ОБРАЗЕЦОБРАЗЕЦ (495) 788-09-99 Вниманию физических лиц1! В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10. Страховая премия 13598 руб.30коп. СТРАХОВОЙ ПОЛИС № ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ Срок страхования с ч. мин. (наименование страховщика) ООО ИНШУРАНСАВТО АД № 12101/ТАЮЛ/2019 от 09.10.2019 г. 1 5 5 5 0 1 . 0 7 . 20 2 6 г. по 24 ч. 00 мин. 3 0 . 0 6 . 20 2 7 г. Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока страхования с 0 1 . 0 7 . 20 2 6 г. по 3 0 . 0 6 . 20 2 7 г., с . . 20 г. по . . 20 г. с . . 20 г. по . . 20 г. 1. Страхователь (полное наименование юридического лица или фамилия, имя отчество2 физического лица) Смолярчук Оксана Олеговна, Россия, Московская обл, г Можайск, Песчаная ул, д. 6 Собственник транспортного средства (полное наименование юридического лица или фамилия, имя отчество2 физического лица) Смолярчук Оксана Олеговна, Россия, Московская обл, г Можайск, Песчаная ул, д. 6 2. Транспортное средство используется с прицепом: да, Х нет. Марка, модель транспортного средства Идентификационный номер транспортного средства Государственный регистрационный номер транспортного средства SDLG V L G L 9 5 6 F P M 0 6 2 3 7 7 3L956F Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ) Вид документа Формуляр серия RUTK номер 398274 Цель использования транспортного средства (отметить нужное): Х личная, учебная езда, такси, перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов, прокат/краткосрочная аренда, регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, дорожные и специальные транспортные средства, экстренные и коммунальные службы, прочее, 3. Договор заключен в отношении: неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством X лиц, допущенных к управлению транспортным средством1 № п/п Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество2) Водительское удостоверение (серия, номер) Коэффициент КБМ3 1 ------------------------- ------- ---------- -------- 2 ------------------------- ------- ---------- -------- 3 ------------------------- ------- ---------- -------- 4 ------------------------- ------- ---------- -------- 5 ------------------------- ------- ---------- -------- 4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» в редакции, действующей на дату заключения (изменения (при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии) настоящего договора. 5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату. 6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации. 7. Расчет размера страховой премии4 Базовая ставка Коэффициент Итого ТБ КТ КБМ КВС КО КС КП КМ 3678.00 1.000 1.17 1.00 3.16 1.00 1.00 1.00 13598.30 8. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств: Стоимость договора: 13598,30 (Тринадцать тысяч пятьсот девяносто восемь рублей 30 копеек). ТС в режиме ТАКСИ использованию НЕ подлежит. Дата оформления: 01.07.2026 16:36 +0300UTC Дата заключения договора: 01.07.2026 г. Страховщик/представитель страховщика: Дата выдачи полиса: 01.07.2026 г. / Лукашов Виктор Алексеевич / (подпись) (фамилия, имя, отчество2) __________________________________________________________________________________ 1 Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг". В п. 3. при ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки. 2 Отчество указывается при наличии. 3 Подпункт "б" пункта 3 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ. 4 Абзац первый пункта 1 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ.
ОБРАЗЕЦОБРАЗЕЦ Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства 9. Страхователем (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество1 физического лица) при получении настоящего страхового полиса со страховщиком добровольно заключен договор (заключены договоры) добровольного страхования на срок страхования, предусмотренный настоящим страховым полисом, что им подтверждается2: Вид страхования Реквизиты правил страхования и нормативного акта Банка России, которым определены требования к условиям и порядку осуществления соответствующих видов добровольного страхования3 Объект страхования/ застрахованное лицо Страховой случай4 Страховая сумма Страховая премия Подпись страхователя о заключении договора добровольного страхования на предложенных условиях 1 2 3 4 5 6 7 --------- ------------------ --------- --------- --------- --------- ------------------ --------- ------------------ --------- --------- --------- --------- ------------------ --------- ------------------ --------- --------- --------- --------- ------------------ _______________________________________________________________ 1 Отчество указывается при наличии. 2 В незаполненных полях таблицы ставятся прочерки. 3 Абзац третий пункта 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации". 4 Описание или ссылка на соответствующее положение правил добровольного страхования, указанных в графе 2.