA AGUDAControle da dor: Evitar corticoides e AINEs Corticosteroides são contraindicados pois a medicação é associada a um efeito rebote da dor/vaso-oclusão. AINEs precisam de precaução, devido ao risco de Necrose Tubular Aguda na população com Anemia Falciforme Dor leve (intensidade 1-4): Opioide fraco (escolha uma opção): Codeína 30 mg/cp: 1 cp, VO, 6/6h Tramadol 50 mg/cp: 1 a 2 cp, VO, 6/6h Associado a analgésico comum (escolha uma opção): Dipirona 500 mg: 1 a 2 cp, VO, 6/6h Paracetamol 750 mg: 1 cp, VO, 6/6h Dor moderada (intensidade 5-7): Tramadol 100 mg/2mL: 2 mL + SF0,9% 100 mL via EV Dipirona 1g/2mL: 2 mL + 18 mL de água destilada via EV Dor forte (intensidade 8-10): Morfina 0,1 mg/kg, via EV – repetir a cada 20 min, se necessário, na dose de 0,05 mg/kg até o controle adequado da dor (máx.: 10 mg/dose) Suporte respiratório: O2 suplementar, se SatO2 < 95% (Alvo: 94-98%): Espirometria de incentivo a cada 2h durante período de vigília Broncodilatador 4/4h ou 6/6h: Salbutamol inalatório 100 mcg/jato – 4 inalações 6/6h Salbutamol gotas 5 mg/mL – 10-20 gts + SF0,9% 5 mL via inalatória 6/6h118
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ANEMIA FALCIFORME - SÍNDROME TORÁCICA AGUDAHidratação, se hipovolemia: SF 0,9% 500mL a 1000 mL, via EV, na primeira hora - monitorar sinais de congestão. Se necessário, manter hidratação a 50 mL/kg a cada 24h (1000-3000 mL/24h) Antibioticoterapia empírica: Cefotaxime 2g EV 8/8h OU Ceftriaxona 2g EV 1x/dia ou 1g EV 12/12h por 7-10 dias Associado a: Azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 5 dias OU Claritromicina 500 mg EV 12/12h por 7-10 dias Se optar por monoterapia: Moxifloxacino 400 mg VO ou EV por 7-10 dias Transfusão sanguínea: Alvo Hb >9-10 g/dL (evitar Hb > 11g/dL) Se Hb basal do paciente > 9g/dL, provavelmente não precisará de transfusão. Observar se há indicação e protocolo para Transfusão de Troca - eritrocitoaférese - na instituição onde o paciente está internado Profilaxia para trombose venosa profunda (escolha uma opção): Indicada para todos os pacientes com idade > 18 anos, exceto se contraindicações Enoxaparina 40mg/0,4mL via SC 1x/dia Heparina não fracionada 5000 UI/0,25mL via SC 12/12h119
1Dieta oral livre2Água potável via oral livre demanda3SF0,9% - administrar 500 mL via EV em 60 minutos, seguido de 100 mL/h4Ceftriaxona 1 g/fr - reconstituir 1 frasco em 10 mL AD e diluir em SF0,9% 100 mL e administrar via EV em 30 min. de 12/12h (D0/D7)5Azitromicina 500 mg/cp - administrar 01 cp, via oral, 1x/dia (D1/D5)6Enoxaparina 40 mg/0,4mL - administrar 0,4 mL via SC 1x/dia7Salbutamol 100 mcg/jato - realizar 4 inalações de 6/6h8Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV lento em até 6/6h, se dor ou febre (SOS)9Tramadol 100 mg/2mL - diluir 2 mL em SF0,9% 100 mL e administrar via EV em 30 minutos em até 6/6h, se dor refratária à dipirona (SOS)10Oxigênio suplementar: CNO2 a 1-3 L/min, se SatO2 < 95% (Alvo: 94-98%)11Fisioterapia respiratória - espirometria de incentivo 2/2h durante vigília12Fisioterapia motora - estimular deambulação13SSVV e oximetria de pulso 6/6hVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICAANEMIA FALCIFORME - SÍNDROME TORÁCICA AGUDA120
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS: REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICAFebre e calafrios que usualmente ocorrem em 1 a 6 horas após o início da transfusão na ausência de outras manifestações sistêmicas.Interromper transfusão Administrar antitérmico Dipirona 1g EV Avaliar outras causas de febre secundárias a reações transfusionais e não relacionadas à transfusão1Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV lento2Interromper transfusãoPRESCRIÇÃO PRÁTICA121
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS: REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDAOcorre durante a transfusão ou até as primeiras 24 horas após o término da transfusão, mas usualmente nos primeiros minutos. O paciente pode apresentar febre, calafrios, dor nos flancos, vazamento de sangue pelos sítios de acessos intravenosos, hipotensão, oligoanúria e soro, plasma e urina de coloração vermelha ou rósea (por hemólise intravascular e hemoglobinúria).Interromper transfusão Hidratação venosa SF0,9% 100-200 mL/h nas próximas 24h Registrar débito urinário (Alvo: 100-200 mL/h ou 1mL/kg/h)1SF0,9% 500 mL - administrar 5 etapas via EV a 100 mL/h2Monitorar débito urinário (Alvo: 100-200 mL/h)3Interromper transfusãoPRESCRIÇÃO PRÁTICA122
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS: REAÇÃO TRANSFUSIONAL ANAFILÁTICAQualquer reação alérgica diferente de urticária é considerada uma reação transfusional anafilática, o que inclui angioedema, desconforto respiratório, sibilância e hipotensão/choque.Interromper transfusão Administrar epinefrina 0,5 mg IM Hidratação venosa, se hipotensão SF0,9% 1000 mL EV aberto Avaliar necessidade de drogas vasoativas1SF0,9% 1000 mL - administrar via EV aberto2Epinefrina 1mg/mL - administrar 0,5 mL, via IM em face anterolateral da coxa3Interromper transfusão imediatamentePRESCRIÇÃO PRÁTICA123
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Sobrecarga circulatória associada à transfusão: É uma forma de edema pulmonar devido ao excesso de volume ou sobrecarga circulatória. Devemos pensar em TACO em qualquer paciente que se apresenta com desconforto respiratório ou hipertenso nas primeiras 6 horas seguintes à transfusão. O risco de TACO pode ser reduzido ao se evitar rápidas taxas de transfusão. A taxa rotineira aproximada de 2 a 2,5 mL/kg/hora pode ser lentificada para 1 mL/kg/hora para a transfusão dos hemocomponentes considerando que o tempo total de transfusão não pode exceder 4 horas. Se necessário, solicitar frações menores do hemocomponente a ser transfundido.Interromper transfusão Diureticoterapia: Furosemida 20/2mL - 2 a 4 mL EV 6/6h, até melhora clínica Suporte respiratório Oxigênio suplementar, se SatO2 < 90% Avaliar necessidade de VNI1Furosemida 20 mg/2mL - administrar 2 mL via EV de 6/6h2Suplementação de O2, se SatO2<90%3Interromper transfusão imediatamentePRESCRIÇÃO PRÁTICAREAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS: TACO (TRANSFUSION-ASSOCIATED CIRCULATORY OVERLOAD)124
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS: TRALI (TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY)Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão: O TRALI deve ser considerado sempre que um paciente desenvolver insuficiência respiratória hipoxêmica durante ou logo após a transfusão de qualquer produto sanguíneo. Os achados clínicos ainda podem incluir febre, infiltrado pulmonar novo, secreções respiratórias espumosas róseas e hipotensão.Interromper a transfusão imediatamente Suporte respiratório: Oxigênio suplementar, se SatO2 < 90% Avaliar necessidade de VNI (CPAP ou BiPAP) ou Ventilação Mecânica (80% necessita de ventilação mecânica) Suporte hemodinâmico Avaliar reposição de fluidos e/ou drogas vasoativas, se hipotensão/hipovolemia1SF0,9% 1000 mL - administrar via EV aberto2Monitorização contínua3Suplementação de O2, se SatO2<90%4Interromper transfusão imediatamentePRESCRIÇÃO PRÁTICA125
Voltar ao sumárioORIENTAÇÕES GERAIS:TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES: CRIOPRECIPITADODose: 1-1,5 unidade a cada 10kg Volume por unidade: 10-20 mL por unidade Taxa de infusão: até 30 minutos Indicação: Tratamento de sangramento por deficiência de fibrinogênio. Nos casos de tratamento de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dL), disfibrinogenemia ou deficiência de fator XIII. Antes da infusão, o crioprecipitado deve ser descongelado em banho maria entre 30°C e 37°C no prazo de até 15 minutos e transfundido imediatamente.1Crioprecipitado (7 unidades) – administrar cada unidade, via EV, aberto (2 a 5 mL/min)PRESCRIÇÃO PRÁTICA - PACIENTE 70 KG126
Voltar ao sumárioORIENTAÇÕES GERAIS:Dose: Cada concentrado de hemácias geralmente eleva Hb em 1 g/dL e Ht em 3%. A recomendação é reavaliar os níveis de hemoglobina a cada transfusão. Volume por unidade: 250-350 mL Taxa de infusão: 1 a 2 mL por minuto (60 a 120 mL por hora) nos primeiros 15 minutos e depois tão rapidamente quanto tolerado. Pode- se adotar a taxa de 2,0 a 2,5 mL/kg/h. A infusão completa não deve exceder quatro horas. De forma geral, adota-se a infusão em 1 a 4 horas. Indicação: Geralmente indicada quando Hb < 7-8 mg/dL, exceto se paciente instável, sintomático, cardiopata ou DPOC, podendo ser indicada com níveis maiores de Hb. A avaliação do nível de hemoglobina pós-transfusional pode ser realizada 15 minutos após a transfusão.1Concentrado de Hemácias – administrar 01 unidade, via EV, em 1 a 4 horasPRESCRIÇÃO PRÁTICATRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES: HEMÁCIAS127
Voltar ao sumárioORIENTAÇÕES GERAIS:Dose: 1 unidade de concentrado de plaquetas a cada 10kg Volume por unidade: 50-60 mL (centrifugação); 200-300 mL (aférese – 5 a 6 unidades de plaquetas) Taxa de infusão: 30 minutos. Não exceder 20-30 mL/kg/h Indicações: < 50.000/uL, se sangramento ativo < 20.000/uL, se paciente com febre, inflamação ou infecção < 10.000/uL, se paciente afebril < 5.000/uL, se plaquetopenia autoimune com febre associada Se pré-operatório, verificar protocolo adotado na unidade hospitalar A avaliação da contagem de plaquetas pode ser feita a partir de 1 hora após a transfusão do concentrado de plaquetas. Em pacientes com sangramento ativo, a transfusão pode ser repetida a cada 8 horas, até controle do sangramento. Em transfusão profilática, pode ser necessária transfusão de plaquetas 1 vez por dia a cada 24-48h1Concentrado de plaquetas - transfundir 7 unidades, via EV, em 30 minutos cada concentradoPRESCRIÇÃO PRÁTICA - PACIENTE 70 KGTRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES: PLAQUETAS128
Voltar ao sumárioORIENTAÇÕES GERAIS:Dose: 10 a 20 mL/kg (aproximadamente 3 a 5 unidades, na maioria dos adultos). Volume por unidade: 150-200 mL Taxa de infusão: 2-3 mL/kg/h – geralmente 90 min/unidade. Se sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca: 1 ml/kg/h – geralmente 4h/unidade. A dose pode ser dividida no período de 24h. Tempo máximo de infusão: 1h Indicações: Sangramento ou risco de sangramento causado por deficiência de múltiplos fatores da coagulação; Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K (Warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação; Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia; Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficiência isolada de fator da coagulação para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral (concentrado de fator da coagulação) disponível; Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT);1Plasma fresco congelado (3 unidades) – administrar uma unidade, via EV, em 90 minutos, de 8/8hPRESCRIÇÃO PRÁTICA - PACIENTE 70 KGTRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES: PLASMA FRESCO CONGELADO129
Voltar ao sumárioORIENTAÇÕES GERAIS:Deve-se utilizar o Protocolo de Transfusão Maciça do hospital em que o atendimento está sendo realizado. Ao de iniciar o Protocolo de Transfusão Maciça, deve-se administrar até 1500 mL de S0,9% EV e 4 a 10 unidades de Concentrado de Hemácias antes da liberação dos hemocomponentes 1:1:1 - Alguns protocolos orientam que a terapia de reposição seja feita com Plasma Fresco Congelado, Plaquetas e Concentrado de Hemácias na proporção 1:1:1 (1 Concentrado de Hemácias para 1 bolsa de Plasma Fresco Congelado ou Crioprecipitado para 1 bolsa de Plaquetas).PRESCRIÇÃO PRÁTICATRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES: TRANSFUSÃO MACIÇAA prescrição dos hemocomponentes deve levar em conta o protocolo adotado pela instituição. Portanto, considerando que o modelo de prescrição pode variar de acordo com a instituição e com o protocolo adotado, a prescrição deve ser realizada e ajustada de acordo com as orientações do protocolo local.130
NEFROLOGIA
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Pacientes sintomáticos e/ou com cálcio muito elevado (Ca++ iônico: > 3,5 mmol/L ou 7 mg/dL; Ca++ total > 14 mg/dL) devem ser tratados em caráter emergencial. Sempre corrigir cálcio: Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) × 0,8] OU dosar cálcio iônico HIPERCALCEMIA LEVE Cálcio iônico < 6 mg/dL (1,5 mmol/L). Cálcio total corrigido < 12 mg/dL Evitar fatores que possam agravar a hipercalcemia, incluindo: Diuréticos tiazidos Carbonato de lítio Depleção de volume Repouso prolongado na cama ou inatividade Dieta rica em cálcio (>1000 mg/dia) Suplementos de cálcio Suplementos de vitamina D em mais de 800 UI/dia Multivitaminas contendo cálcio Recomenda-se hidratação adequada (pelo menos seis a oito copos de água por dia) para minimizar o risco de nefrolitíase. A terapia adicional depende principalmente da causa da hipercalcemiaDISTÚRBIOS DO CÁLCIO - HIPERCALCEMIA132
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Pacientes sintomáticos e/ou com cálcio muito elevado (Ca++ iônico: > 3,5 mmol/L ou 7 mg/dL; Ca++ total > 14 mg/dL) devem ser tratados em caráter emergencial. Sempre corrigir cálcio: Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) × 0,8] OU dosar cálcio iônico HIPERCALCEMIA MODERADA SINTOMÁTICA/GRAVE Cálcio iônico > 7 mg/dL (3,5 mmol/L); Cálcio total corrigido > 14 mg/dL Hidratação venosa vigorosa O primeiro passo no manejo terapêutico desses pacientes é a hidratação vigorosa - Desidratação com lesão renal aguda é frequente na hipercalcemia sintomática SF 0,9% 200-300 mL/h (média de 4-6L/24h), via EV com ajustes necessários para manter débito urinário em 100-150 mL/h Após corrigir desidratação: Manter hidratação 1000 mL a cada 6-8h Se paciente com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, avaliar uso diuréticos de alça (furosemida) nessa etapa para evitar hipervolemia Terapia antirreabsortiva óssea (bifosfonados): Pamidronato 60 mg/fr; 90 mg/fr Dose: 60-90 mg EV em 2-4h Diluir 1 ampola em 10 mL do diluente próprio em 250-500 mL de SF0,9% e administrar, via EV, em 4h (ou diluir em 250 mL e administrar em 2h) Considerar nova dose apenas após 7 dias da última doseDISTÚRBIOS DO CÁLCIO - HIPERCALCEMIA133
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Terapia antirreabsortiva óssea (bifosfonados): Ácido Zoledrônico 4 mg/5mL (de escolha, porém menos disponível) Dose: 4 mg EV em 15 minutos Diluir 5 mL em SF0,9% 50-100 mL e administrar via EV, em 15 minutos; pode ser repetido outras vezes (semanalmente), até normalização do cálcio Considerar nova dose apenas após 7 dias da última dose Calcitonina Considerar apenas se medidas anteriores não forem eficazes Calcitonina 100 UI/mL - 4 UI/kg via IM de 12/12h por 48h Glicocorticoide Indicado em pacientes com doenças granulomatosas, linfomas, mieloma múltiplo e intoxicação por Vitamina D Hidrocortisona 100 mg EV 8/8h por 3 a 5 dias OU Prednisona 40 mg VO 1x/dia por 3 a 5 dias Hemodiálise Indicada em pacientes com hipercalcemia grave associada a malignidade e função renal comprometida ou insuficiência cardíaca, nos quais a hidratação não pode ser administrada com segurançaDISTÚRBIOS DO CÁLCIO - HIPERCALCEMIA134
Voltar ao sumário1SF0,9% - administrar 300 mL/hora em BIC2Ácido Zoledrônico 4 mg/5mL - diluir 5 mL em SF0,9% 100 mL e administrar via EV em 15 minutos3Glicemia capilar 4/4h4Monitorização contínua5Registrar diurese via sonda vesical de demora de 1/1h6Fisioterapia motoraPRESCRIÇÃO INICIALDISTÚRBIOS DO CÁLCIO - HIPERCALCEMIA135
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:O tratamento do paciente assintomático é realizado preferencialmente com cálcio por via oral e dirigido para a etiologia da hipocalcemia. Pacientes com hipocalcemia e sintomas de tetania devem ser tratados com cálcio parenteral. HIPOCALCEMIA LEVE E POUCO SINTOMÁTICA OU CRÔNICA Cálcio iônico acima de 3,0 mg/dL (0,8 mmol/L) ou cálcio total entre 8,0 e 8,5 mg/dL (2 mmol/L) Carbonato de Cálcio 500 mg – tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, separado das refeições HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA GRAVE E/OU AGUDA Cálcio iônico≤ 3,0 mg/dL (0,8 mmol/L) ou cálcio total ≤ 7.5 mg/dL (2 mmol/L) Gluconato de cálcio - dose de ataque: Gluconato de cálcio 10% - diluir 10 mL em SG 5% 50 mL e administrar, via EV, em BIC por 20 min (vazão:150 mL/h) – se necessário, repetir após 10 a 60 minutos para resolução dos sintomas Após dose de ataque, seguir com dose de manutenção: Gluconato de cálcio 10% - diluir 110 mL em SG 5% 890 mL e administrar, via EV, em BIC a 50 mL/h Manter cálcio EV até que paciente esteja recebendo dose eficaz de cálcio e vitamina D Reposição via oral de cálcio e vitamina D Carbonato de Cálcio 500 mg – tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, separado das refeições Calcitriol 0,25 mg – tomar 01 comprimido, via oral, de 12/12hDISTÚRBIOS DO CÁLCIO - HIPOCALCEMIA136
Voltar ao sumário1Gluconato de cálcio 10% - diluir 10 mL em SG 5% 50 mL e administrar, via EV, em BIC a 150 mL/h2Glicemia capilar de 4/4h3Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO INICIALDISTÚRBIOS DO CÁLCIO - HIPOCALCEMIA137
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Hipercalemia leve: [K+] 5,0-6,0 mEq/L Hipercalemia moderada: [K+] 6-6,5 mEq/L Hipercalemia grave: [K+] ≥ 6,5 mEq/LDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPERCALEMIAMedidas de acordo com o nível sérico do potássio REDUÇÃO LENTA [K+] < 5,5 mEq/L Quadro crônico Medidas clínicas: Dieta hipocalêmica Diurético de alça ou tiazídico, se hipertensão ou hipervolemia Reverter a causa (suspender IECA/BRA, Beta-bloqueador, antagonistas da aldosterona, AINEs) REDUÇÃO RÁPIDA (em 6 a 12h) [K+] 5,5-6,5 mEq/L Disfunção renal moderada/grave Oligúria Medidas clínicas: Lokelma/Sorcal Reverter a causa (suspender IECA/BRA, Beta-bloqueador, antagonistas da aldosterona, AINEs) Diurético de alça, se hipervolêmico Terapia com bicarbonato, se acidose metabólica Se comprometimento grave da função renal: Hemodiálise138
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:Hipercalemia leve: [K+] 5,0-6,0 mEq/L Hipercalemia moderada: [K+] 6-6,5 mEq/L Hipercalemia grave: [K+] ≥ 6,5 mEq/LDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPERCALEMIAMedidas de acordo com o nível sérico do potássio REDUÇÃO IMEDIATA - medidas de ação imediata - HiperK Grave [K+] ≥ 6,5 mEq/L Alterações eletrocardiográficas + [K+] ≥ 5,5 mEq/L Sintomas de hipercalemia (fraqueza, paralisia flácida, palpitações ou parestesia) + [K+] ≥ 5,5 mEq/L Medidas clínicas: Cálcio - se alteração em ECG e/ou [K+] ≥ 6,5 Insulina + Glicose - primeira escolha para toda hipercalemia grave Glicemia capilar de 1/1h por 6 horas Diurético/Resina de troca/Diálise - remoção do potássio sérico Monitorização cardíaca contínua Outras medidas adjuvantes: Beta-2-agonista; Bicarbonato de sódio, se acidose metabólica;139
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPERCALEMIAANTAGONISMO DAS AÇÕES DE MEMBRANA DO POTÁSSIO: CÁLCIO Quando administrar? Sempre que ECG com alterações de Hipercalemia e/ou Níveis séricos de potássio ≥ 6,5 mEq/L Gluconato de Cálcio 10% - 10 mL + SG5% 100 mL , via EV, em infusão por 5 minutos. Repetir a cada 5 minutos, se alterações em ECG persistirem Se paciente em uso de digitálico, realizar infusão em 30 minutos Início de ação: 3 minutos // Tempo de duração: 20-60 minutos CARREAR POTÁSSIO PARA DENTRO DAS CÉLULAS Insulina + Glicose: Opção 01: Insulina Regular 100 UI/mL - 10 UI + Glicose 10% 500 mL via EV, em 30 minutos. Se Glicose 10% indisponível, pode-se substituir por Glicose 5%, atentando-se ainda mais para o risco de hipoglicemia Opção 02: SE Glicemia Capilar ≥ 250 mg/dL: Insulina Regular 100 UI/mL - administrar 10 UI, via EV bolus. Opção 03: Insulina Regular 100 UI/mL - administrar 10 UI via EV em bolus, seguido de Glicose 50% 50 mL via EV em 5 minutos Os esquemas acima podem ser repetidos a cada 2 a 4 horas, enquanto os níveis séricos de potássio estiverem elevados Aferir Dx a cada 15-30 min na primeira hora, seguido de 1/1h pelas próximas 6 horas Se Dx < 70 mg/dL , administrar Glicose 50% 50 mL, via EV bolus, seguido de Glicose 10% 250 mL, via EV, a 50 mL/h140
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPERCALEMIACARREAR POTÁSSIO PARA DENTRO DAS CÉLULAS Outras medidas disponíveis para carrear o potássio para dentro das células são os ß2-agonistas e o bicarbonato de sódio, porém com menos evidência de benefício na literatura Embora possam ser usados em adição à insulina (com glicose) e com terapia de remoção do potássio, essas medidas NÃO devem ser usados no lugar da insulina (com glicose) Agonistas beta-2-adrenérgicos: As doses utilizadas para hipercalemia são 4 a 8 vezes a dose usada para broncodilatação. Evitar em paciente com doença coronariana prévia Medida pode ser ineficaz em pacientes que fazem uso de betabloqueador não seletivo. Salbutamol 5 mg/mL - 40-80 gotas + SF0,9% 5 mL via inalatória por nebulização durante 10 minutos Bicarbonato de sódio Administrar se hipercalemia associada a acidose metabólica. Não administrar junto com cálcio ou em pacientes congestos. Atentar para o risco de hipocalcemia e de hipernatremia NaHCO 8,4% 150 mL + SG 5% 1.000 mL IV em 2-4 horas3 REMOÇÃO DO POTÁSSIO DO CORPO Diuréticos de alça: Paciente hipervolêmico com função renal preservada: Furosemida 20mg/2mL - 4 mL via EV de 12/12h Paciente euvolêmico com função renal preservada: Furosemida 20 mg/2mL - 4 mL via EV de 12/12h + SF 0,9% 30 mL/kg/dia via EV Paciente hipovolêmico: Iniciar SF 0,9% e associar furosemida apenas após estabelecer normovolemia141
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPERCALEMIAResina de troca catiônica Lokelma 5 g (ciclosilicato de zircônio sódico) - misturar o conteúdo de 2 sachês (10 g) em 45 mL de água potável e tomar, via oral, de 8/8h Sorcal 30 g (sulfonato de poliestireno sódico) - misturar o conteúdo de 1 sachê em 50 mL de água potável e tomar, via oral, de 4/4h Devido ao seu efeito constipante, pode-se administrar diluído em manitol: misturar o conteúdo de 1 sachê em 100 mL de manitol e tomar, via oral, de 6/6h Diálise: Indicada em pacientes que apresentem disfunção renal grave Indicada em pacientes refratários ao tratamento conservador com as demais medidas Nos casos que já possuem acesso vascular para diálise, este é o método de preferência caso seja possível pronta realização142
Voltar ao sumário1Gluconato de cálcio 10% - diluir 10 mL em SG 5% 100 mL e administrar, via EV em 5 minutos2Insulina Regular 100 UI/mL - Diluir 10 UI em Glicose 10% 500 mL - administrar, via EV, em 30 minutos3Furosemida 20 mg/2mL - administrar 4 mL, via EV, de 12/12h4Glicemia capilar a cada 15 min na primeira hora, seguido de 1/1h pelas próximas 6h5Se Dx < 70 mg/dL , administrar Glicose 50% 50 mL, via EV bolus, seguido de Glicose 10% 250 mL, via EV, a 50 mL/h6Monitorização cardíaca contínuaPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPERCALEMIA GRAVEDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPERCALEMIA143
Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPOCALEMIAMANEJO CLÍNICO:HIPOCALEMIA LEVE Sem instabilidade clínica Sem alterações no ECG Ingestão via oral de 10-20 mEq 2 a 4 vezes por dia (20-80 mEq/dia) Cloreto de potássio xarope 6% (15 mL = 12 mEq) - 15 a 30 mL VO de 8/8h após as refeições Cloreto de potássio 600 mg/cápsula (8 mEq/cápsula) - 2 cp VO 6/6h após as refeições Máx por dose: 40 mEq KCl xarope 6% ≈ 49 mL (mEq) KCl 600 mg/cp = 5 cp (40 mEq) A administração via oral pode ser mantida por dias a semanas até reposição completa HIPOCALEMIA GRAVE OU SINTOMÁTICA Instabilidade clínica Alterações no ECG Orienta-se administração de KCl por via endovenosa e via oral concomitantemente, quando esta encontra-se disponível Via oral: 40 mEq de potássio, via oral, 3-4x/dia (120-160 mEq/dia) KCl xarope 6% - 49 mL VO 6/6h KCl 600 mg/cp - 5 cp VO 6/6h OU 20 mEq de potássio, via oral, a cada 2-3h KCl xarope 6% - 25 mL VO a cada 3h KCl 600 mg/cp - 2 a 3 cp VO a cada 3hDeve-se diagnosticar e tratar sempre a causa baseHipocalemia leve: [K+] 3,5-2,5 mEq/L Hipocalemia grave: [K+] ≤ 2,5 mEq/L144
Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPOCALEMIAMANEJO CLÍNICO:HIPOCALEMIA GRAVE OU SINTOMÁTICA Instabilidade clínica Alterações no ECG Via endovenosa: KCl 10% (13 mEq/10mL) KCl 19,1% (26 mEq/10mL) Administrar 20-40 mEq diluídos em SF se [K+] entre 2,5-3,0 mEq/L Administrar 40-80 mEq diluídos em SF se [K+] < 2,5 mEq/L A solução deve ser realizada com solução salina, visto que soluções com glicose podem causas hipocalemia rebote, aumentando o risco para arritmias. Concentração máxima em AVP: 80 mEq/L Concentração máxima recomendada em CVC: até 120 mEq/L Reduzir dose em 50% em pacientes com disfunção renal Dose diária via EV: 240 a 400 mEq/dia KCl 10%: máx 180-300 mL (18-30 ampolas) KCl 19,1%: máx máx 90-150 mL (9-15 ampolas) Velocidade de infusão: 10 a 20 mEq/h Via CVC: 10 a 20 mEq/h (com monitorização contínua) Via AVP: até 10 mEq/h Se ocorrer dor, durante a administração, pode reduzir a taxa de infusão ou pode-se, preferencialmente, reduzir a concentração de potássio na solução. INICIALMENTE, DEVE-SE MONITORAR O POTÁSSIO SÉRICO A CADA 2-4H MONITORIZAÇÃO CARDÍACA CONTÍNUA PARA INFUSÕES > 10mEq/h, ALTERAÇÕES EM ECG OU RISCO AUMENTADO PARA ARRITMIA145
HIPOCALEMIA GRAVE OU SINTOMÁTICA Via endovenosa: Dosar potássio sérico a cada 2-4h Preparo da solução Via AVP concentração: 40 mEq/L KCl 10% 15 mL + SF 0,9% 485 mL EV em BIC 125 mL/h (5 mEq/h) Via AVP concentração: 80 mEq/L KCl 10% 30 mL + SF 0,9% 470 mL EV em BIC 125 mL/h (10 mEq/h) KCl 19,1% 15 mL + SF0,9% 485 mL EV em BIC 125 mL/h (10 mEq/h) Via CVC concentração: 100-120 mEq/L KCl 10% 45 mL + SF0,9% 455 mL EV em BIC a 170 mL/h (20 mEq/h) KCl 19,1% 20 mL + SF0,9% 480 mL EV em BIC a 190 mL/h (20 mEq/h) Existem diversas soluções possíveis para serem administradas na correção da hipocalemia grave. Para o preparo da solução deve-se obedecer os seguintes critérios: Concentração: AVP: 40-80 mEq/L CVC: 100-120 mEq/L Velocidade de infusão: AVP: até 10 mEq/h CVC: até 20 mEq/h Quantidade máxima administrada em 24h 240 a 400 mEq/dia (AVP ou CVC)Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPOCALEMIAMANEJO CLÍNICO:146
Voltar ao sumário1Dieta oral rica em potássio2Água potável via oral livre demanda3KCl 19,1% - diluir 15 mL em SF0,9% 485 mL e administrar via EV em BIC a 125 mL/h4SSVV 6/6hPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPOCALEMIA GRAVE - AVPDISTÚRBIOS DO POTÁSSIO - HIPOCALEMIA1Dieta oral rica em potássio2Água potável via oral livre demanda3KCl 19,1% - diluir 20 mL em SF0,9% 480 mL e administrar via EV em BIC a 190 mL/h4Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPOCALEMIA GRAVE - CVC147
Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO SÓDIO - HIPERNATREMIAMANEJO CLÍNICO:Se paciente desidratado com alteração dos sinais vitais: Administrar SF0,9% até repor volemia e sinais vitais estáveis SF0,9% 250 mL EV a cada 30 min - repetir até euvolemia - outra opção é administrar 20mL/kg de SF0,9% EV direto Após euvolemia, dosar sódio sérico novamente Se paciente hipervolêmico (congesto): Administrar diurético de alça (furosemida) ou avaliar diálise Furosemida 20mg/2mL - 4 mL EV 8/8h Após euvolemia, dosar sódio sérico novamente Pode-se associar com Hidroclorotiazida 25 mg 1 cp VO 1x/dia HIPERNATREMIA AGUDA (menos comum. Apenas 5% dos casos) Reduzir natremia em 2 mEq/L/hora nas primeiras 4 horas, seguido de 1 mEq/L/hora Sódio sérico > 150: Administrar SG5% 1000 mL EV em 4h (250 mL/h) Dosar sódio sérico ao fim da etapa e repetir SG5% 1000 mL, se necessário, até Na < 150 Outra opção é administrar SG5% a 3-6 mL/k/h - dosar Na sérico a cada 1-3 horas (máx.: 666 mL/h) Após Sódio sérico < 150, manter SG5% de manutenção SG5% 1000 mL EV 8/8h OU SG5% 1 mL/kg/hHipernatrmia [Na+] > 145 mEq/L Sempre investigar e tratar a causa base148
Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO SÓDIO - HIPERNATREMIAMANEJO CLÍNICO:HIPERNATREMIA CRÔNICA (>48h) Utilizar SG 5% como solução de escolha com taxa de infusão de 3-6 mL/kg/hora Objetivo: diminuir a natremia em, no máximo, 8 a 12 mEq/L/24h (0,5 mEq/L/h) Quanto de SG5% administrar em 24h? Utilizar a fórmula de Adrogué - a fórmula estima quantos mEq de Sódio serão reduzidos a nível sérico após administração de 1000 mL da solução. Com o resultado da fórmula, calcula-se a proporção de quantos mL de solução são necessários para reduzir 8 a 12 mEq de sódio em 24h. Exemplos: Mulher 60 kg - Na: 155 = SG5% 1600 mL/24h - 67 mL/h EV Mulher 60 kg - Na: 180 = SG5% 1300 mL/24h - 57 mL/h EV Homem 70 kg - Na 155 = SG5% 1900 mL/24h - 79 mL/h EV Homem 70 kg - Na 180 = SG5% 1600 mL/24h - 68 mL/h EV Os exemplos acima estimam que o volume de SG5% administrado em 24h reduzirá o sódio sérico do paciente em 8 mEq/L em 24h Em paciente alerta, com boa deglutição, pode-se dividir o volume total e administrar 2/3 de água livre por via oral e 1/3 SG5% via EV OU (sem utilizar a fórmula de Adrogué) SG5% 1,35 mL/kg/h (Máx.: 150 mL/h) Dosar sódio sérico a cada 2-6 horasHipernatrmia [Na+] > 145 mEq/L Sempre investigar e tratar a causa base149
Voltar ao sumário1Dieta oral livre conforme aceitação2Água potável via oral livre demanda3SG5% - administrar 1000 mL via EV a 250 mL/h4Glicemia capilar 2/2hPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPERNATREMIA AGUDA1Dieta oral livre conforme aceitação2Água potável via oral livre demanda3SG5% - administrar 2000 mL via EV a 83 mL/hPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPERNATREMIA CRÔNICADISTÚRBIOS DO SÓDIO - HIPERNATREMIAMasculino, 60 anos. 70 kg - Na: 170 mEq/LMasculino, 60 anos. 70 kg - Na: 170 mEq/L150
Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO SÓDIO - HIPONATREMIAMANEJO CLÍNICO:HIPONATREMIA LEVE/MODERADA ASSINTOMÁTICA Interromper medicamentos associados a hiponatremia Não há necessidade de medidas específicas para elevação do sódio sérico HIPONATREMIA GRAVE Aumentar ingesta de sal na dieta Restrição hídrica < 1L, se paciente hipervolêmico ou oligo/assintomático. Se cirrótico, restrição hídrica < 750 mL/24h NaCl 3% NaCl 3%: NaCl 20% 55 mL + SF0,9% 445 mL NaCl3%: NaCl 10% 115 mL + SF0,9% 385 mL Identificar e tratar a causa da hiponatremia Avaliar suspensão de medicamentos que causam hiponatremia Evitar infusão EV de soluções hipotônicas HIPONATREMIA AGUDA GRAVE SINTOMÁTICA (coma/convulsão) NaCl 3% 100 mL EV em 10 min - repetir até 2 vezes, se necessário, para atingir elevação da natremia em 4-6 mEq/L em até 6h Seguir com NaCl 3% a 0,5-2mL/kg/h - interromper quando elevação do Na sérico = 10 mEq/L em 24h. Checar sódio sérico após 1, 6 e 12h A partir do segundo dia manter elevação do sódio sérico a 8 mEq/L por dia Checar sódio sérico a cada 6-12h Objetivo: elevar Na sérico em 4-6 mEq/L nas primeiras 6h com total de 10 mEq/L nas primeiras 24h seguido de 8mEq/L nos dias subsequentesHiponatremia Leve [Na+] 130-135 mEq/L Hiponatremia moderada [Na+] 125-129 mEq/L Hiponatremia Grave [Na+] < 125 mEq/L Aguda < 48h de instalação Crônica > 48h de instalação Investigar e tratar a causa da hiponatremia151
Voltar ao sumárioDISTÚRBIOS DO SÓDIO - HIPONATREMIAMANEJO CLÍNICO:HIPONATREMIA CRÔNICA GRAVE (Na<120 mEq/L) NaCl 3% EV a 15-30 mL/h Dosar sódio sérico de 4/4h Objetivo: elevar Na sérico em 4-6 mEq/L em 24h - ajustar velocidade de infusão, se necessário Interromper correção quando Na sérico > 125 mEq/L HIPONATREMIA CRÔNICA GRAVE NO PACIENTE CONGESTO (IC; CIRROSE; NEFRÓTICO) NaCl 3% EV a 15-30 mL/h + Furosmida 20mg/2mL 4 mL (ou mais) de 12/12h Dosar sódio sérico de 4/4h Titular furosemida para evitar hipervolemia severa (acompanhar peso diário em jejum e débito urinário) Objetivo: elevar Na sérico em 4-6 mEq/L em 24h - ajustar velocidade de infusão, se necessário Interromper correção quando Na sérico > 125 mEq/L152
Voltar ao sumário1Dieta oral livre conforme aceitação2Restrição hídrica < 1L/24h3NaCl 20% - diluir 55 mL em SF0,9% 455 mL e administrar via EV a 21 mL/hPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPONATREMIA CRÔNICA GRAVE1Dieta oral livre conforme aceitação2Restrição hídrica < 1L/24h3NaCl 20% - diluir 55 mL em SF0,9% 455 mL e administrar via EV a 15 mL/h4Furosemida 20 mg/2mL - administrar 4 mL via EV de 12/12h5Registrar débito urinário6Pesar diariamente em jejumPRESCRIÇÃO INICIAL - HIPONATREMIA CRÔNICA GRAVEDISTÚRBIOS DO SÓDIO - HIPONATREMIAPaciente com IC, congestoPaciente normovolêmico153
Voltar ao sumárioLESÃO RENAL AGUDAMANEJO CLÍNICO:MEDIDAS GERAIS Verificar fatores reversíveis: hipovolemia; hipotensão; baixo débito cardíaco; sepse; obstrução; hipertensão intra-abdominal; drogas nefrotóxicas Suspender/evitar, na fase aguda, agentes nefrotóxicos ou que possuem depuração renal com efeitos adversos graves: contraste iodado; AINEs; antibióticos (aminoglicosídeos - amicacina, gentamicina; anfotericina; vancomicina; piperacilina-tazobactam; cefepime); Tenofovir; metformina; gabapentina; morfina Se IRA pré-renal: evitar diuréticos, IECA e BRA Ajustar dose dos medicamentos conforme função renal Dieta hipossódica e pobre em potássio pode ser adequada LESÃO/INJÚRIA RENAL AGUDA PRÉ-RENAL Administrar 1 a 3 L de fluidos para correção do déficit volêmico Ringer Lactato EV (preferível) 1 a 3 litros EV ou SF0,9% EV (preferível, se hipercalemia) 1 a 3 litros EV Se paciente idoso ou difícil de se estabelecer o status volêmico, administrar 0,5-1L e avaliar resposta clínica Avaliar sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca), diurese, estado mental e sinais de sobrecarga Evitar fluidoterapia em pacientes com edema pulmonar ou evidência clara de anúria NÃO é recomendado utilizar soluções coloidais (Ex: Albumina) para o tratamento de hipovolemia em pacientes com IRA Avaliar resposta clínica Se boa resposta - aumento da diurese (>0,5mL/kg/h), melhora da TFG + evidência persistente de hipovolemia ou incapacidade de manter o equilíbrio de fluidos: Manter RL ou SF0,9% a 75 mL/h ou mais Se ausência de resposta: reavaliar clínica do paciente; considerar vasopressores ou outras condutas154
Voltar ao sumárioLESÃO RENAL AGUDAMANEJO CLÍNICO:LESÃO RENAL AGUDA + HIPERVOLEMIA/EDEMA PULMONAR Furosemida 20 mg/2mL - 4-8 mL EV Avaliar reposta: Aumento do débito urinário de 200 mL em até 2h Se não houver diurese, administrar mais 8-20 mL de Furosemida via EV Se manutenção da ausência de resposta (diurese), avaliar necessidade de diálise LESÃO RENAL AGUDA PÓS-RENAL Avaliação com urologia para resolver o fator obstrutivo DOSES MÍNIMAS E MÁXIMAS DE FUROSEMIDA EV (20MG/2ML) Insuf. Cardíaca: 20 mg 1x/dia a 80mg 3x/dia (Máx: 600 mg) Cirrose hepática: 40 mg 1x/dia a 40 mg 3x/dia (Máx: 160 mg) Síndrome nefrótica: 40 mg 1x/dia a 120 mg 3x/dia (Máx.: 600 mg)155
1Ringer Lactato - administrar 1000 mL via EV aberto2Monitorizar diurese (alvo: > 0,5 mL/kg/h)3Monitorizar sinais vitais1Furosemida 20mg/2mL - administrar 6 mL via EV2Registrar débito urinário via SVD de 1/1h3Monitorizar sinais vitaisVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIAL - IRA PRÉ-RENALPRESCRIÇÃO INICIAL - IRA + HIPERVOLEMIALESÃO RENAL AGUDAPaciente hipovolêmicoSe paciente permanecer com hipovolemia, sem apresentar quadro de congestão, manter hidratação venosa com volume total de 1 a 3L. Manter monitorização clínica rigorosa até normovolemia atentando-se para sinais de congestão. Após normovolemia, seguir com hidratação venosa a 75 mL/hPaciente hipervolêmico156
Voltar ao sumárioRABDOMIÓLISEMANEJO CLÍNICO:REPOSIÇÃO AGRESSIVA DE FLUIDOS SF0,9% 1 a 2 litros por hora, via EV, seguido reajuste de taxa de infusão quando atingir diurese alvo. Evitar sobrecarga de volume Diurese alvo: 200-300 mL/h Infusão média em de SF0,9% em 24h: 4 a 6 litros Duração da reposição agressiva: Manter reposição de fluidos até CPK ≤ 5.000 U/L e em queda progressiva = Lesão muscular resolvida Se paciente permanecer oligúrico após 3-6L de SF0,9%: Solicitar avaliação da nefrologia: diálise Atentar para os sinais de sobrecarga de volume Sobrecarga de volume na rabdomiólise: Deve-se investigar por sinais de congestão pulmonar ou monitorização hemodinâmica central Edema periférico (sequestro de fluidos para o terceiro espaço) pode estar presente sem que o paciente esteja apresentando sobrecarga de volume Se sobrecarga: Furosemida 20mg/2mL - 4 mL EV; Interromper administração de fluidos Qual paciente é candidato a reposição agressiva de fluidos? Paciente com CPK ≥ 5.000 Paciente com CPK em aumento progressivo, independente do valor basal Orientações gerais: Monitorar níveis séricos de CPK, função renal (Ureia e Creatinina) e eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo e ácido úrico) Monitorar e tratar os distúrbios metabólicos: hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia157
1SF0,9% - administrar 1000 mL via EV em 1 hora2Monitorar débito urinário de 1/1h via SVD (Alvo: 200-300 mL/h)1SF 0,9% 500 mL - administrar 4 etapas, via EV, a 28 gts/min2Monitorar débito urinárioVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIALTERAPIA DE MANUTENÇÃORABDOMIÓLISE158
NEUROLOGIA
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:ESQUEMA DE TRATAMENTO 1. CONTROLE PRECOCE DA PRESSÃO ARTERIAL 2. CONTROLE/TRATAMENTO HOMEOSTÁTICO RÁPIDO 3. CONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, SE PRESENTE 4. ANTICONVULSIVANTES, SE CONVULSÃO OU ALTERAÇÃO EM EEG COMPATÍVEL 5. MONITOR DE PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) SE GLASGOW ≤ 8, SINAIS DE HERNIAÇÃO TRANSTENTORIAL OU HIDROCEFALIA 6. AVALIAÇÃO DA NEUROCIRURGIA OUTRAS MEDIDAS: 7. MANTER PACIENTE EUVOLÊMICO: SOLUÇÃO ISOTÔNICA 30mL/kg/dia 8. ELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30ºC 9. CONTROLE GLICEMICO RIGOROSO (MANTER DX: 140-180 MG/DL) 10. CONTROLE DA FEBRE (MANTER TAX<37,5 ºC) 11. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL + VENTILAÇÃO MECÂNICA SE GLASGOW < 8AVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICO160
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:1. CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Meta: Se PAS > 220 mmHg: reduzir rapidamente para PAS < 220 mmHg, seguido de redução gradual por um período de horas até PAS entre 140-160 mmHg. Desde que paciente mantenha estabilidade clínica Se PAS 150-220 mmHg: reduzir para PAS 140 mmHg dentro da primeira hora. Desde que paciente mantenha estabilidade clínica Monitoramento da PA De 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; De 30/30 minutos nas próximas 06 horas; De 1/1h até 24 horas Medicamento (escolha uma opção): Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 5-10 mL/h Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h) ATT: O uso do Nitroprussiato é controverso no AVCh, porém as drogas mais indicadas (Nicardipina e Labetalol) não estão disponíveis no Brasil. Esmolol 2500mg/10mL - diluir 10 mL em SF 0,9% 240 mL Concentração 10 mg/mL Dose de ataque: 0,5mg/kg em 1 minuto (Ex 70kg: 3,5 mL EV) Seguido de infusão contínua: 50 – 300mcg/kg/min (paciente 70kg: 20 a 80-120 mL/h) - iniciar com a menor dose e ajustar 10mL/h a cada 5 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada.AVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICO161
Voltar ao sumárioAVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO:2. CONTROLE/TRATAMENTO HOMEOSTÁTICO INTERROMPER TODOS os medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários que o paciente faz uso Realizar anticoagulação reversa de acordo com o medicamento que o paciente faz uso: Varfarina: Administrar Complexo Protrombínico 4 fatores (4-F PCC - Beriplex® ou Octaplex®) via EV + Vitamina K via EV Complexo Protrombínico 5000 UI/fr - diluir 1 fr em 20 mL do diluente próprio e administrar 8 mL via EV em 10 minutos Vitamina K 10 mg/mL - diluir 1 mL em SF0,9% 50 mL e administrar via EV em 20 minutos Se Complexo Protrombínico indisponível, administrar 2 unidades de Plasma Fresco Congelado via EV em infusão rápida + Vitamina K EV Verifique INR após 15 minutos Se INR > 1,5, administre mais 2 unidades de PFC Repetir o processo até INR ≤ 1,5 Se sobrecarga de volume, adminisitrar Furosemida DOACs Dabigatrana: Administrar Idarucizumabe 5g (dois frascos de 2,5g) EV Idarucizumabe 2,5g/fr - infundir 2 frascos via EV de forma consecutiva em 5 a 10 minutos cada frasco162
Voltar ao sumárioAVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO:2. CONTROLE/TRATAMENTO HOMEOSTÁTICO INTERROMPER TODOS os medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários que o paciente faz uso Realizar anticoagulação reversa de acordo com o medicamento que o paciente faz uso: DOACs Rivaroxabana/Apixabana/Edoxabana Administrar Alfa-andexanete 800 mg EV dose de ataque, seguido de 960 mg em 120 min Dose de ataque: Alfa-andexanete 400 mg/fr - reconstituir 2 fr em 20 mL AD cada frasco (solução final 80 ml/fr) e administrar via EV a 180 mL/h em bomba de infusao de seringa. Dose de manutenção: Alfa-andexanete 400 mg/fr - reconstituir 2 fr em 20 mL AD cada frasco (solução final 80 ml/fr) e administrar via EV a 48 mL/h em bomba de infusão de seringa por 120 min (dose total administrada: 960 mg) Heparina não fracionada ou HBPM Administrar protamina Protamina 1000UI/mL (=10mg/mL) - administrar 2,5 mL via EV a uma velocidade de 0,5mL/min. Se TTPa permanecer prolongado, administrar mais uma dose de 2,5 mL EV lento.163
Voltar ao sumárioAVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO:2. CONTROLE/TRATAMENTO HOMEOSTÁTICO INTERROMPER TODOS os medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários que o paciente faz uso Realizar anticoagulação reversa de acordo com o medicamento que o paciente faz uso: Alteplase Interromper imediatamente a administração do Alteplase Administrar Criopreciptado Criopreciptado 10 unidades - administrar via EV aberto Alvo: Fibrinogênio sérico de 150-200 mg/dL Administrar Ácido Tranexâmico Ácido Tranexâmico 250 mg/5mL - diluir 20 mL em SF0,9% 100 mL e administrar via EV em 20 minutos164
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:3. SE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: Manter cabeceira elevada 30º Manter Temperatura axiliar < 38ºC Evitar rotação do pescoço Evitar acesso em jugular interna. Preferir sítios abaixo do pescoço Manter sódio sérico > 135 mEq/L Evitar soluções hipotônicas e soluções glicosadas Glicocorticoides não estão indicados Terapia osmótica (escolha uma opção): Manitol 20% (200 mg/mL): administrar 1g/kg/dose via EV (CVC) em 30 minutos. Repetir a cada 6 horas, se necessário OU Solução salina hipertônica 20%: administrar 30 mL via EV (CVC) em 5 minutos de 6/6h OU NaCl 3%: administrar 3 mL/kg via EV em 20 minutos Se necessidade de terapia osmótica: Manter osmolaridade sérica abaixo de 320 mOsm/kg Sódio sérico pode ser tolerado até 160 mEq/L Corrigir demais distúrbios hidroeletrolíticos Avaliar necessidade de sedação profunda e IOTAVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICO165
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:4. ANTICONVULSIVANTES, SE CONVULSÃO OU ALTERAÇÃO EM EEG COMPATÍVEL Para pacientes que apresentam crise convulsiva no contexto de hemorragia cerebral pode-se administrar Diazepam ou Fenitoína. Diazepam 5 mg/mL - 2 mL via EV bolus lento a 1mL/min OU Fenitoína 250 mg/5mL - 20-25 mL + SF0,9% 250 mL EV em 30-60 min A dose da fenitoína é de 20 mg/kg (geralmente 4 a 5 ampolas no paciente adulto) Administrar em AVP exclusivo com filtro de linha, se disponível Após crise convulsiva, manter profilaxia: Fenitoína 250 mg/mL - 2 mL + SF0,9% 18 mL EV em 2 minutos de 8/8h OU Fenitoína 100 mg/cp - 1 cp VO de 8/8hAVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICO166
1Dieta oral zero2Omeprazol 40 mg/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL de Diluente Próprio e administrar via EV lento 1x/dia3SF0,9% 500 mL - administrar 500 mL via EV a 28 gts/min em 4 etapas4Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2 mL em SG 5% 248 mL e administrar via EV em BIC a 5-10 mL/h, se PAS > 150 (aferir PA a cada 15 min e ajustar vazão em 2 mL/h, se necessário – MÁX: 45 mL/h)5Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV em até 6/6h, se dor ou se TAX>37,5ºC6Bromoprida 10 mg/2mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV em até 8/8h, se náusea ou vômito7Fenitoína 250 mg/5mL - diluir 25 mL em SF0,9% 250 mL e administrar via EV a 300 mL/h, se crise convulsiva8Glicose 50% – Administrar 20 mL via EV, se glicemia capilar ≤ 60 mg/dL, repetir DX após 15 minutos9Insulina Regular 100 UI/mL – administrar via SC conforme Glicemia Capilar: 181-200: (2 UI) ----- 201-250: (4 U) -----251-300: (6UI) ---- 301- 350: (8UI) ------ 351-400: (10 UI) ----≥ 400: (AVISAR PLANTONISTA)10Glicemia capilar (Dx alvo: 140-180)11Suplementação de O2, se SatO2<95%12Registrar débito urinário de 6/6h13Cabeceira elevada 30º14Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIALAVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO CLÍNICO167
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:SE INDICAÇÃO PARA TROMBÓLISE: SEGUIR O PROTOCOLO DA INSTITUIÇÃO E OFERECER AS MEDIDAS TERAPÊUTICAS GERAIS ESQUEMA DE TRATAMENTO 1. CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL 2. ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO ATENÇÃO: Pode-se utilizar ALTEPLASE OU TENECTEPLASE na janela de tratamento trombolítico de 4,5 horas 3. AVALIAÇÃO DA NEUROLOGIA OUTRAS MEDIDAS: 4. MANTER PACIENTE EUVOLÊMICO: SOLUÇÃO ISOTÔNICA 30mL/kg/dia 5. ELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30ºC 6. CONTROLE GLICEMICO RIGOROSO (MANTER DX: 140-180 MG/DL) 7. CONTROLE DA FEBRE (MANTER TAX<37,5 ºC) 8. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL + VENTILAÇÃO MECÂNICA SE GLASGOW < 8AVC ISQUÊMICO COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE168
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:1. CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Se PA > 185x110 mmHg: reduzir para PA < 185x110 mmHg. A PA deve ser estabilizada e mantida em ou abaixo de 180x105 mmHg por pelo menos 24 horas após o tratamento trombolítico. Se possível, manter PAS > 160 mmHg, ou seja PAS entre 180-160 mmHg Monitoramento da PA De 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; De 30/30 minutos nas próximas 06 horas; De 1/1h até 24 horas Medicamento (escolha uma opção): Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 5-10 mL/h Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h) Esmolol 2500mg/10mL - diluir 10 mL em SF 0,9% 240 mL Concentração 10 mg/mL Dose de ataque: 0,5mg/kg em 1 minuto (Ex 70kg: 3,5 mL EV) Seguido de infusão contínua: 50 – 300mcg/kg/min (paciente 70kg: 20 a 80-120 mL/h) - iniciar com a menor dose e ajustar 10mL/h a cada 5 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada. Metoprolol 5mg/5mL – administrar 5 mL EV em 5 min (aferir PA a cada 10 min e, se necessário, administrar 5 mL – MÁX: 20 mg (20 mL) Hidralazina injetável 20 mg/mL – diluir 1 mL em 9 mL SF0,9% e administrar 2,5 mL via EV, se PA ≥ 185x110 mmHg (se necessário, repetir a cada 15 minutos por até 3 vezes)AVC ISQUÊMICO COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE169
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:1. ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO (ALTEPLASE – rtPA) Administrar rtPA EV (0,9mg/kg, no máximo 90mg), PRIMEIRO: 10% da dose total em bolus inicial; Seguido da infusão do restante em 60 minutos. A diluição do rtPA é de 1mg/mL (o diluente vem junto da apresentação). Deve-se utilizar AVP exclusivo puncionado em membro superior. Se a pressão arterial não for mantida em ou abaixo de 185x110 mmHg, NÃO administre Alteplase Se piora neurológica durante administração do trombolítico, interromper sua administração e realizar nova TC de Crânio Alteplase - tabela: Volume de administração X Peso do paciente:AVC ISQUÊMICO COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISEPESO (KG)VOLUME EV BOLUS (ML)VOLUME EV EM 1H (ML)403,632,4454,0536,45504,540,5554,9544,55605,448,6655,8552,65706,356,7756,7560,75807,264,8857,6568,85908,172,9958,5576,951OO OU MAIS981170
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:1. ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO (TENECTEPLASE - TNK 5 mg/mL) Administrar Tenecteplase (TNK) EV bolus DOSE: 0,25 mg/kg - máximo de 25 mg) Administrar via EV em bolus, por 5-10 segundos, de acordo com o peso de paciente (vide tabela abaixo) Deve-se utilizar AVP exclusivo puncionado em membro superior. Se a pressão arterial não for mantida em ou abaixo de 185x110 mmHg, NÃO administre Tenecteplase Se piora neurológica durante administração do trombolítico, interromper sua administração e realizar nova TC de Crânio Tenecteplase - TABELA: Volume de administração X Peso do paciente:AVC ISQUÊMICO COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISEPESO (KG)Dose de TNK (mg)VOLUME EV BOLUS<6015 mg3 mL60 a <7017,5 mg3,5 mL70 a <8020 mg4 mL80 a <9022,5 mg4,5 mL≥9025 mg5 mL171
1Dieta oral zero2SF0,9% 500 mL - administrar 500 mL via EV a 28 gts/min em 4 etapas3Omeprazol 40 mg/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL de Diluente Próprio e administrar via EV lento 1x/dia4Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2 mL em SG 5% 248 mL e administrar via EV em BIC a 5-10 mL/h, se PA > 185x110 (aferir PA a cada 5 min e ajustar vazão em 2 mL/h, se necessário – MÁX: 45 mL/h)5Dipirona 500 mg/mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV em até 6/6h, se dor ou se TAX>37,5ºC (SOS)6Bromoprida 10 mg/2mL - diluir 2 mL em 18 mL AD e administrar via EV em até 8/8h, se náusea ou vômito (SOS)7Glicose 50% – Administrar 20 mL via EV, se glicemia capilar ≤ 70 mg/dL, repetir DX após 15 minutos8Insulina Regular 100 UI/mL – administrar via SC conforme resultado da Glicemia Capilar: 181-200: (2 UI) ----- 201-250: (4 U) -----251-300: (6UI) ---- 301-350: (8UI) ------ 351-400: (10 UI) ----≥ 400: (AVISAR PLANTONISTA)9Glicemia capilar (DX alvo: 140-180)10Suplementação de O2, se SatO2<95%11Cabeceira elevada 30º12Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIAL NA PRIMEIRA HORAAVC ISQUÊMICO COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE172
1Alteplase 1mg/mL – administrar 6,3 mL via EV em bolus, seguido de 56,7 mL via EV em BIC em 1 horaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO DO TROMBOLÍTICO (ALTEPLASE - rtPA)AVC ISQUÊMICO COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISEExemplo em paciente de 70 kg:1731Tenecteplase 5mg/mL – administrar 4 mL via EV em bolus em 5-10 segundosPRESCRIÇÃO DO TROMBOLÍTICO (TENECTEPLASE - TNK)Exemplo em paciente de 70 kg:
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:SE INDICAÇÃO PARA TROMBÓLISE: SEGUIR O PROTOCOLO DA INSTITUIÇÃO E OFERECER AS MEDIDAS TERAPÊUTICAS GERAIS ESQUEMA DE TRATAMENTO 1. CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL 2. TERAPIA ANTITROMBÓTICA: AAS 3. TERAPIA COM ESTATINAS 4. PROFILAXIA PARA TVP/TEP 5. AVALIAÇÃO DA NEUROLOGIA OUTRAS MEDIDAS: 6. MANTER PACIENTE EUVOLÊMICO: SOLUÇÃO ISOTÔNICA 30mL/kg/dia 7. ELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30ºC 8. CONTROLE GLICEMICO RIGOROSO (MANTER DX: 140-180 MG/DL) 9. CONTROLE DA FEBRE (MANTER TAX<37,5 ºC) 10. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL + VENTILAÇÃO MECÂNICA SE GLASGOW < 8AVC ISQUÊMICO SEM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE174
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:1. CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Se PA > 220x120 mmHg: reduzir para PA < 220x120 mmHg Reduzir a PA em 15% durante as primeiras 24h do AVCI Evitar PAS < 140 mmHg Monitoramento da PA De 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; De 30/30 minutos nas próximas 06 horas; De 1/1h até 24 horas Medicamento (escolha uma opção): Nitroprussiato de sódio 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e infundir via EV em BIC a 5-10 mL/h Titular BIC de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos (Máx.: 45 mL/h) Esmolol 2500mg/10mL - diluir 10 mL em SF 0,9% 240 mL Concentração 10 mg/mL Dose de ataque: 0,5mg/kg em 1 minuto (Ex 70kg: 3,5 mL EV) Seguido de infusão contínua: 50 – 300mcg/kg/min (paciente 70kg: 20 a 80-120 mL/h) - iniciar com a menor dose e ajustar 10mL/h a cada 5 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada. Metoprolol 5mg/5mL – administrar 5 mL EV em 5 min (aferir PA a cada 10 min e, se necessário, administrar 5 mL – MÁX: 20 mg (20 mL) Hidralazina injetável 20 mg/mL – diluir 1 mL em 9 mL SF0,9% e administrar 2,5 mL via EV, se PA ≥ 220x120 mmHg (se necessário, repetir a cada 15 minutos por até 3 vezes)AVC ISQUÊMICO SEM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE175
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:2. TERAPIA ANTITROMBÓTICA AAS Iniciar o quanto antes nas primeiras 48h Primeira dose (nas primeiras 48h): 300 mg VO/SNE Doses subsequentes: 100 mg VO/SNE 1x/dia 3. TERAPIA COM ESTATINAS Escolha uma opção Atorvastatina 80 mg - 1 cp VO/SNE 1x/dia Sinvastatina 40 mg - 1 cp VO/SNE 1x/dia à noite Rosuvastatina 20 mg - 1 cp VO/SNE 1x/dia 4. PROFILAXIA PARA TVP/TEP Indicado para todos os pacientes com AVC I + mobilidade reduzida Escolha uma opção: Enoxaparina 40mg/0,4mL - administrar 0,4 mL via SC uma vez por dia Heparina não fracionada (HNF) 5.000UI/0,25mL - administrar 0,25 mL via SC de 8/8hAVC ISQUÊMICO SEM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE176
1Dieta oral zero até avaliação da capacidade de deglutição2SF0,9% 500 mL - administrar 500 mL via EV a 28 gts/min em 4 etapas3Omeprazol 40 mg/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL de Diluente Próprio e administrar via EV lento 1x/dia4Enoxaparina 40 mg/0,4mL – administrar 0,4 mL via SC a cada 24h5AAS 100 mg/cp – 3 cp, VO/SNE na admissão, seguido de 1 cp a cada 24h6Sinvastatina 40 mg/cp – administrar 1 cp, VO/SNE, a cada 24h7Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL e administrar EV em BIC a 5-10 mL/h, se PA > 220x120 (aferir PA a cada 5 min e ajustar vazão em 2 mL/h, se necessário – MÁX: 45 mL/h) – PA permissiva nas primeiras 48h8Glicose 50% – Administrar 20 mL via EV, se glicemia capilar ≤ 70 mg/dL, repetir DX após 15 minutos9Insulina Regular 100 UI/mL – administrar via SC conforme resultado da Glicemia Capilar: 181-200: (2 UI) ----- 201-250: (4 U) -----251-300: (6UI) ---- 301-350: (8UI) ------ 351-400: (10 UI) ----≥ 400: (AVISAR PLANTONISTA)10Glicemia capilar (DX alvo: 140-180)11Suplementação de O2, se SatO2<95%12Cabeceira elevada 30º13Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIALAVC ISQUÊMICO SEM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISEPrescrição para paciente com quadro de AVC Isquêmico (fase aguda), fora da janela para trombólise ou sem trombólise disponível no serviço:177
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:QUADRO AGUDO - Paciente em crise convulsiva Benzodiazepínico (escolha UMA opção de acordo com a via disponível): Via endovenosa (via preferencial): Diazepam 10 mg/2mL - 2 mL via EV lento em 2 minuto Repetir mais 2 vezes, a cada 5-10 mintuos, se necessário. (Máx: 30 mg) Via intramuscular: Midazolam 5 mg/mL - 2 mL via IM (não repetir) Via intranasal Midazolam 5 mg/mL - 2 mL via intranasal (não repetir) Utilizar dispositivo atomizador nasal (MAD), se disponível Via retal Diazepam 10mg/2mL - 4 mL via retal Repetir mais uma vez, após 10-15 minutos, se necessário. OUTRAS MEDIDAS PARA TODOS OS PACIENTES Avaliar vias aéreas Estabelecer acesso venoso periférico - preferencialmente 2 acessos. Se não obtiver em até 3 minutos, optar por outra via para administração do benzodiazepínico Decúbito lateral Aferir glicemia capilar Monitorizar sinais vitaisCRISE CONVULSIVA / ESTADO DE MAL EPILÉPTICO178
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO Hidantal (Fenitoína) Indicação: Evitar recorrência, mesmo que as convulsões tenham cessado após o tratamento com benzodiazepínicos. Quando crise convulsiva com duração superior a cinco minutos ou múltiplas crises convulsivas sem retorno interictal ao nível basal de consciência. Administração da dose de ataque - "hidantalização": Apresentação: Fenitoína 50 mg/mL (ampola 5 mL) Dose: 20 mg/kg (Macete: 0,4mL*peso em kg = dose em mL) Diluição: diluir a dose indicada em SF0,9% 250 mL Velocidade de infusão: 25 a 50 mg/min Se idoso ou cardiopata, optar pela velocidade de 25 mg/min ATENÇÃO: Não se deve administrar fenitoína na mesma via intravenosa do benzodiazepínico ou solução com glicose Um erro comum é administrar uma dose "padrão" de 1 grama, que é uma dosagem inadequada para a maioria dos pacientes com peso superior a 50 kgVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:CRISE CONVULSIVA / ESTADO DE MAL EPILÉPTICOFenitoína 50 mg/mL diluída em SF0,9% 250 mLPesoDose em mg (mL)Velocidade de infusão (25 mg/min)Velocidade de infusão (50 mg/min)50 kg1000 mg (20 mL)405 mL/h (40 min)810 mL/h (20 min)60 kg1200 mg (24 mL)342 mL/h (48 min)685 mL/h (24 min)70 kg1400 mg (28 mL)297 mL/h (56 min)595 mL/h (28 min)80 kg1600 mg (32 mL)264 mL/h (64 min)529 mL/h (32 min)179
1Diazepam 10 mg/2mL - administrar 2 mL via EV lento em 2 minutos2Glicose 50% – Administrar 50 mL via EV, se glicemia capilar ≤ 70 mg/dL, repetir DX após 15 minutos3Glicemia capilar4Suplementação de O2, se SatO2<95%5Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIAL - CRISE CONVULSIVACRISE CONVULSIVA / ESTADO DE MAL EPILÉPTICO1Fenitoína 250 mg/5mL - diluir 28 mL em SF0,9% 250 mL e administrar via EV a 595 mL/h2Suplementação de O2, se SatO2<95%3Monitorização contínuaPRESCRIÇÃO INICIAL - ESTADO DE MAL EPILÉPTICOPaciente 70 kg180
ONCOLOGIA
Pacientes de alto risco requerem internação para antibioticoterapia parenteral: Monoterapia com betalactâmico antipseudomonas: Cefepime 2g EV 8/8h - é o antibiótico de escolha: Cefepime 2 g/fr – Reconstituir 1fr em 10 mL de AD e diluir em SF0,9% 100 mL - administrar via EV em 30 min, de 8/8h Outras opções: Piperacilina-tazobactam 4,5g EV 8/8h: Piperacilina+Tazobactam 4,5g/fr - Reconstituir 1 frasco + 20ml de AD e diluir em SF0,9% 100ml - administrar via EV em 30min, de 8/8h Imipenem-cilastina 500/500mg EV 6/6h: Imipenem/Cilastatina 500/500 mg/fr – Reconstituir 1 fr em 10 mL de SF0,9% e diluir em SF0,9% 100 mL - administrar via EV em 60 min, de 6/6h Meropenem 1g EV 8/8h: Meropenem 1 g/fr – Reconstituir 1 frasco em 20 mL de AD e diluir em SF0,9% 100 mL - administrar via EV em 30 min, de 8/8h Associar com Vancomicina 1 g EV 12/12h, se: Instabilidade hemodinâmica Suspeita de infecção relacionada a cateter Infecção de pele e partes moles Pneumonia Vancomicina 500mg/fr – Reconstituir 2 frascos (1g) em 10 mL AD cada e diluir em SF0,9% 200 mL - administrar via EV em 2h, de 12/12hVoltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO:NEUTROPENIA FEBRIL182
1Cefepime 2 g/fr – Reconstituir 1fr em 10 mL de AD e diluir em SF0,9% 100 mL - administrar via EV em 30 min, de 8/8h (D0/D7)Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO INICIALNEUTROPENIA FEBRIL183
PNEUMOLOGIA
QUADRO CLÍNICO - LEVE: Fala em frases completas, consegue deitar, não está agitado. Uso de musculatura acessória leve ou ausente. Sibilância/chiado leve ou ausente. Frequência respiratória normal ou levemente aumentada. SatO2 ≥ 94% em ar ambiente. PFE > 70% do previsto/melhor pessoal TERAPIA INCIAL: BRONCODILATADOR INALATÓRIO (SABA): SABA - Salbutamol 100 mcg/jato: Inalar 4 puffs com espaçador. Se o paciente faz uso de Formoterol-Budesonida = inalar 2 puffs REAVALIAÇÃO A CADA 30-60 MINUTOS: MELHORA PARCIAL DO QUADRO: Repetir + 4 puffs de Salbutamol mais uma vez na primeira hora. Prescrever corticoide sistêmico: Prednisona 40-50 mg VO agora, seguido de 1x/dia por 5-7 dias. PIORA DO QUADRO: Seguir o fluxo da Asma Grave (Vide sessão para mais detalhes) Broncodilatador (Salbutamol + Ipratropio): Salbutamol 100 mcg/jato - Inalar 6 a 10 puffs com espaçador. Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. + Ipratrópio 0,25 mg/mL - Nebulizar 20 gotas com SF0,9% 3 mL Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. Fornecer oxigênio - alvo: SatO2 92-95% Corticoide sistêmico VO (preferencialmente), IV ou IM Prednisona 40-50 mg VO agora, seguido de 1x/dia por 5-7 dias.Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICO: QUADRO LEVEASMA EXACERBADA (GINA 2026)185
QUADRO CLÍNICO - MODERADO: Fala em frases curtas, prefere ficar sentado, não está agitado. Apresenta uso de musculatura acessória e sibilos. Frequência respiratória até 30 irpm. SatO2 ≥ 92% em ar ambiente. PFE entre 50% e 70% TERAPIA INICIAL: OXIGÊNIO SUPLEMENTAR, SE: SatO2 < 92% Meta: SatO2 92% a 95% BRONCODILATADOR INALATÓRIO (SALBUTAMOL + IPRATRÓPIO): SABA: Salbutamol 100 mcg/jato Inalar 4 a 6 puffs (ou 2,5 mg por nebulização). Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS: Ipratrópio 0,25 mg/mL Nebulizar 20 gotas com SF0,9% 3 mL. Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. A nebulização deve ser iniciada imediatamente após o salbutamol CORTICOIDE SISTÊMICO: ATENÇÃO: Primeira dose já no atendimento do Pronto Socorro Prednisona VO ou Prednisolona VO - via preferencial: 40 a 50 mg, via oral, IMEDIATAMENTE, seguido de dose única diária pela manhã, por 5 a 7 dias. OU Metilprednisolona EV Metilprednisolona 125 mg/fr - reconstituir 1 fr em 2 mL do diluente próprio e diluir 1 mL em SF0,9% 50 mL - administrar via EV em 20 minutosVoltar ao sumárioQUADRO MODERADOASMA EXACERBADA (GINA 2026)186
REAVALIAÇÃO A CADA 30-60 MINUTOS: Melhora parcial do quadro: Repetir + 4 puffs de Salbutamol. Monitorar toxicidade Considerar nova dose de Ipratrópio: Nebulizar 20 gotas com SF0,9% 3 mL PIORA DO QUADRO: Seguir o fluxo da Asma Grave (Vide sessão para mais detalhes) Broncodilatador (Salbutamol + Ipratropio): Salbutamol 100 mcg/jato - Inalar 6 a 10 puffs com espaçador. Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. + Ipratrópio 0,25 mg/mL - Nebulizar 20 gotas com SF0,9% 3 mL Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. Fornecer oxigênio - alvo: SatO2 92-95% Corticoide sistêmico VO (preferencialmente), IV ou IM Prednisona 40-50 mg VO agora, seguido de 1x/dia por 5-7 dias. Considerar Sulfato de Magnésio (vide Asma Grave)Voltar ao sumárioQUADRO MODERADOASMA EXACERBADA (GINA 2026)187
Voltar ao sumárioQUADRO GRAVEASMA EXACERBADA (GINA 2026)QUADRO CLÍNICO - GRAVE: Incapaz de falar, beber líquidos ou deitar. Tórax silencioso. Frequência respiratória > 30 irpm. SatO2 < 92% em ar ambiente. PFE < 50% ANAFILAXIA ASSOCIADA? Se o paciente apresentar sinais de anafilaxia concomitante à asma, administre Epinefrina (Adrenalina) intramuscular imediatamente. Logo em seguida inicie terapia para asma com broncodilatador. TRATAMENTO ANAFILAXIA: Adrenalina 1 mg/mL – administrar 0,5 mL via IM no vasto lateral da coxa (pode repetir a cada 5-15 min por até 3 vezes) TERAPIA INICIAL: OXIGÊNIO SUPLEMENTAR, SE: SatO2 < 92% Meta: SatO2 92% a 95% BRONCODILATADOR INALATÓRIO (SALBUTAMOL + IPRATRÓPIO): SABA: Salbutamol 100 mcg/jato Inalar 6 a 10 puffs com espaçador (ou 5 mg por nebulização). Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS: Ipratrópio 0,25 mg/mL Nebulizar 20 gotas com SF0,9% 3 mL. Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes. A nebulização deve ser realizada imediatamente após o salbutamol.188
CORTICOIDE SISTÊMICO: ATENÇÃO: Primeira dose já no atendimento do Pronto Socorro Prednisona VO ou Prednisolona VO - via preferencial: 40 a 50 mg, via oral, IMEDIATAMENTE, seguido de dose única diária pela manhã, por 5 a 7 dias. OU Metilprednisolona EV Metilprednisolona 125 mg/fr - reconstituir 1 fr em 2 mL do diluente próprio e diluir 1 mL em SF0,9% 50 mL - administrar via EV em 20 minutos OU Hidrocortisona EV: Hidrocortisona 100 mg/fr - diluir 1 frasco em SF0,9% 50 mL e administrar via EV em 15 minutos de 12/12h (opção para paciente internado) MAGNÉSIO 2G EV: Não é recomendado de rotina, considerar em casos refratários Indicações: Pacientes que apresentam uma exacerbação com risco de vida Exacerbação grave que não responde à terapia inicial Prescrição: MgSO4 10% - Diluir 20 mL em SF0,9% 100 mL e administrar EV em 20 minutos, dose única OU MgSO4 50% - Diluir 4 mL em SF0,9% 100 mL e administrar EV em 20 minutos, dose única MONITORIZAÇÃO CONTÍNUAVoltar ao sumárioQUADRO GRAVEASMA EXACERBADA (GINA 2026)189
Voltar ao sumárioQUADRO AMEAÇADOR À VIDAASMA EXACERBADA (GINA 2026)RISCO IMINENTE DE MORTE: Sonolência Confusão mental Cianose central ANAFILAXIA ASSOCIADA? Se o paciente apresentar sinais de anafilaxia concomitante à asma, administre Epinefrina (Adrenalina) intramuscular imediatamente. Logo em seguida inicie terapia para asma com broncodilatador. TRATAMENTO ANAFILAXIA: Adrenalina 1 mg/mL – administrar 0,5 mL via IM no vasto lateral da coxa (pode repetir a cada 5-15 min por até 3 vezes) CONDUTAS IMEDIATAS: Acionar equipe de UTI/Vermelha imediatamente. Oxigênio a 100% com máscara não reinalante (preparo para suporte avançado). Iniciar nebulização com Salbutamol (5 mg - 20 gotas) e Ipratrópio (0,25 mg - 20 gotas) + SF0,9% 3-5mL. ATENÇÃO: Pacientes com sonolência, confusão ou cianose central não conseguem realizar a técnica do pMDI com espaçador. O GINA separa essa população no fluxograma, recomendando suporte ventilatório imediato e o uso de oxigênio a 100% e broncodilatadores via nebulização devido à letargia e ao risco iminente de parada respiratória. PROBLEMA: A apresentação Salbutamol 5 mg/mL foi descontinuada e está praticamente indisponível no Brasil. Estabelecer acesso IV para administrar Corticoide sistêmico EV Sulfato de Magnésio EV precocemente. Considerar gasometria arterial Monitorização contínua Acesse ASMA GRAVE para verificar as doses e formas de adminstração dos medicamentos.190
O estado clínico (incluindo a habilidade de deitar) e a função pulmonar do paciente 1 hora após o início do tratamento são preditores muito mais confiáveis sobre a necessidade de internação do que o seu status no momento da chegada ao pronto-socorro Considere fortemente a internação hospitalar se o paciente não melhorar ou apresentar qualquer um dos seguintes critérios durante as reavaliações horárias: Saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente Necessidade contínua de SABA (beta2-agonista de curta duração) com frequência maior do que a cada 1-2 horas Dispneia persistindo 4 a 6 horas após o recebimento de corticosteroides sistêmicos Fatores que afetam a adesão ao tratamento ou a viabilidade de um acompanhamento rigoroso (follow-up), ou quaisquer sinais de alerta para o risco de morte por asma: Histórico de asma grave/quase fatal requerendo IOT/VM. Uso atual, ou interrupção recente, do uso de corticoide oral. Baixa adesão ao tratamento. Uso excessivo de SABA (>1 frasco por mês). Histórico de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais. Alergia alimentar ou histórico de anafilaxia em um paciente com asma.Voltar ao sumárioINDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALARASMA EXACERBADA (GINA 2026)191
ALTA HOSPITALAR SE: Boa resposta clínica após 1-2 horas da última dose do Salbutamol: Sintomas resolvidos Ausculta pulmonar limpa SatO2 ≥ 92% em ar ambiente ou PFE > 70% do previsto ou do melhor valor pessoal Corticoide Oral: Se iniciado no pronto socorro, completar ciclo de Prednisona 40 a 50 mg/dia, totalizando 5 a 7 dias. Não é necessário fazer desmame. Terapia de Manutenção e Alívio (MART): Não dê alta com prescrição exclusiva de Salbutamol isolado. PRESCREVA/INICIE TERAPIA "MART" Ex (escolha uma opção): Formoterol-Budesonida 6/200 mcg: Terapia de manutenção (contínuo): 2 jatos (ou 2 cápsulas), via inalatória, de 12/12h Terapia de resgate: 1 jato (1 cápsula), se houver sintoma/exacerbação. Pode ser repetida após alguns minutos, se necessário. Formoterol-Beclometasona 6/100 mcg: Terapia de manutenção (contínuo): 2 jatos, via inalatória, de 12/12h Terapia de resgate: 1 jato se houver sintoma/exacerbação. Pode ser repetida após alguns minutos, se necessário. Sinal de Alarme: O paciente deve procurar assistência médica urgente se precisar de mais de 12 inalações totais (somando as 4 de manutenção + 8 de resgate) no mesmo dia. Descontinuar o Ipratrópio: O uso de brometo de ipratrópio deve ser suspenso na alta. Não há evidência de benefício após as primeiras 1 a 2 horas de tratamento na exacerbação. Educação: Revisar técnica inalatória (o uso do espaçador é mandatório) e orientar retorno ambulatorial em 2 a 7 dias.Voltar ao sumárioPLANEJAMENTO DA ALTAASMA EXACERBADA (GINA 2026)192
1Dieta zero2Salbutamol 100 mcg/jato - inalar 4 a 6 puffs com espaçador agora. Repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes, se necessário.3Ipratrópio 0,25 mg/mL 20 gotas + SF0,9% 3 mL - administrar solução via inalatória (nebulização) agora. Repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes, se necessário.4Prednisona 20 mg - 2 comprimidos, via oral agora5Oxigênio suplementar, se SatO2 < 92% (alvo: SatO2 92-95%)Voltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - ASMA EXACERBADA MODERADA1Salbutamol 100 mcg/jato - inalar 4 puffs com espaçador agora - Se necessário, repetir mais 4 puffs APENAS UMA VEZ após 30-60 minutosPRESCRIÇÃO PRÁTICA - ASMA EXACERBADA LEVEASMA EXACERBADA (GINA 2026)Att: Salbutamol 2,5 mg/mL solução para nebulização foi descontinuado pela empresa GSK. Se esta apresentação estiver indisponível na sua unidade, substitua pela apresentação aerossol.193Att: Agitar o frasco de salbutamol antes de cada jatoAtt: Agitar o frasco de salbutamol antes de cada jato
1Dieta zero2Salbutamol 100 mcg/jato - inalar 6 a 10 puffs com espaçador agora. Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes.3Ipratrópio 0,25 mg/mL 20 gotas + SF0,9% 3 mL - administrar solução via inalatória (nebulização) agora. Repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes, se necessário.4Prednisona 20 mg - 2 comprimidos, via oral agora5MgSO4 10% - Diluir 20 mL em SF0,9% 100 mL e administrar EV em 20-30 minutos, se quadro refratário às medidas anteriores6Oxigênio suplementar, se SatO2 < 92% (alvo: SatO2 92-95%)7Monitorização contínuaVoltar ao sumárioPRESCRIÇÃO PRÁTICA - ASMA EXACERBADA GRAVEASMA EXACERBADA (GINA 2026)Att: Salbutamol 2,5 mg/mL solução para nebulização foi descontinuado pela empresa GSK. Se esta apresentação estiver indisponível na sua unidade, substitua pela apresentação aerossol.194Att: Agitar o frasco de salbutamol antes de cada jato *Se paciente não conseguir engolir, estiver vomitando ou sob ventilação não invasiva/intubação substituir por via EV: Metilprednisolona 125 mg/2mL - diluir 1 mL em SF0,9% 50 mL e administrar via EV em 20 minutos0Adrenalina 1 mg/mL – administrar 0,5 mL via IM no vasto lateral da coxa (repetir a cada 5-15 min por até 3 vezes), se ANAFILAXIA
Voltar ao sumárioASMA EXACERBADA (GINA 2026)*Att: GINA preconiza a utilização de Salbutamol 2,5 mg/mL solução para nebulização para os casos ameaçadores à vida. Porém medicamento foi descontinuado pela empresa GSK. Se esta apresentação estiver indisponível na sua unidade, pode tentar a substituição pela apresentação aerossol como exemplificado na prescrição acima.1951Dieta zero2*Salbutamol 100 mcg/jato - inalar 10 puffs com espaçador agora. Se necessário, repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes.3Ipratrópio 0,25 mg/mL 20 gotas + SF0,9% 3 mL - administrar solução via inalatória (nebulização) agora. Repetir a cada 20-30 minutos por até 3 vezes, se necessário.4Metilprednisolona 125 mg/2mL - diluir 1 mL em SF0,9% 50 mL e administrar via EV em 20 minutos5MgSO4 10% - Diluir 20 mL em SF0,9% 100 mL e administrar EV em 20-30 minutos6Oxigênio suplementar a 100% em máscra não reinalante7Monitorização contínua8Preparar material de intubaçãoPRESCRIÇÃO PRÁTICA - ASMA EXACERBADA AMEAÇADORA À VIDA0Adrenalina 1 mg/mL – administrar 0,5 mL via IM no vasto lateral da coxa (repetir a cada 5-15 min por até 3 vezes), se ANAFILAXIA
Voltar ao sumárioASMA EXACERBADA (GINA 2026)196PRESCRIÇÃO AMBULATORIAL (APÓS ALTA DO PS)1) Formoterol-Budesonida 6/200 mcg/dose ----------------------------- 1 un Inalar 2 jatos de 12/12h de forma contínua. Se exacerbação do quadro, inalar um jato. Pode repetir após alguns minutos, se necessário. 2) Prednisona 20 mg --------------------------------------------------- 10 cp Tomar 2 comprimidos, via oral, 1 vez por dia pela manhã, por 5 dias Orientações: # Manter medicações de controle e retornar ao ambulatório em 2 a 7 dias para reavaliação #Na ausência de melhora, procurar serviço de urgência e emergência #Procurar assistência médica urgente se precisar de mais de 12 inalações totais (somando as 4 de manutenção + 8 de resgate) no mesmo diaNo caso da impossibilidade do paciente obter Formoterol-Budesonida, considerar as orientações mais antigas e prescrever SABA: 1) Salbutamol aerossol 100 mcg/dose ----------------------------- 1 un Inalar 8 jatos a cada 20 minutos, se exacerbação do quadro. Utilizar medicamento de resgate por até 7 dias. Na ausência de melhorar, procurar serviço de urgência e emergência
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICODPOC EXACERBADAResumo das recomendações: 1.Manter SatO2 entre 88-92% (ou PaO2 60-70 mmHg) 2.Broncodilatador inalatório (Salbutamol + ipratrópio) 3.Corticoide via oral ou EV 4.Magnésio EV, se indicado 5.Antibiótico, se ≥ 2 sintomas cardinais 6.Antiviral, se DPOC desencadeada pelo vírus Influenza 7.Tromboprofilaxia OXIGÊNIO SUPLEMENTAR, SE: SatO2 < 88% (ou PaO2 < 60 mmHg) Meta: SatO2: 88-92% (ou PaO2 60-70 mmHg) BRONCODILATADOR INALATÓRIO (SALBUTAMOL + IPRATRÓPIO): SABA (escolha uma opção): Salbutamol 100 mcg/jato: Inalar 2-4 puffs a cada 1 a 2 horas (até 3 doses) seguido de 1 a 2 puffs a cada 2 a 4 horas, conforme necessário, até melhora clínica. Se disponível, utilizar espaçador Salbutamol 5 mg/mL (descontinuado): Nebulizar 10 gotas em SF0,9% 3 mL a cada 1 a 2 horas (até 3 doses) seguido de 1 a 2 puffs a cada 2 a 4 horas, conforme necessário, até melhora clínica. A nebulização pode ser realizada em associação: Salbutamol 10 gts + Ipratrópio 40 gts + SF0,9% 3 mL ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS: Ipratrópio 0,25 mg/mL Nebulizar 40 gotas com SF0,9% 3 mL a cada 1 hora (até 3 doses), depois a cada 2 a 4 horas, conforme necessário, até melhora clínica; Dose máxima: 6 doses (3 mg) nas primeiras 12 horas197
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICODPOC EXACERBADABRONCODILATADOR INALATÓRIO (SALBUTAMOL + IPRATRÓPIO): Orientações para nebulização: A nebulização pode ser realizada em associação, se disponível: Salbutamol 10 gts + Ipratrópio 40 gts + SF0,9% 3 mL Preferir nebulização, sempre que disponível, ao invés da "bombinha" Evitar nebulizar em fonte de O2. Dar preferência para ar comprimido. Fluxo: 6 a 8 L/min OBSERVAÇÕES QUANTO À TERAPIA COM BRONCODILATADORES: Algumas referências recomendam a terapia similar à exacerbação da asma: 3 inalações em 1h seguido de uma nebulização a cada 1 a 6h: Salbutamol 10 gts + Ipratrópio 40 gts + SF0,9% 3 mL - realizar 1 nebulização a cada 20 minutos na primeira hora, seguido de a cada 1 a 6 horas de acordo com a resposta clínica CORTICOIDE SISTÊMICO: Prednisona 20 mg VO ou Prednisolona 20 mg VO: 2 comprimidos (40 mg), via oral, dose única diária, por 5 dias OU Metilpredinisolona EV Metilprednisolona 125 mg/fr - reconstituir 1 fr em 2 mL do diluente próprio e diluir 1 mL em SF0,9% 50 mL - administrar via EV em 20 minutos de 12/12h Iniciar redução gradual da dose a cada 48-72h. Tempo de tratamento com cortidoide: 5 dias (máx: 14 dias)198
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICODPOC EXACERBADAMAGNÉSIO 2G EV: Não é recomendado de rotina, considerar em casos refratários Indicações: Pacientes que apresentam uma exacerbação com risco de vida Exacerbação grave que não responde à terapia inicial Prescrição: MgSO4 10% - Diluir 20 mL em SF0,9% 100 mL e administrar EV em 20-30 minutos, dose única OU MgSO4 50% - Diluir 4 mL em SF0,9% 100 mL e administrar EV em 20-30 minutos, dose única ANTIBIÓTICO: Indicação: ≥ 2 sintomas cardinais Aumento da dispneia Aumento do volume e/ou viscosidade do escarro/expectoração Escarro purulento Duração do tratamento: 5 a 7 dias Sem fator de risco para pseudomonas (escolha uma opção): Cefalosporina de terceira geração - Ex: Ceftriaxona 1g EV 12/12h Ceftriaxona 1g/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL AD e diluir em SF0,9% 100 mL - infundir via EV em 30 minutos de 12/12h Cefotaxima 1g EV 8/8h Cefotaxima 1g/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL AD e diluir em SF0,9% 100 mL - infundir via EV em 30 minutos de 8/8h Levofloxacino 500 mg EV 1x/dia Levofloxacino 500 mg/100mL - infundir 1 bolsa EV em 60 minutos 1x/dia199
Voltar ao sumárioMANEJO CLÍNICODPOC EXACERBADAANTIBIÓTICO: Duração do tratamento: 5 a 7 dias Com fator de risco para pseudomonas* (escolha uma opção): Cefepime 1g EV 8/8h Cefepime 1g/fr - reconstituir 1fr em 10 mL AD e diluir em 100mL de SF 0,9% - infundir via EV em 30 minutos de 8/8h Ceftazidima 1g EV 8/8h Ceftazidima 1g/fr - reconstituir 1 fr em 10 mL AD e diluir em 100mL de SF 0,9% - infundir via EV em 30 minutos de 8/8h Piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h Piperacilina-tazobactam 4,5g/fr - reconstituir 1fr em 20 mL AD e diluir em 100mL de SF 0,9% - infundir via EV em 30 minutos de 6/6h *Fatores de risco para infeção por pseudomonas Colonização crônica ou isolamento anterior com Pseudomonas aeruginosa DPOC muito grave (VEF < 30% do predito)1 Uso de antibiótico de amplo espectro nos últimos 3 meses Bronquiectasia em exames de imagem Uso crônico de corticoide sistêmico ANTIVIRAL: Iniciar, preferencialmente, dentro de 48/72h do início dos sintomas Oseltamivir: Oseltamivir 75 mg - 1 cp via oral de 12/12h por 5 dias ATENÇÃO: Para pacientes com influenza que também atendem aos critérios para tratamento antibacteriano (ou seja, ≥ 2 sintomas cardinais, necessidade de hospitalização e/ou suporte ventilatório), tratamos com terapia antiviral e antibacteriana.200